某机关 自查表【样表】

1、 某机关 自查表【样表】填表单位（单位盖章）： 填报日期： 年 月 日（一）基本情况单位名称负责人隶属机关类别序号内容职责分解落实依法应履行且与安全生产工作相关的主要职责行政许可相关类1已落实 未落实2已落实 未落实行政执法相关类3已落实 未落实4已落实 未落实5已落实 未落实6已落实 未落实行政管理类7已落实 未落实8已落实 未落实9已落实 未落实10已落实 未落实甲方或代甲方类11已落实 未落实小计职责总数（项）已落实（项）未落实（项）（二）工作标准工作标准工作标准状态备注职责1 建立 未建立完善有效 需修订完善职责。建立 未建立完善有效 需修订完善职责。建立 未建立完善有效 需修订完善小

2、计已建立（项）11应完善（项）0应补充（项）0（三）工作程序工作程序工作程序状态备注职责1 建立 未建立完善有效 需修订完善职责。建立 未建立完善有效 需修订完善职责。建立 未建立完善有效 需修订完善小计已建立（项）11应完善（项）0应补充（项）0（四）工作制度建设单项制度已建立的主要工作制度需补充、完善制度备注1XXXX122334455基本制度7勤政廉政制度是否建立是 否是否完善是 否8政务公开制度是否建立是 否是否完善是 否小计已建立（项）11应完善（项）0应补充（项）（五）工作考核考核办法建立健全 需完善 备注（自查发现的其他问题）：考核实施已实施 未实施 结果处理与奖惩挂钩 未与奖惩

3、挂钩（六）其他（内容由行业管理部门自定） 某机关 自查汇总表【样表】填表单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日（一）基本情况部门名称负责人下属机构科室（与安监工作相关的）个职责类别数量（项）部门未分解落实分解（项）下属机构科室未落实（项）依法应履行且与安全生产工作相关的主要职责行政许可相关类行政执法相关类甲方或代甲方类行政管理类小计职责总数（项）（二）工作标准部门未建立部门需完善下属机构处室未建立下属机构处室需完善数量（项）（三）工作程序部门未建立部门需完善下属机构处室未建立下属机构处室需完善数量（项）（四）工作制度建设部门未建立部门需完善下属机构处室未建立下属机构处室需完善单项制度（项）基本

4、制度（项）小计（五）工作考核无考核办法需完善考核办法未实施未严格实施部门下属机构处室建设单位自查表【样表】填表单位（盖章） 填报日期： 年 月 日（一）概况工地名称工程地点 区（市） 工程造价万元施工单位共 个（含土建等所有专业）监理单位共 个工程性质新 改 扩（二）工程发包和手续施工单位不具备资质共 个（含拆除工程）监理单位不具备资质共个安监手续有 无（含拆除工程）设计工期合同工期（三）安全管理1、与施工单位签订安全协议有 无发包给两个以上施工单位的分别签订 未分别签订指定专人负责施工现场安全生产的统一协调和管理 （有 无）2、提供原始资料有 无资料不真实、准确、完整 资料不真实、准确、完整

5、 3、提供地下管线等资料查明情况向施工单位提供资料提出保护措施，经产权单位和行政主管部门确认有 无有 无有 无4、提出不合安全规定的要求有 无5、压缩合同约定工期有 无6、安全经费列入概（预）算有 无7、合同中明确安全经费有 无7、明示、暗示施工单位购买、租赁使用不合安全要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材有 无8、协调组织制定防止塔式起重机相互碰撞的安全措施有 无9、建设工程安全设施“三同时”：安全设施是否与主体工程开展了“三同时”有 无安全预评价有 无安全设施是否进行了初步设计审查有 无已竣工项目是否进行了工程项目安全验收评价有 无（四）其它（内容由行业管理部门自定

6、）建设单位工程负责人签字联系电话建设单位自查汇总表【样表】填表单位（盖章） 填报日期： 年 月 日（一）概况工程总数共个新建（ ） 个，改建（ ）个，扩建（ ）个累计总投资万元建设单位共个施工单位共个监理单位共个（二）工程发包和手续施工单位不具备资质共个监理单位不具备资质共个未办理安监手续共 个（含拆除工程）备注：（三）安全管理项 目内 容1、未与施工单位签订安全协议共个发包给两个以上施工单位的未指定专人负责施工现场安全生产的统一协调和管理 （共 个）2、未提供原始资料共个资料不真实、准确、完整 （共 个）3、未提供地下管线等资料未查明情况向施工单位提供资料有保护措施，经产权单位和行政主管部门

7、确认共个共个共个4、提出不合安全规定的要求共个5、压缩合同约定工期共个6、安全经费列入概（预）算共个7、合同中明确安全经费共个7、明示、暗示施工单位购买、租赁使用不合安全要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材共个8、未协调组织制定防止塔式起重机相互碰撞的安全措施共个9、建设工程安全设施“三同时”未安全设施是否与主体工程开展了“三同时”共个未安全预评价共个未安全设施是否进行了初步设计审查共个已竣工项目未进行了工程项目安全验收评价共个（四）其它（内容由行业管理部门自定）施工单位自查表【样表】填表单位（盖章） 填报日期： 年 月 日（一）概况工地名称施工单位资质等级建筑面积平方

8、米结构形式安全生产许可证号路桥长度公里（含护岸、隧道等工程）安全经费提取占造价 %投标时安全经费删减 未删减（二）人员配备项目经理实际到位 实际未到位B类人员证书有 无安全员应配备数量人实际配备数量人具备C类人员证书人特种作业人员数 量人持有效证书人（三）安全管理制度建立和执行1安全生产责任制有 无 需完善落实情况完全落实 未完全落实 未落实2安全生产教育和培训制度有 无 需完善执行情况执行严格 执行不严格 未执行3安全生产检查制度有 无 需完善执行严格 执行不严格 未执行4事故隐患排查治理制度有 无 需完善执行严格 执行不严格 未执行5具有较大危险因素的生产经营场所、设备和设施的安全管理制度

9、有 无 需完善执行严格 执行不严格 未执行6危险作业管理制度有 无 需完善执行严格 执行不严格 未执行7劳动防护用品配备和管理制度有 无 需完善执行严格 执行不严格 未执行8职业安全卫生制度有 无 需完善执行严格 执行不严格 未执行9安全生产奖励和惩罚制度有 无 需完善执行严格 执行不严格 未执行10安全生产事故报告和处理制度有 无 需完善执行严格 执行不严格 未执行11设备、设施和岗位、工种安全生产操作规程有 无 需完善执行严格 执行不严格 未执行12行业规定的其他安全生产制度有 无 需完善执行严格 执行不严格 未执行13应急救援预案有 无 需完善定期演练 未定期演练 未演练（四）施工安全技

10、术管理项目方案或单项安全技术措施审批手续应专家论证未经论证的施工前交底使用前验收不符安全要求投入使用的脚 手 架有 无全 不全有 无有 无有 无有 无施工用电有 无全 不全有 无有 无有 无有 无吊 装有 无全 不全有 无有 无有 无有 无大型设备安装有 无全 不全有 无有 无有 无有 无基坑支护有 无全 不全有 无有 无有 无有 无模板支撑有 无全 不全有 无有 无有 无有 无其他危险性较大的分部分项工程1有 无全 不全有 无有 无有 无有 无2有 无全 不全有 无有 无有 无有 无（五）施工现场管理项目安全技术措施落实日常巡查消除隐患维修、保养脚 手 架落实 未完全落实 未落实有 无及时

11、不及时施工用电落实 未完全落实 未落实有 无及时 不及时吊 装落实 未完全落实 未落实有 无及时 不及时基坑支护落实 未完全落实 未落实有 无及时 不及时模板支撑落实 未完全落实 未落实有 无及时 不及时临边洞口落实 未完全落实 未落实有 无及时 不及时个人安全防护用品不能正确使用的人数（ ） 人 有 无及时 不及时大型机械设备落实 未完全落实 未落实有 无及时 不及时有 无中小机械设备落实 未完全落实 未落实有 无及时 不及时有 无安全员签 字技术负责人签 字项目经理签 字施工单位自查汇总表【样表】填表单位（盖章） 填报日期： 年 月 日（一）概况工地总数共个建筑面积万平方米路桥长度公里施工

12、单位共个护岸工程公里隧道长度公里提取安全经费的共个安全经费列入造价的个安全经费投标未删减的个（二）人员配备项目经理不到位或B类人员未持证安全员不到位或C类人员未持证特种作业人员未持有效证书施工单位（个）（三）安全管理制度建立和执行安全生产责任制未建立需完善未落实不严格落实施工单位（个）规 章 制 度未建立需完善未执行不严格执行施工单位（个）备注：（四）施工安全技术管理施工单位（个）无方案或单项安全技术措施无审批手续应专家论证未经论证的施工前未交底使用前未验收不符安全要求投入使用的脚 手 架施工用电吊 装大型设备安装基坑支护模板支撑其 他12备注：（五）施工现场安全管理施工单位（个）安全技术措施

13、不落实无日常巡查未及时消除隐患维修、保养脚 手 架施工用电吊 装基坑支护模板支撑临边洞口个人安全防护用品大型机械设备中小机械设备备注：（六）其他（由行业管理部门自行确定的排查内容）项目内容备注监理单位自查表【样表】填表单位（盖章） 填报日期： 年 月 日（一）概况工地名称监理单位资质监理内容总 监（二）人员配备总 监实际到位 实际未到位执业资格证书有 无监理工程师应配备数量人实际配备数量人具备执业资格证书人数人（三）施工安全技术监理项目方案或单项安全技术措施审批手续应专家论证未经论证的使用前验收不符安全要求投入使用的脚 手 架有 无全 不全有 无有 无有 无施工用电有 无全 不全有 无有 无有

14、 无吊 装有 无全 不全有 无有 无有 无大型设备安装有 无全 不全有 无有 无有 无基坑支护有 无全 不全有 无有 无有 无模板支撑有 无全 不全有 无有 无有 无其他危险性较大的分部分项工程1有 无全 不全有 无有 无有 无2有 无全 不全有 无有 无有 无3有 无全 不全有 无有 无有 无备注(不符合安全要求项文字说明)：（四）施工现场监理项目是否符合强制性标准对违反强制性标准项有无督促施工单位整改对不能整改的，有无依法采取其他监理措施日常巡检脚 手 架符合 不符合有 无有 无有 无施工用电符合 不符合有 无有 无有 无吊 装符合 不符合有 无有 无有 无基坑支护符合 不符合有 无有 无

15、有 无模板支撑符合 不符合有 无有 无有 无临边洞口符合 不符合有 无有 无有 无个人安全防护用品符合 不符合有 无有 无有 无大型机械设备符合 不符合有 无有 无有 无中小机械设备符合 不符合有 无有 无有 无备注(不符合安全项文字说明)：（五）其他监理各施工单位安监手续办理 未办理备注(未办理的文字说明):各施工单位项目经理到位 未到位备注(未到位的文字说明):各施工单位安全员到位 未到位备注(未到位的文字说明):各施工单位特种作业人员到位 未到位备注(未到位的文字说明):监理员签字总监签字联系电话监理单位自查汇总表【样表】填表单位（盖章） 填报日期： 年 月 日（一）概况工地总数共个监理

16、单位共家（二）人员配备总监不到位或不具备执业资格监理工程师不具备执业资格监理单位（个）（三）施工安全技术监理数量（个）无方案或单项安全技术措施无审批手续应专家论证未经论证的施工前未交底使用前未验收不符安全要求投入使用的脚 手 架施工用电吊 装大型设备安装基坑支护模板支撑其 他12备注：（四）施工现场安全监理数量（个）不符合强制性标准未督促整改不符合强制标准项对未整改的，未采取监理措施未日常巡检脚 手 架施工用电吊 装基坑支护模板支撑临边洞口个人安全防护用品大型机械设备中小机械设备备注：（五）其他监理监理单位自查反映出的问题施工单位（个）施工单位无安监手续项目经理不到位安全员不到位特种作业人员不

17、到位（六）其他（由行业管理部门自行确定的拍查内容）（七）备注勘察、设计单位自查表【样表】填表单位（盖章） 填报日期： 年 月 日（一）概况工地名称勘察内容资 质设计内容（二）合同勘察合同有 无设计合同有 无（三）安全管理勘察单位设计单位勘察文件提供情况已提供未提供设计文件提供情况已提供 未提供真实、准确是 否文件完整性完 整 不完整满足工程安全生产需要是 否设计合理合 理 不合理（注：指能否防止因设计不合理导致生产安全事故发生）勘察作业操作规程有 无涉及施工安全的重点部位和环节已注明，且提出防范生产安全事故的指导意见已注明，未提出防范生产安全事故的指导意见未注明 操作规程执行严格 不严格采用新结构、新材料、新工艺和特殊结构的工程已提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议制定保证管线、设施和周边建筑物、构筑物安全的措施有 无未提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议落实保证管线、设施和周边建筑物、构筑物安全的措施有 无备注：备注：（四）其它（内容由行业管理部门自定）勘察、设计工程负责人签字联系电话勘察、设计单位自查汇总表【样表】填表单位（盖章） 填报日期： 年 月 日（一）概况工地数量共个不具备勘察资质共个不具备设计资质共个（二）合同无勘察合同共个无设计合同共个（三）安全管理勘察单位设计单位勘察文件未提供勘