STEMI患者的诊断与鉴别诊断

1、STEMISTEMI患者的诊断与鉴别诊患者的诊断与鉴别诊断断20101STEMI定义及诊断定义及诊断0202急诊科的处理急诊科的处理0303STEMI的区域性救治的区域性救治Contents目目录录3STEMI定义及诊断定义及诊断STEMI 定义定义4NSTE-ACS、肺栓塞、肺栓塞、主动脉夹层、心尖球形综合征、主动脉夹层、心尖球形综合征、呼吸系统疾病呼吸系统疾病.STEMI是一个出现特征性心肌缺血的临床综合是一个出现特征性心肌缺血的临床综合征，这种心肌缺血与心电图征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心段持续抬高及心肌坏死标记物的释放有关。肌坏死标记物的释放有关。早复极综合征、早复极综合征

2、、Brugada综综合征、合征、 高钾血症、心肌炎、高钾血症、心肌炎、心包炎、肥心包炎、肥 厚性心肌病厚性心肌病.心力衰竭、病毒性心肌炎、心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌心肌 浸润性病变、脑血管浸润性病变、脑血管急症、全身急症、全身 性疾病、假阳性疾病、假阳性性.2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction急性心肌梗死分类急性心肌梗死分类STEMI冠脉血管完全闭塞冠脉血管完全闭塞NSTEMI冠脉血管未完全闭塞冠脉血管未完全闭塞STEMI的症状及高危人群的症状及高危人群STEMI典型症

3、状典型症状1 1高危因素高危因素2 2症状不典型患者症状不典型患者3 3绞榨样或压迫性胸绞榨样或压迫性胸痛，持续时间常大痛，持续时间常大于于30min年龄，高血压年龄，高血压 ，糖尿病，糖尿病， 高血脂，高血脂， 肥胖，肥胖， 吸烟，吸烟， 紧紧张状态，张状态， 遗传因遗传因素等素等糖尿病患者，老年人，糖尿病患者，老年人，手术麻醉恢复后发作手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者，伴急性心肌梗死者，伴 有脑血管病，脱水，有脑血管病，脱水，酸中毒的患者等酸中毒的患者等l对于符合或疑似对于符合或疑似STEMI症状的患症状的患者，由者，由EMS人员人员现场现场10分钟内完分钟内完成首份心电图；成首份心电图；

4、l必要时行必要时行 18导联导联心电图检查。心电图检查。l 尽快采血行心肌损尽快采血行心肌损伤标志物及其他血伤标志物及其他血液检查，随后立即液检查，随后立即启动心内科会诊，启动心内科会诊，再灌注治疗。再灌注治疗。不应不应因等待检测结果，因等待检测结果， 而延迟而延迟STEMI治疗。治疗。 STEMI检测ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！ STEMI心电图特征82013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction0 0 1 1ST 段抬高

5、定义为在至少段抬高定义为在至少2个相邻导联个相邻导联J点新的点新的ST段抬高，在段抬高，在V2V3导联男性导联男性 Mv)或女性或女性 mm(0.15mV)和和/或其它相邻胸导联或肢体导联或其它相邻胸导联或肢体导联1mm(0.1mV)；0 0 2 2多数患者会进而出现多数患者会进而出现Q波梗死的波梗死的ECG证据；证据；0 0 3 3新发或疑似新发新发或疑似新发LBBB等同于等同于STEMI；0 0 4 42个胸导联（个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；段压低提示可能后壁透壁损伤；0 0 5 5多导联多导联ST段压低合并段压低合并aVR导联导联ST段抬高可见于左主干或左前降支

6、近段闭塞。段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞。 典型典型STEMI心电图改变心电图改变 超急性期超急性期T波改变波改变A心肌梗死当日心电图，心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，导联，V1-V3导联导联ST段抬高，段抬高，III与与aVF导联导联ST段对应性压低段对应性压低演变期心电图伪正常化B次日心电图，注意假性正常化，次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失段的改变均消失C第第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为导联为QS波波T波双相，波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞冠状动脉造影显示前降支闭塞演变期心电图伪正常化l 2008

7、年，年，de Winter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血，反复心肌缺血， 心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，当发生前降支闭塞时不表现为当发生前降支闭塞时不表现为ST 段的抬高而表现为特殊的段的抬高而表现为特殊的ST段压低伴有段压低伴有T波高尖。波高尖。l ECG主要表现：主要表现：V1V6导联导联ST段下移段下移0.1mV（上斜型）；（上斜型）；T波高尖并对称。波高尖并对称。 其他表现：其他表现：aVR导联导联J点抬高点抬高0.22 mV；下；下壁导联壁导联ST段中度压低；段中度压低；QRS波时

8、限正常或轻度延长。波时限正常或轻度延长。de Winter ST-T改变伴侧支循环；伴侧支循环；左前降支次全或左前降支次全或完全闭塞完全闭塞患者通常病情重，属于患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受高危患者，须尽快接受血运重建血运重建患者高危患者高危l 当急性胸痛患者当急性胸痛患者出现上述心电图出现上述心电图改变时应考虑：改变时应考虑： 患者男，胸痛患者男，胸痛6h。V1-V5导联导联T波高尖，下壁导联波高尖，下壁导联ST段轻压低。冠脉造影示：前降支全闭段轻压低。冠脉造影示：前降支全闭塞塞 de Winter ST-T改变 STEMI心电图鉴别1234等位性等位性Q波波高钾血症高钾血症早期复

9、级综合征（早期复级综合征（ERS）Brugada综合征综合征l 小小q波：左胸导联波：左胸导联q波未达到病理性波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联过下一个胸导联q波，波， 即即qV3qV4或或qV4qV5或或qV5Qv6l 进展型进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联波的导联上上Q波进行性增宽和波进行性增宽和 加深，或原无加深，或原无Q波的导联新出现波的导联新出现q波，并除波，并除外束支阻滞或预激综合征外束支阻滞或预激综合征l 病理性病理性Q波区：面向梗死区的周围（上下或左右导联）均可记波区：面向梗死

10、区的周围（上下或左右导联）均可记录到录到Q波波l R波丢失：因波丢失：因MI使相关导联使相关导联R波振幅降低波振幅降低l 对应性对应性R波增高：波增高：V1、2导联导联R波振幅增高，同时伴有波振幅增高，同时伴有ST段压段压低和低和T高耸，提示急性正后壁高耸，提示急性正后壁MIl QRS波起始部的切迹、顿挫：具有定位意义的相关导联中波起始部的切迹、顿挫：具有定位意义的相关导联中QRS波起始波起始40ms 内内R波出现大于或等于波出现大于或等于0.05 mV的负向波即切迹的负向波即切迹或顿挫，多与小面积或顿挫，多与小面积MI有关有关等位性Q波早期的高钾血症：包括尖峰样早期的高钾血症：包括尖峰样T波

11、，波，QT间期缩短和间期缩短和ST段压段压低低高钾血症束支阻滞导致束支阻滞导致QRS波群不断增宽，波群不断增宽， PR间期延长，间期延长， P波振幅降低波振幅降低若不治疗，若不治疗，P波最终消失，波最终消失，QRS波形态扩大类似于一个正弦波，波形态扩大类似于一个正弦波，随之心室颤动或心脏停搏随之心室颤动或心脏停搏高钾血症l 发生率为发生率为1%2.5%，常见于中青年（，常见于中青年（27.5%），男性居多（），男性居多（77%），运动员的发生率偏高；，运动员的发生率偏高；l 传统认为早复极综合征属于良性的先天性心脏传导异常或生理性变异，传统认为早复极综合征属于良性的先天性心脏传导异常或生理性变

12、异，无需特别关注与处理；无需特别关注与处理；l 近年的临床证据显示，早期复极综合征并不总是良性。近年的临床证据显示，早期复极综合征并不总是良性。早期复级综合征（ERS）以明显的以明显的J波和波和ST段弓背向下抬高段弓背向下抬高为特征为特征早期复级综合征（ERS）l目前认为早期复极综合征具有恶性室性心律失常的潜在基质目前认为早期复极综合征具有恶性室性心律失常的潜在基质l大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极 人群的人群的6倍。新近随访倍。新近随访1万例早复极患者万例早复极患者30年的研究显示，下壁年的研究显示，下壁

13、ST段段 抬抬高高2 mV，猝死和心脏性死亡的危险增加，猝死和心脏性死亡的危险增加3倍。倍。l ERS不具备不具备AMI时时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性动态改变，且血清心肌标志物阴性早期复级综合征（ERS）经心脏超声，心经心脏超声，心室造影甚至右室室造影甚至右室心肌活检检查，心肌活检检查，心脏无异心脏无异 常改变常改变家族史家族史临床上有多形临床上有多形性室速或室颤性室速或室颤发作发作心电图表现为正心电图表现为正常常QT间期，右间期，右束支阻滞束支阻滞 (RBBB)和右胸前导联和右胸前导联(V1V3)ST段持续性段持续性抬高抬高0202030304040101Brugada综合征Br

14、ugada综合征ECG表现穹隆型：以突出的穹隆型：以突出的“穹隆型穹隆型”ST段抬高段抬高为特征，表现为其为特征，表现为其J波波或抬高的或抬高的ST段顶点段顶点2mm或，伴随或，伴随T波倒波倒置，很少或无等电位置，很少或无等电位线分离线分离马鞍型：马鞍型：J波幅度波幅度（2mm）引起）引起ST段逐段逐渐下斜型抬高（在基线渐下斜型抬高（在基线上上 方仍然方仍然1mm），紧），紧随正向或双向随正向或双向T波，形波，形成成“马鞍型马鞍型”ST段图型段图型低马鞍型或低穹隆型：低马鞍型或低穹隆型：右胸导联右胸导联ST段抬高较段抬高较低，低， 100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症

15、状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1肺栓塞肺栓塞(PE)Wells评分评分 总分总分6分分 高度高度 2-6分分 中度中度 2分分 低度低度总分总分 9分分 高度；高度；5-8分分 中度；中度；4分分 低度低度GENEVA评分评分31项目项目评分评分项目项目评分评分PE/DVT史2PaCO2100次/分钟制动13PaO26.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.494329.5-10.991年龄 (岁)60-798012胸片 肺不张膈抬高11肺栓塞肺栓塞(PE)肺栓塞肺栓塞(PE)诊断流程诊断流程急性心肌炎急性心肌炎l 重症急性心广泛心肌损伤广泛心肌损伤的图形l 大多数导

16、联R波振幅低及波振幅低及ST-T改变改变 心肌酶谱演变心肌酶谱演变鉴别：急诊冠脉造影鉴别：急诊冠脉造影l 病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l 部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包括部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包括 ST段抬高或者压低，段抬高或者压低，T波倒置；波倒置；l血清心肌标志物升高。血清心肌标志物升高。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l 神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识识障碍、颈项强直等；障碍、颈项强直等；l 血清心肌标志物升

17、高幅度小，下降快，不具备典型改变血清心肌标志物升高幅度小，下降快，不具备典型改变lECG不具备不具备AMI时时ST-T变化规律；变化规律；l 颅脑颅脑CT、神经科查体可供鉴别。、神经科查体可供鉴别。蛛网膜下腔出血可能的机制：可能的机制：l交感神经肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、交感神经肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、 冠状冠状动脉痉挛、心肌严重缺血坏死；动脉痉挛、心肌严重缺血坏死；l过多的儿茶酚胺直接引起心肌细胞溶解坏死。过多的儿茶酚胺直接引起心肌细胞溶解坏死。可诱发真性急性心肌梗死可诱发真性急性心肌梗死STEMI急诊处理急诊处理STEMI患者区域协同急救流

18、程图38症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应溶栓适应症症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120minSTEMI患者救治无缝隙对接l院前处理院前处理STEMI患者

19、必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCIl能够实施直接能够实施直接PCI的中心必须提供的中心必须提供24h/7D的服务，尽可能在的服务，尽可能在接到通知后接到通知后60min内开始实施直接内开始实施直接PCIl医院和医院和EMS必须记录和监测时间延误，努力达到下列质量标准必须记录和监测时间延误，努力达到下列质量标准：FMC到记录首份心电图的时间到记录首份心电图的时间10 分钟；分钟；FMC到实施再灌注的时间：溶栓到实施再灌注的时间：溶栓 30 min，直接，直接PC

20、I 90 min（如果症状发作在（如果症状发作在120min之内或直接到能够实施之内或直接到能够实施PCI的的医院，则医院，则 60 min）l 监护和一般治疗：绝对卧床；吸氧；持续心电监护；药物等监护和一般治疗：绝对卧床；吸氧；持续心电监护；药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定。其他对症急救处理，维持生命体征稳定。l 药物治疗：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避药物治疗：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛或替格瑞洛180mg，具体剂量据早期再灌注治，具体剂量据早期再灌注治疗方式确定。疗方式确定。l 再灌注治疗：再灌注治疗：STEMI的最主要治疗措施。在发病的最主要治疗措施。在发病12小小 时内时内开通闭塞冠状动脉，可缩小心肌梗死面