GSP认证申请表样表

1、附件1:受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书（药品零售企业）申请单位名称：（公章）填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月曰填报说明1、认证申请书中各项内容填写应准确、完整，不得涂改。2、报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、报送的每份资料及表格必须加盖企业公章并在规定位置填写日期。4、认证申请书以及其它申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。5、认证申请书不得复印。企业基本信息表企业名称注册地址邮政编码经营方式企业类型许 可证编号经营范围开办时间职工人数仓库地址

2、上年销售额（万元）法定代表人职务口执业药师（或驻店药师）技术职称企业负责人职务口质量负责人职务口质管部门负责人或质量管理 人员职务口联系人联 系电话*机手企业基本情况12个月内有无经销假劣药品的问题品药 品监督管理部门初审意说审查经办人:意审批：年三月 日（公章）见（地）食品药品监督管理部门受理意见负责人:审批：年 月曰（公章）场检查情况现检杳时间检查组成员检查结论自：年月日至：年月曰组长：组员：证组 织机 构审 核情 况认认证机构负责人：年月日（公章）情示况公日 日 月 月 年 年 自地级品品督理门 批见 > 食药监管部 审意市查.、几 意 见审核意见日月年人责负 审批意见日月年审 审

3、GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告二、药品经营企业法疋代表人（负责人）履历表四、企业负责人和质量管理人员情况表五、药品验收、养护人员情况表六、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表七、企业所属药品经营单位情况表八、企业药品经营质量管理制度目录九、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图十、企业经营场所和仓库的位置图、平面布置图审查人：审查日期：年月曰注：本表由初审部门根据审查结果填写“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字 样。药品经营企业负责人履历表姓名性别学历贴照片处技术职称执业执业药药师情况师证号注册证号联

4、系电话手机身份证号许可证号企业名称起止时间工作单位、部门职务工作简历（身份证复印件粘贴处）单位公章：年月日企业负责人和质量管理人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1.填表本表时，请将执业药师注册证书、专业技术职称证书、学 历证书复印件附后。2.表中的企业质量负责人应在备注栏中注明企业药品验收、养护人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填表本表时，请将执业药师注册证书、专业技术职称证书、学历证书复印件附后企业经营场所、仓储设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日营业场所及辅助办营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注公用房药品仓库面积备注储存仓库总其中：用仓库面积冷库阴凉库常温库特殊管理药品 专库面积面积面积面积其他营业室设施设备仓库设施设备运输用车辆和设备说明：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项。2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3.“辅助用房面积