第二章 辨阳明病脉证并治

1、第二章辨阳明病脉证并治一、阳明病提纲1. 病理提纲-“胃家实”2. 脉证提纲-“身热、汗自出、不恶寒反恶热”、“阳明脉大”二、阳明病的病因病机及辩证要点1.病因病机形成阳明病，其病因可由外邪直犯，或它经转属，再加上患者本身素体阳盛，阴津不足，内外相合，即成本病。其病机以化燥伤津，实邪积滞，胃肠实热，腑气闭塞为主。故阳明病病虽错纵复杂，但其证候始终是以肠胃为中心的一系列临床表现。由于感受邪气不同、患者体质差异，阳明病也有虚证、寒证的区别。2.阳明病的辩证要点（1）发热-阳明病初起可见恶寒，但病情短暂，很快转为发热，故阳明病以此为主证；（2）汗出-病至阳明见表邪入里，里热蒸腾，必汗出戢然，且汗出热

2、不退；（3）大使秘结或干结难下-热伤津液，胃肠干燥，肠道失涵，必大使秘结，或干结难下；（4）脉大-热邪内盛，气血奔迫，脉气鼓动，故阳明脉大。三、阳明病的证治1.阳明经表证及治疗（1）小柴胡汤-转枢透邪：阳明经表受邪，经气不利，而兼有太阳表证、少阳半表半里证，证见鼻干、无汗、嗜卧、一身及目悉黄、小便难、潮热而哕、耳前后肿、脉弦浮大、短气腹满，刺之病不解者；（2）桂枝汤-解肌发汗：阳明经表受邪，汗出、恶寒微者；（3）麻黄汤-解表发汗：阳明经表受邪，脉浮、无汗而喘者。2.阳明热证及治疗（1）阳明热证身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、心烦、口渴、脉浮滑洪大邪入阳明，阳明多气多血，亢奋有力，正邪相争，故出

3、现热邪内盛，上下内外奔迫白虎汤-清解阳明大热（2）阳明热盛，气津受伤白虎汤证兼口干舌燥、大渴引饮不解，或背微恶寒，或时时恶风白虎加人参汤（3）热扰胸膈心烦懊依不眠、饥不能食，或但头汗出、舌苔微黄栀子支汤-清宣胸膈。为，（4）水热互结于下脉浮发热、渴欲饮水、小便不利猪苓汤-育阴利水清热。若阳明病，汗出多而渴者，不可用猪苓汤。3.阳明病实证及治疗外邪入里化热，津液受伤，燥结成实，或邪热与肠中宿食结为燥屎而成此证。其共同证候是腹胀满、不大便、苔黄燥、脉沉实。在此脉证基础上-（1） 燥热偏盛蒸蒸发热，或心烦，或谵语者调胃承气汤-泻热去实、调和胃气（2）阳明腑实虽见潮热谵语，但以痞满为主，或无潮热而其证

4、重在“腹大满不通” 小承气汤-泻热去实，利气消满；亦或大使虽硬，燥结未甚，欲用大承气，先以小承气为试法者。（3）阳明腑实重证（里热亢盛，燥结又甚）潮热谵语、手足戢然汗出、腹满硬痛、大便不通、脉沉迟有力大承气汤-峻下实热，荡涤燥结。（4）阳明腑实，热邪内灼，耗伤真阴发则不识人、循衣摸床、惊惕不安、微喘直视，或目中不了了、睛不和，或发热汗多，或发汗不解、腹满痛急用大承气汤-峻下实热，急下存阴。4.脾约证及治疗脾约证由胃热肠燥津亏所致。主证是大便硬、小便数，但无潮热、谵语等实热证，也无腹满、腹痛、拒按等明显的阳明腹证。治疗当视其病证轻重，分别治疗-（1）肤阳脉浮而涩，不更衣十余日，而无所苦者，为脾约

5、重证，用麻仁丸治疗。（2）津液内竭而大便硬，自欲大便而排便困难者，宜用导下法，如密煎导、大猪胆汁等方可选择应用，忌用苦寒攻下。5.阳明病的治法禁忌： （1）白虎汤禁忌表不解者，不可与白虎汤；里虚寒者，不可与白虎汤。 （2）承气汤禁忌阳明病禁下当以热末成实、肠无燥屎为准则。邪热偏于表者，或病位在心下而不在腹部者，不可攻之；里实未成者，不可攻之；服小承气场后，腹中不转矢气者，不可攻之；阳明病不大便，小便少者，为津液内亏，不可攻之；气血大亏，脉见微涩者，不可攻之；病在少阳，其人呕多者，不可攻之；心下硬满，病在气分者不可攻之。四、阳明病的变证及治疗1.阳明发黄证（1）阳黄（阳明湿热瘀滞于内）身、目、尿

6、俱黄，小便短，黄色鲜明，兼见身热、口干、心烦懊依，胸脘痞闷，身体倦怠，舌苔黄腻，脉象濡数清热利湿退黄-茵陈蒿汤。湿邪偏轻，身热较甚，栀子柏皮汤。兼有表证，寒热无汗、身痒，麻黄连翘赤小豆汤。（2）阴黄（寒湿瘀滞于内）黄色晦暗，不发热，畏冷喜温，大便溏薄，口淡苔白，脉沉迟温中复阳，散寒化湿，“于寒湿中求治”-茵陈五苓散、茵陈术附汤2阳明血证（1）阳明血分热证可由气分传入，也可由气分热证影响血分为:病，临床特征为口干，但欲漱水不欲咽、必衄。治疗当清热凉血，可试用后世清营汤、犀角地黄汤。 （2）阳明蓄血证乃患者久有血瘀之故，临床特征为：喜忘，大便虽硬而便出反易、色黑、小便自利、少腹硬结，治可仿太阳蓄血证，宜抵当汤。 （3）阳明下血证由阳明血热未清、热势下迫大肠而成，证见协热下利、便血脓血、必有里急后重、腹痛、苔黄腻等，治当清热凉血、止利，可仿白头翁汤加减。（4）热入血室证因阳明热邪不解，边于血分而成此证，可见下血、谚语。治当刺期门，随其实而泻之，诚然汗出而愈。 五、阳明病的预后判断1.实者为热证实证，多见谚语，但只要治疗及时，病可逾。（1）阳热炽盛，阴液潜消，出现直视、谵语、喘满、下利不止者死；（2）汗出过多、谵语、脉短者，为亡阳阳竭，亦死。2.虚