第二十九章 门脉高压症

1、漯河医学高等专科学校教案首页授课时间第 周教学时数2章节名称第二十九章 门脉高压症教学目的及要求1.掌握门脉高压的发病机理、临床表现、诊断方法2. 急性出血的处理方法及手术方法的选择教学重点及难点教学重点：1.门脉高压症的发病机理和诊断2.急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗3.门脉高压症的外科治疗教学难点：门脉高压症的病理生理及手术方法的选择教具采用多媒体、图片、视频教学方法启发式、讨论式教学过程设计时间分配1复习门静脉系统的解剖及生理2讲解门脉高压的发病机理3讲门脉高压症的诊断方法、临床表现4门脉高压的急症出血处理方法5外科治疗门脉高压症手术方法的选择6关于肝脏移植治疗门脉高压症的国内外现状

2、15分钟10分钟20分钟15分钟20分钟10分钟教 学 内 容批注第二十九章 门静脉高压症 门静脉高压症是由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时致门静脉压力升高所引起的病症。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，呕血和黑便及腹水等症状和体征。 一、一、 解剖特点 二、门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。在肝门处门静脉分支，入肝后再逐渐分支，并与肝动脉小分支的血流汇合于肝窦，然后入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。所以门静脉系统是位于两毛细血管网之间。门静脉和腔静脉之间有四个交通支：胃底食道下段交通支、直肠下端肛管交通支、腹壁交通支、腹膜后交通支。当门静脉血流受阻时，

3、可通过这些交通支分流入腔静脉。其中，胃底食道下段交通支是门脉高压症时上消化道出血的主要血管。二、病因三、分为肝内型和肝外型两种。肝外型:肝前门脉高压主要是肝外门静脉主干血栓形成，最常见为脾静脉血栓形成。肝后门脉高压主要是由布-加氏综合征引起。肝肝肝内型：最常见，约占90%左右。可分为肝窦型、窦前型和窦后型三种。在我国，最常见是肝炎后肝硬化引起的肝窦变窄或闭塞，形成肝窦和窦后阻塞性门脉高压。三、病理生理正常门静脉压力为1324cmH2O，高于此压力为门脉高压。压力增高可引起：1. 脾肿大、脾功能亢进：脾脏充血肿大，脾窦的长期充血，脾内纤维组织增生和脾髓细胞增生则发生不同程度的脾功能亢进。2.腹水

4、:门静脉高压肝功受损代偿不全时，由于低蛋白症致血浆胶体渗透压降低；门静脉压升高，使血管床滤过压升高，淋巴液容量增加，大量漏出及醛固酮抗利尿素在体内升高，致水钠潴留，产生腹水。3交通支扩张：胃底食管交通支显著扩张，于食管胃底粘膜下形成曲张静脉丛。使粘膜变薄，容易发生破裂引起急性大出血。其它交通支亦可发生扩张如出现脐旁及腹壁上、下浅静脉怒张；直肠上、下静脉丛扩张可引起继发性痔。四、临床表现 主要是脾肿大，脾功能亢进，呕血和腹水。脾肿大:门静脉压力升高，脾脏发生充血性增大。脾肿大多合并有脾功能亢进症状，如贫血，血细胞及血小板减少等。上消化道出血:。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。此外，

5、由于大出血休克，以及大量血液在肠道中被分解，吸收后，大量毒素物质进入肝脏，进一步引起肝功能损害，致出现肝昏迷。一般首次大出血死亡率可达25%。腹水:肝内型门脉高压症的晚期，由于:低蛋白血症血浆胶体渗透压降低；门静脉压升高，门脉血液漏出增加；肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等，致使水钠潴留，产生腹水。肝外型门脉梗阻的病员由于肝功能多属正常，一般没有腹水，在有腹水的病员中，腹壁浅静脉往往曲张明显，有时伴有黄疸。 实验室检查：白细胞、血小板减少；肝功能检查可有天门冬氨酸转移酶和丙氨酸转移酶增高；血浆清蛋白减低，凝血酶原时间延长；AFP检查利于排除肝癌。幻灯图片图片幻灯幻灯图片图片幻灯教 学 内

6、容批注影像学检查：B超检查可显示：肝脏病变，有无腹水，门脉通畅程度和血流量；食道吞钡X线检查可显示静脉曲张；CT、MRI检查可显示门脉高压的病因、程度、影响范围。内镜检查：可直接观察静脉曲张程度，并可实施注射硬化剂、套扎等治疗。五、鉴别诊断 当食管静脉曲张破裂出血时，应与胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等引起的出血相鉴别。有时鉴别困难，可行X线钡餐检查，纤维胃镜检查或选择性腹腔动脉造影检查等作出诊断。 六、治疗外科主要是治疗或预防食管下段静脉曲张破裂出血、治疗脾功能亢进和腹水。1. 食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗（1）出血时的紧急处理：补足血容量，纠正休克。三腔二囊管应用

7、:是首选止血方法。原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。先向气囊充气，一般胃气囊充气量为150200ml，食管气囊为100150ml。压迫12小时应放气一次。放置三腔管的时间不宜持续超过35天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死。使用止血药物，如安络血，维生素K，若出血仍不止，可使用脑垂体后叶素20单位加入5%葡萄糖200毫升内缓慢静脉滴注，必要时4小时后重复注射。内镜治疗：纤维内镜检查，可同时注射硬化剂、行曲张静脉套扎等止血治疗。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：通过介入放射方法，将支架放入肝内门静脉至肝静脉的通道内，使压力高的门静脉血分流入

8、压力低的肝静脉，后入腔静脉。紧急手术。择期手术：肝功能判断肝功能Child分级标准（门脉高压用）计分项目1分2分3分血清胆红素（mol/L）20.520.534.234.2血清清蛋白(g/L)35263425腹水无轻，可控制重，不易控制肝昏迷无轻重凝血酶原时间（延长秒）23551964年Child将肝功分ABC三级，A级为57分，B级89分，C级1015分。手术方法：治疗一般分为二类：一类是通过各种分流术，降低门静脉压力。另一类是阻断门奇静脉反常血流的断流术。分流与断流术适用于Child A级、B级。门奇断流术一般包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术。分流术有： 门腔静脉分流术、肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术、肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术（一般取自右侧颈内静脉移植）、脾肾静脉端侧分流术、脾腔静脉分流术、远端脾肾静脉分流术(DSRS)等。2.脾肿大、脾功能亢进的处理：行单纯性的脾切除，效果较好。3顽固性腹水的治疗：应用带单项阀门的转流管行腹水（颈）静脉转