老年急腹症并感染性休克xx例诊治分析

1、老年急腹症并感染性休克xx例诊治分析    【关键词】  老年 急腹症 感染性休克 外科治疗随着世界人口老龄化到来，老年急腹症并发感染性休克的发病率不断增加，成为老年外科危重病治疗中最常见的死亡原因。休克时机体释放炎症因子的过度表达可引起组织损伤，易导致多器官功能障碍（mods），因此及时正确的治疗是降低病死率的关键。我院2003年5月至2009年1月收治的100例急腹症合并感染性休克老年患者的临床资料总结分析如下。1  资料与方法1.1  一般资料 100例老年急腹症患者中男71例，女29例；年龄6069岁34例，7079

2、岁47例，80岁以上19例，平均年龄（69±11）岁；均合并有感染性休克，患者的临床资料见表1。表1  老年急腹症并感染性休克患者临床资料例（略）1.2  伴随疾病及并发症 本组病例除急腹症本身外，伴有其他慢性疾病者69例（69.0%），依次为高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性肾炎、肝硬化门脉高压症、胃溃疡等。老年急腹症并发感染性休克最危险并发症是mods，本组并发器官功能不全63例（63.0%），其中单一脏器功能不全37例，两个脏器功能不全19例，3个或3个以上脏器功能不全5例，其中以心、肺、肾疾病发病率最高。1.3  治疗

3、情况 本组手术治疗79例，非手术治疗21例。手术组术前平均输液量为2 500 ml，以晶体液为主，与胶体液比例为31。手术组中有66例（83.5%）在2 h内快速输液后血压恢复到12 kpa以上，随即行手术治疗；有11例（13.9%）经快速输液后血压无明显回升，在积极抗休克的同时手术治疗1例，术中或术后血压恢复正常。1.4  统计学分析 计数资料采用2检验，p<0.05为差异有统计学意义。2  结果     本组100例治愈75例，治愈率为75%，死亡39例，死亡主要原因为mods，占64.7%（22/39）。所有病例中，手术治

4、疗79例，治愈64例（81.0%）；非手术治疗21例，治愈11例（53.4%），2组治疗效果差异有统计学意义（p<0.05）。3  讨论    本组老年感染性休克病例均为腹腔感染，以急性梗阻性化脓性胆管炎最为常见，其次为绞窄性肠梗阻。同时，因多伴有其他慢性疾病，并发感染性休克时相互影响，使病情更加复杂危重，容易出现多器官功能障碍，导致病死率增加。因此，早期诊断及治疗是提高治愈率、降低病死率的关键。在治疗过程中尤其应注意以下几个方面。3.1  快速补充血容量，积极抗休克治疗 快速开放23条静脉通道（其中1条为中心静脉），在swanganz导

5、管监测血流动力学的情况下，积极给予抗休克治疗，快速补充血容量，在2 h内输入平衡盐液1 5002 500 ml，并适当输入胶体液。补液原则是“先快后慢、先胶后晶、先盐后糖、见尿补钾”。同时应注意补充胶体如血浆或白蛋白、血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，以改善微循环，并予5%碳酸氢钠液250 ml纠正酸中毒及吸氧。3.2  早期应用大量抗生素控制感染 抗生素一定要用得早、用量足，在药敏报告出来之前，可根据临床情况选择同时对革兰阳性和阴性细菌均有效的广谱抗生素或联合用药，常用一种内酰胺类加一种氨基糖苷类抗生素，病情严重可三联用药，并输新鲜血浆以提高机体的抗感染能力。3.3  正

6、确掌握手术时机和手术方式 手术治疗79例，治愈64例（81.0%）；非手术治疗21例，治愈11例（52.4%），说明手术治疗的必要性。手术适应证为腹内脏器穿孔、梗阻、坏死等病变，经抗感染、抗休克治疗未能控制感染及休克的患者。手术方式宜简便、快速，以能有效清除病灶或引流为主，但要防止草率。如本组中急性梗阻性化脓性胆管炎，首先应做胆道引流，部分患者在条件允许时可同时解除梗阻原因；重症胰腺炎需清除坏死组织并充分引流；对绞窄性肠梗阻，均应切除坏死肠袢；消化道穿孔宜行穿孔修补术。有弥漫性腹膜炎的患者，术中应行腹腔灌洗，并安放妥当的引流，这将有利于清除“腹腔脓毒症”1。3.4  防治重要脏器功能

7、衰竭 研究证实，组织细胞在缺血-再灌注后，过氧化物、氧自由基等介质生成增加并多种介质回灌入循环内，会造成再灌注区及全身一定程度的损害，导致组织间和细胞内水肿加重2。另外，休克时合成过多的自由基（no）3和内毒素也会引起细胞毒性损害。本组病例在治疗中发生ards 27例，发生率为37%（27/100），多发生在病程的13 d；出现肾功能衰竭发生率为24%（24/100），故对肺、肾功能的保护应极为重视。休克早期应给予氧疗纠正组织氧合障碍，使氧合水平提高到超正常水平，以满足高代谢需要4，5；尤其要注意氧供量和组织氧饱和量的测定，若发现po2<8 kpa时，增加氧浓度仍无法纠正时，要考虑到ards的并发，必要时应及时行气管插管或气管切开，维持机械辅助通气。本组发生急性肾功能衰竭24例患者中，有原发肾病及治疗前有氮质血症者占51.0%，临床上要密切注意尿量和尿比重，监测血尿素氮和肌酐的变化。老年急腹症合并感染性休克时常发生多脏器功能不全，在临床治疗中要兼顾各脏器之间的关系和功能状态，正确维持各脏器治疗的平衡，警