痹证辨证论治

1、痹 证【辨证论治】一、辨证要点(一)首辨寒热类别。以关节有无关节红肿热痛为辨证要点，风湿热痹多见关节红肿灼热疼痛，恶冷恶热；而风寒湿痹以关节肿痛为主，无红肿灼热，喜热恶冷。(二)次辨病邪偏盛。痹痛游走不定行痹风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重痛痹寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿着痹湿邪盛；关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛热痹热邪盛；关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑瘀。(三)再辨证候虚实。一般而言，新病多实，久病多虚。实者，发病较急，痛势较剧，脉实有力；虚者，发病较缓，痛势绵绵，脉虚无力。病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。二、治疗原

2、则痹证的治疗应以祛邪通络为基本原则，并根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、胜湿、清热、祛痰、化瘀。痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”之意。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。三、证治分类（一）风寒湿痹1、行痹（1）症状：主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚游走不定兼症：关节屈伸不利，或有恶风、发热等表证。舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。（2）证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。（3）治法：祛风通络，散寒除湿。（4）主方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作

3、用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。（5）常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根祛风散寒、解肌通络止痛；当归养血活血通络；茯苓、生姜、大枣、甘草健脾渗湿、调和营卫。（6）加减：腰背酸痛为主者，多与肾气不足有关，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。2、痛痹（1）症状：主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓。兼症：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦紧。（2）证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经络，闭阻气血。（3）治法：散寒通络，祛风除湿。（4）主方：乌头汤加减。本方重在温经散

4、寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。（5）常用药：制川乌、麻黄温经散寒、通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹。（6）加减：若寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、桂枝、干姜温经散寒，通脉止痛。3、着痹（1）症状：主症：肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫。兼症：关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。（2）证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。（3）治法：除湿通络，祛风散寒。（4）主方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。（5）常用药：薏苡仁、苍术

5、、甘草益气健脾除湿；羌活、独活、防风祛风除湿；麻黄、桂枝、制川乌温经散寒、驱湿止痛；当归、川芎养血活血通脉。（6）加减：若关节肿胀甚者，加萆薢、木通以利水通络；若肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通络；若小便不利、浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；若痰湿盛者，加半夏、南星；湿热盛者，加黄柏与苍术，取二妙之功以除湿热。久痹风寒湿痹偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随症加减。（二）风湿热痹1、症状：主症：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒。兼症：关切活动不便，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、

6、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。2、证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。3、治法：清热通络，祛风除湿。4、主方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿宣痹通络，适用于风湿热痹关节疼痛明显者。5、常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘清热养阴；桂枝疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂清利湿热，通络宣痹。6、加减：若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发热、恶风、咽痛者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生地以

7、清热滋阴生津。如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿、触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。（三）痰瘀痹阻证1、症状：主症：关节肿大、僵硬、变形、刺痛。兼症：关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，屈伸不利，或有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。2、证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。3、治法：化痰行瘀，蠲痹通络。4、主方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛。5、常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍活

8、血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾化痰。6、加减：痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄；痰瘀不散，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮；瘀血痹阻，关节疼痛，甚至肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可选桃红饮。（四）肝肾两虚证1、症状：主症：痹证日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软。兼症：关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。2、证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。3、治法：培补肝肾，舒筋止痛。4、主方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝肾，祛风湿、舒

9、筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。5、常用药：熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾、壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜祛风湿、舒筋通络止痛。6、加减：肾气虚，腰膝酸软乏力较著，加鹿角霜、续断、狗脊；阳虚畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟版、熟地、女贞子或合用河车大造丸加减。各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。【预防调护】一、本病发生多与气候和生活环

10、境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷，内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒，居住和作业地方保持清洁和干燥。二、平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。三、痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。四、久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄入

11、富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。【结语】一、痹证是临床常见的病症，其发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。感受外邪及饮食、外伤为引发本病的基本因素，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肌体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。二、痹证日久，其基本病理变化为：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。三、临床辨证应根据热象之有无，首先辨清

12、风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。四、其治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。五、本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。【临证备要】一、止痛药物应用：肢体关节疼痛是痹症的一个突

13、出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根椐“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等，祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物袪除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药

14、物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、木防己等，此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等，此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，“不荣则痛”，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等，此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，对正虚有邪者，也当慎用。搜风止痛：适用于痹证久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣

15、、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等，这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止，其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。二、辨病位用药：辨病位用药是根椐痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、蟅虫以补肾、强腰、化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结