浅论超声引导下股神经阻滞和腰麻用于髌骨手术的比较

1、浅论超声引导下股神经阻滞和腰麻用于髌骨手术的比较                作者：王尔华，方吉，朱炜，顾小萍，马正良 【摘要】  目的：比较两种麻醉方法对髌骨手术的影响。方法：30例髌骨手术患者分成股神经阻滞组(U组)和腰麻组(L组)，分别在超声引导下行股神经阻滞(辅以静脉输注瑞芬太尼)和腰麻。观察局麻药起效时间、痛觉阻滞的效果、并发症及患者满意度。结果：U组患者局麻药起效时间、镇痛时间比L组长，并发症少，满意度高。结论：瑞芬太尼辅

2、助下超声引导股神经阻滞和腰麻都能完成髌骨手术，前者并发症少，患者满意度高，是用于髌骨手术较好的麻醉方法。 【关键词】  超声; 神经阻滞; 腰麻; 瑞芬太尼; 股神经Abstract Objective: To compare the effects of two anesthetic methods on patella operations. Methods: 30 patients undergoing patella operation were randomly and equally divided into U and L groups which were given

3、 femoral nerve block guided by ultrasound with an intravenous infusion of remifentanil 0.05-0.10 g·(kg·min)-1and lumbar anesthesia respectively. Then we recorded the onset time of local anesthetics, the time with no pain perception, anaesthetic complications and patients satisfaction degre

4、e. Results: Both of the groups fulfilled their operations smoothly. The onset time and painless time in U group were longer than those in L group(P0.01)， and the patients in U group had less complications and higher satisfaction degree. Conclusion: Compared with usual lumbar anesthesia， ultrasound g

5、uided femoral nerve block with the use of an intravenous infusion of remifentanil 0.05-0.10 g·(kg· min)-1 can also fulfill patella operation smoothly with less complications and higher satisfaction degree. It is a better anaesthesia for patella operation.Key words ultrasound; nerve block;

6、lumbar anesthesia; remifentanil; femoral nerve椎管内麻醉用于下肢手术镇痛效果确切，目前绝大多数髌骨手术仍在使用，然而其禁忌证及潜在的并发症已使一部分髌骨手术患者不能或不愿使用。髌骨及其附近表浅部位大部分由股神经支配，在超声引导下阻滞股神经是一种较易掌握的技术，但因神经变异等原因引起阻滞不全以及止血带不适等问题，使得仅仅阻滞股神经往往不能很好满足此类手术。本研究比较瑞芬太尼辅助下超声引导股神经阻滞和腰麻对髌骨手术的影响，探寻髌骨手术较好的麻醉方法。1 资料与方法1.1 一般资料将ASA级、年龄1582岁、体重4578 kg、于2009年10月至201

7、0年2月行髌骨手术的患者30例随机分成股神经阻滞组(U组)和腰麻组(L组), U组在超声引导股神经阻滞后静脉输注瑞芬太尼辅助，L组选择L23间隙作腰麻操作。1.2 方法U组患者仰卧位，暴露患侧腹股沟部位，放置便携式超声仪(LOGIQ e GE Healthcare，德国)高频线性探头(HFI 38/136 MHz)，首先找到搏动的股动脉，如遇2支动脉，将探头向近端移动直至2支汇合成1支处，在其外侧可发现呈三角形(股三角)的高回声区(贴近动脉处为其一边)，向远、近端移动探头看高回声区是否消失，确认股神经所在部位，在体表做好标志，消毒、铺巾，通过调整探头(涂上超声胶后用灭菌塑料套包裹)角度和扫描深

8、度来获得清晰的股神经横切面图像。采用平面外技术(out of plane, OOP )，使用22 G腰麻穿刺针首先向股三角外侧部位注射1%利多卡因、0.375%盐酸罗哌卡因各5 ml，然后调整角度位于股三角中部注射1%利多卡因、0.375%盐酸罗哌卡因各15 ml，所有患者面罩吸氧(氧流量3 L·min-1)，阻滞操作后予静脉输注瑞芬太尼0.05 g·(kg· min)-1，根据阻滞效果调整输注速度输注速度范围为0.050.10 g·(kg· min)-1。L组患者侧卧位，选取L23间隙，向蛛网膜下腔注入盐酸罗哌卡因12.5 mg (10%GS

9、 1 ml加0.75%罗哌卡因2 ml，取2.5 ml)。1.3 观察指标用针刺法与健侧腿比较，在30 min内每1 min观察1次痛觉阻滞的效果。记录局麻药起效时间(手术区皮肤痛觉消失)、痛觉阻滞时间(手术区痛觉消失至完全恢复时间)、并发症及患者满意情况。麻醉效果分为优瑞芬太尼输注速度0.05 g·(kg· min)-1、良瑞芬太尼输注速度0.050.10 g·(kg· min)-1和差瑞芬太尼输注速度0.10 g·(kg· min)-1。1.4 统计学处理计量资料以x±s表示，用SPSS 11.0专业统计软件处理，组间比

10、较用方差分析，率的比较用卡方检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1 一般情况两组患者性别、年龄、体重及手术时间差异无统计学意义。         2.2 麻醉阻滞效果两组患者均顺利完成手术，U组患者局麻药起效时间及痛觉阻滞时间均长于L组(P0.01)，见表 1。表1 两组患者局麻药起效时间和镇痛效果比较(n=15)2.3 并发症及患者满意度U组3例患者一度脉搏氧饱和度(SpO2)低于90%，嘱其深呼吸，SpO2迅速升至正常范围，5 例髌骨骨折术后取内固定(切开复位内固定时采用腰麻)患者对超声引导股神经

11、阻滞的满意度都高于前次腰麻;L组患者1 例头痛，3 例腰背部穿刺点疼痛，3 例需要导尿。两组均未出现神经损伤、局麻药中毒等并发症。3 讨 论20世纪90年代以来，国内外已有许多报道1-2 认为,通过超声图像可以清楚地辨别、定位神经及其周围的组织结构,并进行实时监测进针路径和局麻药扩散包绕神经的情况，超声引导技术可提高外周神经的阻滞效果。在超声引导下股神经阻滞是一相对较易掌握的技术，但因神经变异等原因引起阻滞不全以及止血带不适等问题，使得仅仅阻滞股神经往往不能很好满足此类手术的需要。瑞芬太尼是新型阿片受体激动药, 特点是起效快、维持时间短、可控性好，镇痛时应静脉持续输注，且输注速度宜小于0.10

12、 g·(kg· min)-1，如大于此速度，一方面说明止血带反应过重和(或)神经阻滞不全，另一方面会导致呼吸抑制等并发症发生率增加，安全性降低，这也是本研究将此种阻滞方法麻醉效果分为优、良及差的理由。本研究观察到U组患者能顺利完成手术，虽然有3例患者出现一过性呼吸抑制(SpO290%)，但患者极易被唤醒，嘱其深呼吸后SpO2迅速升至正常，说明以此速度输注瑞芬太尼能够安全有效地解决部分神经阻滞不全以及止血带不适等问题。L组患者1例头痛，3例腰背部穿刺点疼痛，3例需要导尿，腰麻操作时需要一定的体位，术后去枕平卧6 h，术后几小时内双下肢不能活动，不能小便，还要担心腰麻相关的少见

13、而严重的并发症，而在U组中不存在上述情况，这也正是该组5例患者(上内固定时采用腰麻)对股神经阻滞(辅以静脉输注瑞芬太尼)较为满意的主要原因。股神经相对较粗且分支较多，超声引导下股神经阻滞是将局麻药液注射到股三角内股神经周围，局麻药液要渗透到神经内部才能达到痛觉阻滞，这可能是股神经阻滞局麻药起效时间较腰麻迟的原因;另一方面，局麻药液注入股三角(有筋膜隔开)后不易渗透到周围组织，可能使得股神经阻滞痛觉阻滞时间较腰麻长一些。U组超声引导股神经阻滞时应注意以下问题：(1) 尽量寻找未分出股深动脉前的股动脉为参考标志，方法为屏幕上显示两支动脉时，将探头向近端移动，直到显示为一支动脉;(2) 要注意和该区

14、的淋巴结相区别，方法是向远、近端移动探头，如此高回声区消失，则是股神经可能性小，反之则为股神经可能性大;(3) 尽量先阻滞位于股三角外侧部分的股神经后支，此支支配股四头肌，解剖变异较大，有时在髂腰肌的浅层，离股动脉外侧较远，阻滞该支对髌骨手术至关重要，方法是探查有无变异的股神经后支，先阻滞股三角外侧部分。总之，通过本组资料观察，作者认为，以小于0.10 g·(kg·min)-1的速度静脉输注瑞芬太尼辅助下超声引导股神经阻滞能够安全有效用于髌骨手术，和腰麻相比并发症少，患者满意度高，尤其适用于有腰麻禁忌证的患者，值得在临床上推广使用。观察中发现部分患者(尤其是切开复位内固定患者)术后往往有较剧烈的疼痛，在超声引导下置管持续阻滞股神经行术后镇痛国内研究较少，有待进一步研究。【参考文献】  1 MARHOFER P, GREHER P, KAPRAL S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia J. Br J Anaesth,2005,94(1):717. 冯艳,张松,柏敬东,等.超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞的临床效果J.现代医学， 2008，36(6):351