胸痛的鉴别诊断和诊断流程

1、胸痛的鉴别诊断和诊断流程2022-3-32病因1. 1.多见多见 至少有30种疾病2. 2.胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-30-30。3. 3.急诊急诊： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）4. 4.：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患5. 5.其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病2022-3-33流 行 病 学病因病因家庭医生家庭医生（）（）急救调度中急救调度中心（）心（）救护车救护车（）（）急诊室急诊室（）（）心源性心源性2020606069694

2、545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃肠疾病胃肠疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他16161919181826262022-3-34临床分析思路临床分析思路 心脏疾病心脏疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病 呼吸系统及其他呼吸系统及其他 肺部疾病肺部疾病 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病 胸痛胸痛 皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病胸壁疾病- 骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病-

3、 全身性疾病全身性疾病2022-3-352022-3-36重 要 性危及生命的胸痛 1.急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）2.肺栓塞肺栓塞(PE)3.急性主动脉夹层急性主动脉夹层4.气胸气胸2022-3-37确 定 与 排 除明确病例特点特征特征1.部位、范围2.性质、放散3.时间（发作和持续）4.诱因、加重及缓解因素5.规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)6.与活动、呼吸的关系7.既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理2022-3-38查体

4、查体1.皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗2.心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音3.血管：血管：颈静脉怒张、脉搏4.神经系统神经系统：运动异常。确 定 与 排 除 2022-3-39重要的辅助检查重要的辅助检查1.必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片2.有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 2022-3-310重要的辅助检验重要的辅助检验1.心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）2.心肌型脂肪酸结合蛋白（心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：）：3小时内小时内肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死

5、）除外心肌梗死）肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，阴性预测性高，TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性较高）的特异性与敏感性较高）3.血常规及血型血常规及血型4.凝血功能凝血功能确 定 与 排 除 2022-3-3111.建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组2.逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变血管腹部膈下病变3.考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查4.确诊确诊确 定 与 排 除 2022-3-312重要的症状、体征 1.胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨

6、感伴呼吸困难：ACS、PE2.胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：汗：AMI3.胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、）、晕厥、咯血和晕厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PE4.突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层：急性主动脉夹层2022-3-313重要的症状、体征 5.突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸6.呼吸困难：呼吸困难：心力衰竭7.呼吸困难发热：呼吸

7、困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎8.上腹部不适胸骨后烧灼感：上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病2022-3-314心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点1.多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史; 2. 疼痛部位多位于胸骨后或心前区疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于少数位于剑突下剑突下, 并可向左肩放射并可向左肩放射; 3.常因体力活动而诱发或加剧常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转休息后可好转或终止或终止; 4.血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高); 5.心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及

8、心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。 6. 心电图多有异常。心电图多有异常。 2022-3-315心绞痛特点心绞痛特点1.胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大小）而界限不清。2.放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。部。3.胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。感，病人难受。4.持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟分钟（95%）。）。5.诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。6.缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓

9、解因素：休息或含服硝酸甘油。2022-3-316典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解A.具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛B.有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛C.少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛2022-3-317急性冠脉综合症（ACS） 心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素1.年龄60岁、男性、有心梗病史。2.胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至

10、上肢、肩部、颈部或下颌部。3.有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。2022-3-318急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗2022-3-319ST段不抬高段不抬高ACS的治疗对策的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预介入干预1.高危病人高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预2.入院入院24小时以内小时以内药物治疗稳定

11、后较早期介入干预药物治疗稳定后较早期介入干预3.入院后入院后1周内周内保守药物治疗保守药物治疗+紧急介入干预紧急介入干预4.充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人2022-3-320ST段抬高型段抬高型ACS治疗策略治疗策略在在3 3小时内溶栓与小时内溶栓与PCIPCI疗效相似疗效相似, ,可首选溶栓。可首选溶栓。在在3-63-6小时小时,PCI,PCI优于溶栓优于溶栓, ,但溶栓仍有效。但溶栓仍有效。在在6-126-12小时内溶栓疗效不佳小时内溶栓疗效不佳, ,应选择应选择PCIPCI。大于大于1212小时小时, ,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者应段抬

12、高的患者应进行进行PCIPCI。2022-3-321再灌注治疗策略：溶栓治疗再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗的好处溶栓治疗的好处1.有效有效2.对设备和人员培训要求低对设备和人员培训要求低3.方便，迅速应用方便，迅速应用4.广泛应用广泛应用溶栓治疗不足之处溶栓治疗不足之处1.再通率为再通率为6080%且残留狭且残留狭窄窄2.再通者中达再通者中达TIMI血流血流3级者约级者约为为5060%3.再通者中，再通者中，TIMI血流血流2级者再级者再梗塞率高梗塞率高4.临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标5.不是全部不是全部AMI患者都适合于溶患者都适合于溶栓栓(约约25%)6.12%出血并发症

13、出血并发症7.心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高8.心源性休克效果差心源性休克效果差2022-3-322ST段抬高型段抬高型ACS的溶栓治疗的溶栓治疗1.1.溶栓指征：溶栓指征：1 1、持续胸痛、持续胸痛2030分钟以上、分钟以上、2.2.应在应在AMIAMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。通。3.3.症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3 3小时内最佳，小时内最佳，6 6小

14、时为溶栓时间窗，但对小时为溶栓时间窗，但对6 612h12h仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者如无条件行段抬高的患者如无条件行PCIPCI而行溶栓治疗仍可获益。而行溶栓治疗仍可获益。患者存在患者存在STST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的3030分钟内进行。分钟内进行。3 3小时内选择溶栓治疗则不必行小时内选择溶栓治疗则不必行PTCAPTCA。2022-3-323急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在各

15、种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在3时，时，药物间有差异，药物间有差异， 3时有一定的差异。时有一定的差异。 6060分分 9090分分非溶栓对照组非溶栓对照组 15% 21%15% 21%溶栓组溶栓组SK 48% 51%SK 48% 51%APSAC 60% 70%APSAC 60% 70%-PA-PA（3 3） 60% 74%60% 74%强化强化-PA-PA（90min90min） 70% 84%70% 84%2022-3-3242 2、STST或或LBBBLBBB的的AMIAMI者溶栓后绝对有者溶栓后绝对有益，死亡率益，死亡率3 3、ST ST 加加LBBBLBBB的的AMIAMI者

16、死亡率者死亡率21%21%（P P），获益程度与），获益程度与ST ST 部位相部位相关：关：前壁前壁每治疗千例可多救活每治疗千例可多救活3737例例下壁下壁每治疗千例可多救活每治疗千例可多救活8 8例例其他其他每治病千例可多救活每治病千例可多救活3737例例年龄愈大获益愈多年龄愈大获益愈多老年人老年人3737例例2022-3-3254 4、获益与溶栓开始时间迟早有关、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性延迟获益关系为非线性5 5、年龄大不是溶栓的禁忌症、年龄大不是溶栓的禁忌症6 6、晚期溶栓仍然有益、晚期溶栓仍然有益7 7、死亡率下降程度与患者、死亡率下降程度与患者SBPSBP无

17、明无明 显关系显关系2022-3-326再灌注治疗策略：直接再灌注治疗策略：直接PCI好处好处1.更有效，更高的再灌注更有效，更高的再灌注率率(80%以上达以上达TIMI3级级)2.颅内出血少颅内出血少3.早期了解冠脉病理解剖早期了解冠脉病理解剖和左室功能和左室功能不足之处不足之处1.对设备和人员培训要求对设备和人员培训要求高高2.治疗廷迟治疗廷迟(平均医院平均医院-球球囊时间为囊时间为120分钟分钟)3.没有被广泛应用没有被广泛应用2022-3-327直接PCI病例选择标准或适应症1、持续胸痛、持续胸痛2030分钟以上、分钟以上、 12小时小时2、二个相邻导联、二个相邻导联ST段抬高：段抬高

18、： 3、新发生的左束支传导阻滞、新发生的左束支传导阻滞2022-3-328为什么为什么AMI后需后需PCI1.1.急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗疗2.2.不完全不完全AMIAMI后残余狭窄所至缺血症状后残余狭窄所至缺血症状3.3.溶栓治疗后持续或间断缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状2022-3-329AMI后PCI的分类1 1. .直接直接PCIPCI：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及功率及TIMITIMI血流血流级率高。级率高。2.2.即刻即刻PCIPCI：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI，

19、目前已不提倡？。，目前已不提倡？。3.3.延迟延迟PCIPCI：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。4.4.挽救挽救PCIPCI：溶栓失败后立即行：溶栓失败后立即行PCIPCI，其并发症没有，其并发症没有明显增加，成功率高。明显增加，成功率高。5.5.易化易化PCIPCI：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。2022-3-3301.存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！3.心源性休克，36小时内 -YES！4.没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。 2022-3-331再灌注策略危险和获益o 静

20、脉溶栓静脉溶栓直接直接PCI时间时间 时间时间 2022-3-3322004年年ESC的的PCI指南中的指南中的AMI再灌注策略再灌注策略2022-3-333冠脉造影后的选择药 物 治 疗血 管 开 通 7 0 % 狭 窄A M I2022-3-334肺 栓 塞1.症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。2.危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。3.心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。4.胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。5.血检验：血检验：检测D-dime

21、r在低危患者中有意义。6.螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。7.肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表现临床表现2022-3-335肺 栓 塞(PE)总分总分6分分 高度高度; 2-6分分 中度中度; 100次次/分钟分钟1.54W内运动减少内运动减少/外科手术外科手术1.5DVT临床症状和体征临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症癌症1咯血咯血1WellsWells评分评分2022-3-336肺 栓 塞(PE)总分总分 9分分 高度；高度； 5-8分分 中度；中度； 4分分 低度低度G

22、ENEVAGENEVA评分评分项目项目评分评分项目项目评分评分PE/DVT史史2PaCO2 100次次/分钟分钟1PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.994321制动制动3年龄年龄 (岁岁) 60-79 8012胸片胸片 肺不张肺不张 膈抬高膈抬高112022-3-337肺 栓 塞(PE)评价评价PE可能可能诊断策略诊断策略D-dimer下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT治疗治疗低中危险低中危险高危险高危险肺动脉造影肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断2022-3-338主动脉夹层主动脉夹层岁以上的男性占75 2.危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡

23、氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压3.高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失2022-3-3394.查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。6.没有单一的发现可以排除主动脉夹层7.突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。的病例。主动脉夹层主动脉夹层2022-3-340自发性气胸自发性气胸1.胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。2.危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。3.症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。4.查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音5.胸片胸片：立位可明确诊断。2022-3-3411.患者患者2.家庭医生家庭医生3.急诊调度中心急诊调度中心4.急救车救护急救车救护5.医院医院胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5个关键部个关键部分分2022-3-342胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5个关键部个关键部分分患者：患者：1.开通AMI患