简析医疗付费机制的激励强度对比与现实选择

1、简析医疗付费机制的激励强度对比与现实选择            关键词：医疗付费机制  激励强度  线性支付函数模型 论文摘要：通过一个线性支付函数模型对各种医疗付费机制进行对比分析，结果表明，不同付费机制对医疗机构的激励 约束强度是不同的。DRGs-PPS对 医疗机构 的激励 约束作用最为明显，是各国医疗付费制度革新的现实选择。但医疗付费机制设计之前的根基性工作和有利于支付机制顺利实施的外部环境也是必不可少的，是全部医疗付费机制的首要构成部分。 为把持医

2、疗价格与费用的不合理上升，世界各国政府都采取 了各种措施对医疗付费机制进行 了革新形成了各种形式的医疗支付制度或付费机制。那么哪一种付费机制是最优或次优的呢?为此，笔者试图通过一个线性支付函数模型，分析并对比了各种具体付费机制对医疗服务供给者的激励约束作用，以探讨医疗付费机制的最佳选择。 1.医疗付费机制的一般形式及其激励强度分析 医疗付费一般是以一个线性支付函数(机制)t=+ 1lr(e)为根基的。而钻研表明，通过选择不同形式的付费机制，可以对医疗机构产生不同的激励和制约作用。Robinson(1993)根据医疗付费实施的光阴不同，将付费机制的构成要素分为预期性成分和回首性成分。预期性成分是

3、指医疗服务供给前就已断定的部分支付；回首性成分是在医疗服务供给后才干抉择的部分支付。 为便于分析，笔者假设最优激励付费机制具有线性形式I 3，以此来对比分析上述不同付费机制的激励和约束作用。 假设付费机制的一般形式为：其中，a为一个固定的预先支付金额；13代表代理人医疗机构分担医疗服务费用的比例，是一种激励强度，且 O1；c代表医疗机构所供给服务的成本。由于 O与 13两个参数的变更，(1)式可以表示不同 类型的具体支付机制： 1) 当 a>0，  =0的条件下，(1)式简化为 T=a+C，即医疗机构得到的支付金额等于其供给服务的所有成本 。无论医疗机构服务成本是多少，医疗保险

4、机构 (或政府财政)都要给予补偿。这是以服务成本为根基的付费制度 ，其中虽然有预期性成分，但回首性成分也很大。在此机制下，医疗机构不仅没有节俭成本的激励，反而有供给额外医疗服务的诱因，不利于信息不对称条件下委托人对医疗费用的把持。 2)  当 a>0， B=1的条件下，(1)式简化为T=a，即医疗服务供给者只得到事先约定的固定支付 ，这种机制类似于公共事业管制中的价格上限制，是一种完全意义上的预先支付机制，其 中的预期性成分最大。这种机制与医疗服务活动本身的投入成本无关。这种机制有利于医疗机构降低服务成本，具有最高的激励强度 。但由医疗机构承担所有服务成本并不公道，一旦固定支付

5、不能保证代理人 的激励相容约束，就有可能导致医疗机构降低医疗服务品德或对病患对象实施危重患者被推诿，轻疗患者被排挤的 “风险选择 ”。 3) 当 a>0，0<13<1的条件下，(1)式所表示的支付机制是一种混杂支付机制。该式说明，医疗机构得到的支付金额包括两部分：一是事先约定的固定金额 (保留效用 )，与服务量无关；二是根据实际供给服务的成本，得到一定比例的补偿。即医疗机构必须自己承担 比例的医疗服务成本，另外的 (113)部分则可得到保险支付。 令 R-113，则 (1)式可转化为：其中：R表示医疗机构在供给医疗服务时各项成本可以获得支付的比例 R(04R1)与B互成反比关

6、系。(2)式表明，支付比例 R越高，医疗机构因供给医疗服务所得到的补偿越多。因此，医疗付费机制的关键问题是断定 R的大小。2 现有医疗付费机制的具体形式 在实践中，各国医疗付费革新都采纳了一种激励约束机制，只是付费函数的具体形式有所不同而已。概括起来，各国医疗保险机构 (或政府机构)对医疗机构的具体支付机制有以下几种： 21 按服务项 目支付 (fee for service) 是指对医疗服务历程中所设计的每一服务项 目约定价格，按医疗机构供给服务的项 目和数量支付医疗服务费用的形式。这是许多国家进行医疗革新之前一直广泛应用的一种医疗费用结算方式。 22 按服务单元支付 (service un

7、it) 又称为按平均费用标准付费，是介于按项 目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式。平均支付标准是通过抽查一定比例的门诊处方和住院病历，并扣除不合理医疗费用支出后统计出来的。 23 总额预付制(global budget) 是由政府部门或保险机构考虑医疗服务机构的服务情况，按某种标准，如服务的人群数及的服务量(包括门诊人次、住院人次与费用等)，断定某一医疗机构一定时期(一般为 1年)的预算总额。 24 按人头支付(capitation) 是由保险机构和医疗机构组成一体化的保险组织，遵照约定服务对象的人数和规定的收费定额，预先偿付医疗服务费用，从而匆匆使医疗机构自觉采取费用把持措施。如开展疾病预防、健康、定期体检等活动，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。这种支付形式在实行全科医生制度的国家 (主要是英国)对比风行。 25 按病种支付(casebased re imbursement) 是在疾病分级根基上制定出的病种标准收费额度。其特性是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构该病例所花费的实际成本无关。医疗机构诊治患