ESC急性肺栓塞诊治指南解读

1、ESC急性肺栓塞诊治指南解读2l基本概念l易患因素l诊断策略l溶栓指征l如何抗凝l抗凝多长时间l腔静脉滤器植入指征European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 3l新版指南更实用，临床可操作性强。l取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。l诊断策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 227623154l肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞

2、、羊水栓塞、空气栓塞等。l肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。l肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。5l深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。l静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DV

3、T是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.6l肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。l肺栓塞后发生肺梗死者不到10。l肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。l肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 l既往有心肺疾病者易发生肺梗死。7易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹

4、腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 8PTE的血栓主要的血栓主要来源于腘静脉上来源于腘静脉上端到喀静脉段的端到喀静脉段的下肢近端深静脉下肢近端深静脉(约占约占50%-90%)右心右心性腺静脉性腺静脉子宫静脉子宫静脉盆腔静脉盆腔静脉骶髂静脉骶髂静脉大隐静脉大隐静脉小隐静脉小隐静脉髂外静脉髂外静脉股静脉股静脉股深静脉股深静脉腘静腘静脉脉胫后静脉胫后静脉比目鱼肌静脉丛比目鱼肌静脉丛常见

5、肺栓塞常见肺栓塞栓子来源栓子来源少见肺栓塞少见肺栓塞栓子来源栓子来源栓子来源栓子来源9(1) 肺动脉高压 ( PAP ) ： 肺血管阻塞 缩血管物质释放 缺氧 肺毛细血管床肺毛细血管床 血流阻力血流阻力肺循环阻力肺循环阻力PAPPAP急剧急剧10右心衰竭， 右心排血量PAP 急性三尖瓣返流，肺循环血量 血流动力学改变血流动力学改变左心回心左心回心血量锐减血量锐减F血流动力学改变程度取决于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病状态。血流动力学改变程度取决于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病状态。肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，体循环血量明显体循环血量明显致致脑、心等重

6、要脏器缺脑、心等重要脏器缺血缺氧昏厥或心跳骤停血缺氧昏厥或心跳骤停右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈休克休克(3) 低血压：低血压：心排血量心排血量(2) 右心衰竭：右心衰竭：PAP，右心负荷，右心负荷，心排血量，心排血量右心室扩张，右心衰竭。右心室扩张，右心衰竭。11严重程度取决于1.栓塞相关因素， 栓子的大小和数量、 栓塞的部位和程度 多发性栓子的递次栓塞间隔 血栓的溶解速度2.神经体液反应状态3.栓塞前基础心肺功能条件肺动脉及其分支肺动脉及其分支被血栓栓子堵塞后被血栓栓子堵塞后机械阻塞因素机械阻塞因素神经体液因素神经体液因素肺动脉压力升高肺动脉压力升高右

7、心功能不全右心功能不全体循环低血压体循环低血压呼吸病理生理变化呼吸病理生理变化u 通气血流比例失调通气血流比例失调u 肺萎陷、肺不张肺萎陷、肺不张u 肺梗死肺梗死12l1、动脉血气分析 非特异性F 以型呼吸衰竭为主： 低氧血症发生率：76(尤血管床堵塞1520时) 低碳酸血症发生率：93F P(A-a)O2较 PaO2 更有诊断意义， (仅约1015的PE患者P(A-a)O2正常， 这些患者常为年青、无心肺疾病者)。 辅辅助助检检查查血血气气分分析析对疑诊对疑诊PTE进行以下检查：进行以下检查：13l2、心电图：典型的巨大栓塞心电图的改变为l典型改变 发生率 首都宣武医院lSQT 1618 3

8、9、l完全/不完全右束支传导阻滞 11。 32、l肺性P波 13。其它的心电图异常有：其它的心电图异常有： 电轴改变：右偏电轴改变：右偏 或或 顺钟转顺钟转 STSTT T改变改变(64(64) )：如：如T T波倒置。波倒置。 特别是胸前导联特别是胸前导联(T(TV1-V4V1-V4) )倒置或双向倒置或双向 心律失常心律失常(4(41111) )：最常见：窦性心动过速、：最常见：窦性心动过速、 其次：室早、房早搏、房颤。其次：室早、房早搏、房颤。14l值得注意:F 大多数患者ECG有异常改变，正常仅占PE患者的 1/5， 急性巨大PE患者6 ECG 正常， 次巨大PE时23正常。F 可作为

9、PE与心梗的鉴别诊断。因心梗心电图有特征性 的改变。 15l3、X线胸片：缺乏特异性，97.7%有X线胸片异常改变。l(一)肺动脉阻塞征：l(1) 局限性或弥漫性肺血流减少(Westermark征)(发生率15)l 常见于肺动脉多发性的小栓塞，l 表现为：阻塞区肺纹理减少，肺的透亮度增加。l(2)“鼠尾征”(Knuckle征)(发生率23)，l 表现为肺动脉某一分支扩张，外周血管(肺纹理)突然变纤细，或突然终止，如残根状。辅助检查辅助检查-X线胸片线胸片( (二二) )肺动脉高压改变及右心扩大征：肺动脉高压改变及右心扩大征： 右肺下动脉扩张右肺下动脉扩张15mm，伴截断征，伴截断征 少数患者有

10、肺门舞蹈征少数患者有肺门舞蹈征 右心室扩张右心室扩张16l(三)肺组织继发改变：l(1)肺浸润阴影(发生率64)：l 密度高低不均的圆形、片状阴影，l 多位于双肺下叶，右侧多见，l 好发于下肺后基底支，l 阴影可在数天内消失。l(2)肺容量减少(发生率41): l 表现为膈肌抬高，胸膜反应。辅助检查辅助检查X线胸片线胸片林* 1917l 肺栓塞多在发病后12h36h 或数天内出现X 线胸片改变，l 80 %患者胸片有异常，但缺乏特异性。 l胸片主要表现：心脏扩大 (38%)，肺实质浸润 (34%)， 肺不张 (26%)， 胸腔积液 (24%) 肺淤血(24%)，l其他相对少见的表现包括： 膈肌

11、上抬 (14%)，肺动脉扩张 (14%)， 局部的肺血减少(8%) 。 Zubairi AB, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiographs in acute pulmonary embolism.J Ayub Med Coll Abbottabad. 2007 Jan-Mar;19(1):29-31.18l肺梗死X线征象 一般在PTE后的12小时至一周，表现 Hampton 驼峰征：l 肺实变楔形致密阴影，底部与胸膜相连，顶端指向肺门，l 阴影常下肺肋膈角区多见，常多发，可同时或先后发生。 可形成空洞

12、(极少数,约2)， 若并发细菌感染可导致脓肿的形成。 常并发胸腔积液，特别是血性胸腔积液。辅助检查辅助检查X线胸片线胸片19l血清纤维蛋白降解产物 D二聚体( Ddimer )测定l 阳性率70，诊断PE：敏感性较高92100l 特异性不高40 100 l 假阳性：(1) 外科手术、创伤、肾脏疾病、SLE、肿瘤l (2) 心梗、感染、脑梗l 其它激活凝血纤溶系统的一些疾病。l 有资料显示500g/L：可基本除外活动性血栓栓塞性疾病辅助检查血浆辅助检查血浆D-二聚体二聚体20l旧指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞。l新指南分别对ELISA法、乳

13、胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。2008 欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会 急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞诊治指南21l大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。l非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。l次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。22l2008年

14、新版指南取消临床分型，代之以危险分层l原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。23 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。242008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险 危险分

15、层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压）高危(15%) + a a 溶栓或栓子切除术 中危 - + + (3-15) - + - 住院治疗 - - + 低危 (180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡31l急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。l急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。32l怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。l高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。l中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。l常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林

16、、利伐沙班（近期上市）。l阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。33l普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。l对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。l磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。 34l常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001000U/h或18U/kg/h维持。l用普通肝素治疗需

17、要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）, APTT至少要大于对照值的倍（通常是倍倍）。35 根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”Raschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量80IU/kg,80IU/kg, 随后随后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)维持维持 80IU/kg80IU/kg 静脉推入静脉推入, ,然后然后 增加增加4IU/(kg.h)4IU/(kg.h) 36361.5 40IU/kg1.5 40IU/kg 静脉推入静脉推入, , 然后然后 增加增加2IU/(k

18、g.h)2IU/(kg.h) 46462.3 2.3 维持原剂量维持原剂量 71713.0 3.0 将维持量减少将维持量减少2IU/(kg.h)2IU/(kg.h) 90 3.0 90 3.0 停药停药1h,1h,随后减量随后减量 3IU/(kg.h)3IU/(kg.h)继续给药继续给药36药物 剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次（磺达肝素） 7.5 mg (体重50100 kg) 10 mg (体

19、重100 kg)37维生素K拮抗剂：-开始时间：肝素/低分子肝素开始应用后13天l口服方法：首剂 l 维持量5mg /d，l 保持APTT在对照组的倍。总疗程36个月，l值得注意：l(1)先联用后单用：需数天发挥作用，需与肝素/低分子肝素至少重叠l 应用45天，当连续2d测定国际标准化比率l INR2.5 (2.0 3.0)时或PT延长至倍时，停l 用肝素/低分子肝素，单用华法林。治治 疗疗华法林华法林 续后口服一段时间，需监测续后口服一段时间，需监测38l肝素需与华法林重叠使用，肝素/低分子肝素至少重叠应用45天，直到INR达标（）2天后再停用肝素。l最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠

20、使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在之间。维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂39 维生素K拮抗剂：-开始时间：肝素/低分子肝素开始应用后13天l口服方法：首剂 l 维持量5mg /d，l 保持APTT在对照组的倍。总疗程36个月，l值得注意：l(1)先联用后单用：需数天发挥作用，需与肝素/低分子肝素至少重叠应用45天，当连续2d测定国际标准化比率INR2.5 (2.0 3.0)时或PT延长至倍时，停用肝素/低分子肝素，单用华法林。华法林华法林 续后口服一段时间，需监测续后口服一段时间，需监测40维生素K拮抗剂：华法令应用值得注意问题：l(2) 根据INR或PT调节华法林剂量：l 达治疗水平前：测定INR：1次/日l