浅论《小儿药证直诀》诊疗学术思想探析

1、浅论小儿药证直诀诊疗学术思想探析         【摘要】  钱乙在诊断儿科疾病过程中四诊合参，首重望诊，提出面上诊和目上诊。他继承前人脏腑辨证理论，结合小儿生理病理特点，首创儿科五脏辨证纲领，并创立五脏补泻诸方;在遣药制方中灵活运用，善化古方，创制新方。 【关键词】  钱乙; 儿科; 学术思想钱乙，字仲阳，北宋山东郓州(今东平)人，是齐鲁着名医家之一，其所传小儿药证直诀(以下简称直诀)是我国现存最早的儿科专着，全书共分3卷，上卷论脉证论治，中卷载医案23例，下卷载诸方药，其学术思想对中医儿科学

2、的发展作出了卓越贡献，现对本书的诊疗思想探析如下。1 诊断钱乙归纳出儿科病证六种常见脉象“脉乱，不治。气不和，弦急。伤食，沉缓。虚惊，促急。风浮，冷沉细”(直诀·小儿脉法)。但是由于患儿“多未能言、言不足信”“脉微难见”，因此在诊断方面钱氏把“必资外证”列为四诊之首，在望诊上重视面上诊和目内诊。在望面色中指出“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。赤者，热也，随证治之”(直诀·面上证)。其五色应五脏的色诊规律沿袭至今。如赤者主热，白者主寒、主虚，青者属肝热或惊风，黄色属湿热或脾虚泻利，黑色属肾虚或寒痛。在望目中提出“赤者，心热。淡红者，心虚热。青者，肝热。黄者，脾热

3、。无精光者，肾虚”(直诀·目内证)，“吐泻昏睡露晴者，胃虚热。吐泻昏睡不露晴者，胃实热”(直诀·杂病证)。另外钱氏还注意望吐泻物诊断疾病，如“吐乳，泻黄，伤热乳也。吐乳，泻青，伤冷乳也”(直诀·吐乳)，“吐泻乳不化，伤食也”，“吐沫及痰，或白、绿水，皆胃虚冷”，“吐稠涎及血，皆肺热，久则虚”，“泻黄、红、赤、黑皆热，赤亦毒”，“泻青白，谷不化，胃冷”(直诀·杂病证)，从而判断内脏之寒热虚实。2 辨证钱氏在继内经难经金匮要略千金方等脏腑辨证基础上，首创儿科五脏辨证纲领，阐明“五脏所主”，以使人知其常，立“五脏病”，而使人知其变。“心主惊。实则叫哭发热，饮水

4、而摇;虚则卧而悸动不安。肝主风。实则目直，大叫，呵欠，项急，顿闷;虚则咬牙，多欠气。脾主困。实则困睡，身热，饮水;虚则吐泻，生风。肺主喘。实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者;虚则哽气，长出气。肾主虚，无实也”(直诀·五脏所主)。用风、惊、困、喘、虚来归纳肝、心、脾、肺、肾主要证候特点，用虚实寒热来判断脏腑的病理变化。钱氏在以“五脏为纲”的辨证理论指导下，临证时亦从五脏分证着手，如小儿诸疳，“肝疳，白膜遮睛。心疳，面黄颊赤，身壮热。脾疳，体黄腹大，食泥土。肾疳，极瘦，身有疥疮。肺疳，气喘，口鼻生疮”(直诀·诸疳)。同时将五脏配五行之间的生克制化联系起来讨论，他指出“肝脏病见秋

5、，木旺，肝强胜肺也，宜补肺泻肝。肺病见春，金旺，肺胜肝，当泻肺。心病见冬，火旺，心强胜肾，当补肾治心。肾病见夏，水胜火，肾胜心也，当治肾”(直诀·五脏相胜轻重)。在后世的儿科学家中，受钱氏学术思想影响最大的当数明代儿科学家万全。万氏在钱乙五脏辨证论的基础上提出小儿五脏“肝常有余，脾常不足，肾常虚”、“心常有余，肺常不足”。         3 治疗钱氏认为小儿的生理特点是“肌骨嫩怯”“脏腑柔弱”“五脏六腑成而未全、全而未壮”。 其病理特点是“易虚易实，易寒易热”。在治疗上根据生理病理特点辨别寒热虚实，提倡

6、以“柔润”为原则，力戒妄攻误下和蛮补。治疗原则上，钱氏以五脏辨证为依据，提出治五脏病要“视病之新久虚实，虚则补母，实则泻子”，并创立了五脏补泻诸方。如治心热用导赤散，心实用泻心汤，心虚用安神丸，肺盛喘嗽用泻白散，肺虚喘促用阿胶散，肝实用泻青丸，肾虚失音、囟门不合用地黄丸等。钱乙善于化裁古方，创制新方。如着名的六味地黄丸，便是在崔氏八味丸方的基础上，减去肉桂、附子之温燥，存六味之柔润，变温阳之剂为养阴之方。方中三补三泻，滋补而不留邪，降泄而不伤正，补中有泻，寓泻于补。该方历代沿用，已为补益肝肾不足的首选方剂，并为后世倡导养阴起了一定的启发作用。其次钱氏十分注重方随证变的用方法度。如治小儿腹痛泄泻

7、，以古制香连丸为基础方，加白附子名白附子香连丸，加肉豆蔻名豆蔻香连丸，加诃子肉名小香连丸，加没石子、豆蔻仁、诃子肉名没石子丸，各方寒热通涩之性各有变化，把纯治热痢之方变成散中有收，攻补兼施，寒热并用之方。4 预后钱氏不但善于诊断，而且对疾病的预后能作出正确的判断。“大抵疮疹属阳，出则为顺。故春夏病为顺，秋冬病为逆”(直诀·疮疹候)，“顺者易治，逆者难治”(直诀·五脏相胜轻重)，“病重，面有五色不常;不泽者，死”(直诀·杂病证)等。卷中·记尝所治病二十三证中记录有“广亲宅七太尉，方七岁，潮热数日，欲愈。钱谓其父二大王曰：七使潮热方安，八使预防惊搐钱曰：八使过来日午间，即无苦也。次日午前，果作急搐”。“东都药铺杜氏，有子五岁，自十一月病嗽，至三月未止钱曰：此病必死，不可治也。何者?肝大旺而肺虚绝，肺病不得其时而肝胜之。今三泻肝而肝病不退，三补肺而肺证犹虚，此不久生，故言死也。此症病于秋者，十救三四;春夏者，十难救一。果大喘而死。”从钱氏之后，中医儿科已成为一门具有独立理论系统的学科，后世给予了小儿药证直诀极高的评价。四库全书目录提要云：“小儿经方，千古罕见，自乙始别为专门，而其书亦为幼科之鼻祖，后人得其绪论，往往有回生之功”。钱乙的学术理论对后世有深远影响，不仅推动了儿科学的发