沈洪教授治疗溃疡性结肠炎的经验

1、沈洪教授治疗溃疡性结肠炎的经验         【摘要】  沈洪教授对溃疡性结肠炎辨证治疗有着独到的经验。认为饮食不节、六淫之邪为其病因，脾肾亏虚为本，湿热为标，邪滞肠道，气血不调，传化失司，肠络受损，血败肉腐为其主要病机。临床师古不泥古，辨病与辨证相结合，辨病分活动、缓解二期治疗，活动期治以清肠化湿，调气和血，生肌敛疡，缓解期治以健脾助运，佐以清肠化湿，兼调肾肺。辨证常分湿热内蕴、脾肾阳虚、脾虚湿盛、肝郁脾虚4型论治  【关键词】  溃疡性结肠炎；中医病因和病机；

2、辨证论治；经验；沈洪   溃疡性结肠炎(ulcerative  colitis,UC)是一种病因尚不清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，以腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重为主要临床表现，病程漫长，病情轻重不一，容易复发和癌变。沈洪教授，主任医师，硕士、博士研究生导师，从事临床、科研二十余载，擅长脾胃病的辨治，学验俱丰，笔者随师侍诊，亲聆教诲，获益匪浅，现将沈师治疗溃疡性结肠炎的经验总结如下。   1  病因病机   中医无溃疡性结肠炎病名，根据其腹泻、里急后重、腹痛、黏液脓血便的临床表现，沈

3、师深究经典，认为中医的病名诊断宜取“肠遉”为妥，这样既突出了中医病证特点，也易于和泄泻、痢疾相区别。本病属于中医内伤杂病，病位在大肠，以脾肾亏虚为本，湿热为标，正如景岳全书·杂证谟·痢疾所说：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠，而在脾肾”。景岳全书·泄泻又说：“泄泻之本无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泄痢作矣。”脾胃为后天之本，同居于中焦，脾以运为健，胃以降为和，主水谷之运化，又为人体气机升降之枢纽，当

4、脾胃虚损，运化失健，水谷不归正化而湿浊内生，湿邪久蕴，郁而化热，下注大肠，成湿热壅滞之候。饮食不节为其主要病因，脾胃本虚，再加饮食不节，易犯本病，如素问·太阴阳明论云：“饮食不节，起居不时者，阴受之入五脏则月真满闭塞，下为飧泄，久为肠。”六淫之邪为致病重要因素，如济生方云：“大肠虚弱，而风冷暑湿之邪得以乘间而入，故为痢疾。”湿热蕴肠是主要病理因素，正如类证治裁·痢症云：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，进入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注。”总之，脾肾本虚、邪滞肠道、气血不调、传化失司、肠络受损、血败肉腐为本病主要病机，本虚标实、寒热错杂则是其发病特点。  

5、 2  辨病与辨证论治   沈师根据溃疡性结肠炎的发病特点，依据治本从病、治标从证的原则，活动期湿热内蕴肠腑、气滞血瘀、肉腐血败，以实证为主，治以清肠化湿，调气活血，生肌敛疡为法；缓解期脾肾两虚，肺气失调，大肠不固，湿热留恋，属于虚实夹杂证，以正虚邪恋，运化失健为主，治以健脾助运，佐以清肠化湿，同时参以补肾调肺，敛疡生肌。沈师在临床实践中注重辨病的同时，还结合辨证进行治疗。临床常辨证分型治疗，湿热内蕴为主者，治以清热利湿，以黄芩汤、白头翁汤、芍药汤等加减治疗；脾肾阳虚者，以真人养脏汤、附子理中汤加减治疗；脾虚湿盛为主者，治以健脾化湿，以参苓白术

6、散、香砂六君子汤等加减治疗；肝郁脾虚者，以痛泻要方合四君子汤加减治疗。   3  用药特点   3.1  清化湿热  贯穿始终  不论病情处于何阶段，湿热之邪往往始终存在，病变活动期以湿热为主者，治以清肠化湿；病变缓解期虚实错杂者，治以扶正祛邪，如健脾兼以清化，补肾兼以清化，滋阴兼以清化。决不可妄用补涩，以防湿邪胶着，病情反复。清肠化湿多选用苦寒燥湿之品，如黄芩、黄连、苦参、白头翁、秦皮、马齿苋等，苦能燥湿，寒能清热。临证时应注意本病多有脾胃虚弱的存在，不可过用寒凉，以防苦寒

7、败胃，宜中病即止，或者参用辛温之品，待湿去热减，转为健脾温肾清肠，以固疗效。           3.2  五脏相关  整体调治  本病病位在大肠，与脾、肾、肺、肝密切相关。病之后期，脾虚为主，应治以健脾助运，选用香砂六君子汤、参苓白术散加减。久病及肾，兼以补肾固涩，真人养脏汤主之。肝木失调者，兼以疏肝，参用痛泻要方。肺与大肠相表里，医门法律云：“肺移热于大肠，久为肠遉。”本病与肺的密切关系还体现在痰这一病理因素上，治以清肺化痰，方用四

8、味芍药散加半夏、陈皮、茯苓、黄芩、象贝母、薏苡仁等清肺化痰之品。   3.3  清热祛风  凉血宁络  溃疡性结肠炎的常见症状是脓血便，依出血部位远近和出血量的多少，可表现为便血色泽鲜红或紫暗，或脓血夹杂而下，其病机总属湿热伤络，络损血溢，正如内经所谓“阴络伤则血内溢，血内溢则后血”，治疗当清热凉血，宁络止血，常用槐角丸、地榆散加减，药用生地榆、槐花、槐角、牡丹皮、侧柏叶、紫草、生地黄等凉血止血，茜草、参三七等化瘀止血；如兼有阴伤者，合用石斛、生地黄滋阴凉血；如纯为血便者， 则可按肠风的治疗经验用药，下部

9、出血多取风药升之，乃因其热与风合之故，在前药的基础上，常加用炒当归、荆芥或荆芥穗、防风等养血祛风，和络止血；若久治无效者，可加乌梅、僵蚕、白芷等祛风散火，风平火熄，肠络自宁，血不止自止2。   3.4  调气和血  慎用收涩  本病虽表现为大便次数增多，久泻不止，但其病理特点是湿热之邪为患，虚实错杂，纯虚者少，治宜清化湿热，调气和血为主，应慎用涩肠止泻之法，以防闭门留寇5。刘河间在素问病机气宜保命集中云:“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”一直为治疗本病之准绳。调气常选行气导滞之品，如木香、槟榔、枳壳等，行血多取和

10、血之品，如当归、白芍等。因本病多有肠络损伤，故破血动血之品一般慎用，以防有出血之变。若有大便滑脱不尽等应用指征者，可选用诃子、石榴皮等作用平和之品，不宜用罂粟壳等峻收之品，以防湿邪不去，再化为热毒之邪，导致病情反复。   3.5  内外合治  敛疡生肌  溃疡性结肠炎的肠黏膜表现为局部糜烂、充血、溃疡，类似中医“疮疡”，可参照“内痈”治法，于内服方中加入桔梗、白蔹、白及、白芷等排脓解毒、生肌敛疡药。若合用灌肠疗法，使药物直达病所，以内外合治，清肠化湿，敛疡生肌，疗效更佳，灌肠药常见的有清热解毒药黄柏、地榆、苦参，收

11、涩敛肌药白及，活血化瘀药丹参、三七，收涩止泻药诃子、乌梅、赤石脂、石榴皮，成药选用锡类散。   4  病案举例   徐某，女，33岁，以“黏液脓血便间作8月余，加重3 d”为主诉来诊，患者在外院查肠镜示：溃疡性结肠炎，直乙状结肠炎。曾用地塞米松灌肠、柳氮磺吡啶口服等治疗，疗效不佳。来诊时患者大便夹有脓血，日行35次，腹部隐痛，以左下腹部为主，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。辨证为湿热蕴肠，络脉受损，治以清肠化湿，凉血和血。处方：黄芩10 g，白芍15 g，黄连3 g，木香6g，白及10 

12、;g，地榆15 g，茜草15 g，仙鹤草15 g，紫草15 g，马齿苋15 g,炒谷芽20 g,炒麦芽20 g，炙甘草3 g。每日1剂，水煎服。灌肠方：黄柏30 g，地榆30 g，白及20 g，石菖蒲20 g，三七粉6 g，锡类散1.5 g。暂不停用柳氮磺吡啶,用药2周后复诊，患者仍有脘腹隐痛，大便夹有鲜血，日行34次，舌红苔薄黄，脉右关细弱，左脉细弦，此乃肠道湿热未清，兼有脾虚之象，治以健脾清肠，于内服方中加入健脾之品以扶正祛邪，处方：黄芪15 

13、;g，炒白芍15 g，炒枳壳10 g，黄连2 g，木香6 g，牡丹皮10 g，茜草15 g，地榆15 g，仙鹤草20 g，白及10 g，炙甘草3 g。灌肠方不变。2周后再诊时患者大便成形，日行12次，无脓血，时有腹胀，舌红苔薄黄，脉细弦，上方去黄连继进，以善其后。         【参考文献】   1王吉耀,廖二元,胡品津.内科学M.北京:人民卫生出版社,2005:125125. 2沈 洪.溃疡性结肠炎治疗用药的几个特点J.江苏中医药,2006,27(1):16. 3何之光.加减痛泄要方治疗慢性复发型溃疡性结肠炎60例J.长春中医药大学学报,2007,23(2):56. 4卞