B阻滞剂临床实际实际应用

1、B B阻滞剂临床实际实际应用阻滞剂临床实际实际应用 肾上腺素能受体肾上腺素能受体 1 突触后和血管壁突触后和血管壁 1, 产生血管收缩产生血管收缩 2 突出前突出前 2受体受体 1 心脏心脏-产生变力性和变时性作用产生变力性和变时性作用 2 支气管支气管. .内脏血管床内脏血管床. .子宫子宫. .胰岛细胰岛细胞胞. . 周围血管壁周围血管壁 一一.受体阻滞剂分类受体阻滞剂分类 (一一) 非选择性非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔. .索他洛尔索他洛尔 1. 禁用于支气管哮喘禁用于支气管哮喘, , 周围血管病周围血管病2. 长期服用长期服用: TG, LDL, HDL 3. 糖尿病

2、糖尿病: 与胰岛素合用与胰岛素合用, 易发生低易发生低血糖血糖; 掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状; 使低血糖恢复延使低血糖恢复延迟迟 (二二) 选择性心脏选择性心脏 1 1阻滞剂阻滞剂美托洛尔美托洛尔. .比索洛尔比索洛尔. .阿替洛尔阿替洛尔. .赛利洛尔赛利洛尔. .萘必洛尔萘必洛尔 1. 主要阻滞心脏主要阻滞心脏 1受体受体2. 可慎用于支气管哮喘可慎用于支气管哮喘, , 周围血管病周围血管病3. 对血脂对血脂/ /血糖影响小血糖影响小是目前广泛应用的一种是目前广泛应用的一种 阻滞剂阻滞剂 受体阻滞的受体阻滞的选择性选择性非选择性非选择性 普萘洛尔普萘洛尔( (心得安心得安) ) 1:3选

3、择性选择性 美托洛尔美托洛尔( (倍他乐克倍他乐克) ) 75:1 阿替洛尔阿替洛尔( (氨酰心安氨酰心安) ) 75:1 赛利洛尔赛利洛尔 70:1 比索洛尔比索洛尔( (康可康可) ) 120:1 萘比洛尔萘比洛尔 300:1 (三三)具有扩血管作用具有扩血管作用 阻滞剂阻滞剂同时阻滞同时阻滞1 1受体受体: : 阿罗洛尔阿罗洛尔( (阿尔吗尔阿尔吗尔) ) 卡维地洛卡维地洛( (达利全达利全/ /洛洛德德) )同时激动同时激动2 2受体受体: : 赛利洛尔赛利洛尔. .地来洛尔地来洛尔同时直接扩张血管同时直接扩张血管: : 布新多洛布新多洛. .萘比洛萘比洛尔尔(四四) 脂溶性脂溶性 阻

4、滞剂的重要性阻滞剂的重要性脂溶性脂溶性 受体阻滞受体阻滞剂能通过血脑屏剂能通过血脑屏障障,抑制中枢交感抑制中枢交感神经的过度激活神经的过度激活,降低恶性心律失降低恶性心律失常常, 预防猝死预防猝死倍他乐克倍他乐克迷走神经迷走神经 交感神经交感神经1中枢中枢受体阻滞受体阻滞外周外周受体阻滞受体阻滞1交感神经交感神经 脂溶性脂溶性: 与心脏保护与心脏保护 试试 验验药药 物物脂溶性脂溶性心脏保护心脏保护BHAT普萘洛尔普萘洛尔+有有Leizorovicz et al比索洛尔比索洛尔+有有Olsson(五项试验汇总五项试验汇总) 美托洛尔美托洛尔+有有Coope&Warrender阿替洛尔阿

5、替洛尔- -无无Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J Julian et al 索他洛尔索他洛尔 低低 无无 阿替洛尔阿替洛尔, ,美托洛尔和比索洛尔美托洛尔和比索洛尔 阿替洛尔阿替洛尔 美托洛尔美托洛尔 比索洛尔比索洛尔 药物特性药物特性 水溶性水溶性 脂溶性脂溶性 水脂双溶水脂双溶性性 排泄途径排泄途径 肾肾 肝肝 肝肝/ /肾肾 血浆半衰期血浆半衰期 5-6h 3-4h 10-12h 有效时间有效时间 20-22h 10-20h 22-24h血药浓度（血药浓度（nmol/L）时间（小时）时间（小时）倍他乐克缓释倍他乐克缓释100mg倍

6、他乐克平片倍他乐克平片100mg阿替洛尔阿替洛尔50mg血药浓度无明显峰值血药浓度无明显峰值: : 波动更小波动更小(亚洲人群亚洲人群: 倍他乐克倍他乐克 缓释片缓释片VS 阿替洛尔阿替洛尔)Darmansjah I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30:S39-45.血药浓度平稳、波动小血药浓度平稳、波动小在有效治疗阈范围内在有效治疗阈范围内 保持理想的保持理想的 1-1-阻滞效应阻滞效应用用药后药后1824h 的的 1 阻滞作用强阻滞作用强有利于控制血压晨峰有利于控制血压晨峰对糖代谢对糖代谢/ /气道阻力气道阻力/ /疲劳感疲劳感美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片-

7、ZOK特点特点清晨高发心血管事件的机制清晨高发心血管事件的机制Mulcahy D Blood Press Monit 1998;3:29-34血小板聚集血小板聚集纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解血黏度血黏度心率心率血压血压收缩收缩儿茶酚胺儿茶酚胺血管紧张素血管紧张素IIII一过性缺血一过性缺血室性心律失常室性心律失常心源性猝死心源性猝死 ACS心律失常阈值心律失常阈值血管收缩血管收缩需氧量需氧量斑块破裂斑块破裂? ?肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素系统激活系统激活静息心率静息心率: 冠心病死亡强预测因子冠心病死亡强预测因子 静息心率增快与心血管死亡正相关，独立于静息心率增快与心血管死亡正相关，独立于

8、 其他危险因素其他危险因素 静息心率静息心率 80次次/ /分应视为不正常分应视为不正常, 因因 80次次/ / 分证实额外心血管事件增加分证实额外心血管事件增加 应将心率作为危险分层参数，预防性治疗可应将心率作为危险分层参数，预防性治疗可 获巨大益处获巨大益处Paolo Palatini. European Heart Journal, 2005,26:943-945 二二. 阻滞剂临床应用阻滞剂临床应用慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛( (一一) ) 改善预后措施改善预后措施(类推荐类推荐)1. 1. 无禁忌，给予阿司匹林无禁忌，给予阿司匹林2. 2. 所有患者应用他汀类药物所有患者应用他

9、汀类药物 3. 3. 有心梗或心力衰竭史者有心梗或心力衰竭史者, , 给给 阻滞剂阻滞剂 4. 4. 有高血压、心力衰竭、左心室功能障碍、既往心有高血压、心力衰竭、左心室功能障碍、既往心 肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病，给予肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病，给予ACEI 2007中国指南中国指南高润霖高润霖. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007, 35:195-206(二二) 改善症状措施改善症状措施(类推荐类推荐)1. 1. 硝酸甘油缓解和预防心绞痛硝酸甘油缓解和预防心绞痛2. 2. 阻滞剂阻滞剂至最大耐受量至最大耐受量, 静息心率静息心率5560/min， 甚至甚至50/min 3.

10、 3. - -阻滞不耐受或无效阻滞不耐受或无效, 改用长效用长效CCB或硝酸酯或硝酸酯4. 4. - -阻滞剂效果不满意阻滞剂效果不满意, 联合长效联合长效CCB和硝酸酯和硝酸酯高润霖高润霖. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007, 35:195-206 急性冠脉综合征急性冠脉综合征UAP/ /NSTEMIACC/AHA指南指南:类推荐类推荐l 抗血小板抗血小板: 阿司匹林阿司匹林( (无禁忌无禁忌) )l 抗凝抗凝: 静脉肝素或皮下注射低分子肝素静脉肝素或皮下注射低分子肝素l 受体阻滞剂受体阻滞剂: 及早使用及早使用( (无禁忌者无禁忌者) )l 钙拮抗剂钙拮抗剂: 若若 阻滞剂禁忌且

11、心肌缺血频发阻滞剂禁忌且心肌缺血频发l ACEI: 用于合并糖尿病用于合并糖尿病/ /左室功能不全者左室功能不全者l 他汀类药他汀类药: 用于用于LDL-C100mg/dl患者患者l 硝酸甘油硝酸甘油: 舌下、喷雾、静脉舌下、喷雾、静脉ESC指南指南(2007):类推荐类推荐n在在NSTE-ACS, 无禁忌无禁忌, 推荐推荐 - - 阻滞剂阻滞剂, 通常耐受良好通常耐受良好n口服应足够量口服应足够量, 目标心率目标心率5060bpm. n唯一降低死亡率的抗心绞痛药物唯一降低死亡率的抗心绞痛药物n控制运动引起的心绞痛非常有效控制运动引起的心绞痛非常有效中国指南中国指南(2007):类推荐类推荐(

12、5)进行性胸痛进行性胸痛, , 无禁忌无禁忌, , 口服口服 阻滞剂阻滞剂, , 必要时静脉必要时静脉出院后药物治疗出院后药物治疗: : 改善预后：如阿司匹林、改善预后：如阿司匹林、 阻滞剂、他汀类阻滞剂、他汀类、ACEIACEI等等 控制缺血症状：如硝酸酯类、控制缺血症状：如硝酸酯类、 阻滞剂和钙拮抗剂阻滞剂和钙拮抗剂 控制危险因素：吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等控制危险因素：吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等高润霖高润霖 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007, 35:295-304 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 STEMI 瑞典瑞典Herlitz博士哥德堡研博士哥德堡研究究 1395

13、例例AMI 24h内美托洛尔内美托洛尔15mg静脉注射静脉注射, ,15分钟后开始分钟后开始50mg, q6h 共共48h, 以后以后100mg, bid 死亡率：死亡率： 美托洛尔美托洛尔: : 3个月个月10% % 6个月个月12% % 1年年后后12% % 安慰剂安慰剂: : 19% % 24% % 27%ACC/AHA STEMIACC/AHA STEMI治疗指南治疗指南I类推荐类推荐无禁忌无禁忌, , 立即口服立即口服, , 可同时行可同时行PCI或溶栓治疗或溶栓治疗(A)IIa类推荐类推荐无禁忌无禁忌, , 立即静脉立即静脉, , 特别是伴快速心律失常或高血特别是伴快速心律失常或高

14、血压者压者, 是合理的是合理的(B) ESC 受体阻滞专家共识受体阻滞专家共识 心肌梗死急性期口服心肌梗死急性期口服 受体阻滞剂适于没受体阻滞剂适于没有禁忌证的所有患者有禁忌证的所有患者(IA) 静脉给药静脉给药: : 缓解反复缺血性疼痛缓解反复缺血性疼痛 (I B) 控制高血压、窦速控制高血压、窦速 (I B) 心源性猝死一级预防心源性猝死一级预防 (I B) 心肌梗死后二级预防心肌梗死后二级预防 理想的二级预防药物理想的二级预防药物 28美托洛尔心梗后美托洛尔心梗后 5 项研究项研究 汇总分析汇总分析: 猝死风险猝死风险 Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 1

15、3(1):28-32. MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7. 哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和 Lopressor 研究，研究，5474 例心例心梗患者分别接受美托洛尔梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗天或安慰剂治疗相对相对风险风险下降下降42%安慰剂安慰剂（n=2721）美托洛尔美托洛尔（n=2753）0123随访随访( (年年) )120100806040200累计猝死病例累计猝死病例数数n=5474

16、28项项27000例早期例早期 阻滞剂干预阻滞剂干预(PRCT): 总死亡率总死亡率13%(P0.01); 1周内死亡周内死亡率率 28%; 再梗率再梗率18%; 心脏骤停心脏骤停15% 24项长期项长期 阻滞剂阻滞剂1年以上年以上RCT汇汇萃分萃分析析: : 约约2万万例例, , 总死亡率下降总死亡率下降21, 再梗死率再梗死率减减 少少24(P0.001)心肌梗死后药物对死亡率影响心肌梗死后药物对死亡率影响 药药 物物需要治疗例数需要治疗例数* * - -阻滞剂阻滞剂42ACE抑制剂抑制剂缺乏研究缺乏研究抗血小板药物抗血小板药物153他汀类他汀类94钙拮抗剂钙拮抗剂( (地尔硫卓地尔硫卓)

17、 ) * 心肌梗死后，治疗心肌梗死后，治疗2 2年避免年避免1 1例死亡所需要例数例死亡所需要例数Freemantle N, et al. BMJ 1999, 318(7200):1730-7 华法林华法林63 AMI血运重建后血运重建后: : 阻滞剂是否有益？阻滞剂是否有益？ 美国美国50个州回顾性分析个州回顾性分析, , 总计总计234769例例 84457例例 65岁岁, , 确诊确诊AMI, 存活出院存活出院 住院期间住院期间8482例例(%)(%)接受接受CABG 13997例例(%)(%)接受接受PCI 出院后用与不用出院后用与不用 - -阻滞剂阻滞剂, , 1 1年死亡率分别年死

18、亡率分别 %和和% % (p 风险，但应严密监测风险，但应严密监测 心力衰竭心力衰竭 心力衰竭由禁忌证到强适应证心力衰竭由禁忌证到强适应证 降低死亡率是显著的降低死亡率是显著的 降低猝死率是特有的降低猝死率是特有的 CIBIS II研究研究 (1998) 比索洛尔用于比索洛尔用于26472647例心功例心功III、IV级的慢性心衰级的慢性心衰患者患者 1.25mg 10mg qd 各种原因死亡率各种原因死亡率 34(P=0.000055) 猝死率猝死率 44(P=0.0011) 因观察到总死亡率显著下降因观察到总死亡率显著下降, ,试验提前结试验提前结束束 MERIT-HF试验试验(1998)

19、 14个国家个国家, , 3991例例, LVEF0.40, 标准治疗基标准治疗基 础上加用倍他乐克缓释剂治疗础上加用倍他乐克缓释剂治疗(12.5mg qd 200mg qd) 结果显示结果显示: : 总死亡率总死亡率 34% 猝死发生率猝死发生率41% 由于良好的结果提前终止试验由于良好的结果提前终止试验 08时间时间142208血浆浓度血浆浓度nmol/l3002001000美托洛尔缓释片100mg /d美托洛尔缓释片200mg /dAndersson B et al, J Cardiac Failure 2001;7:311-7 美托洛尔平片50 mg x 3美托洛尔缓释片治疗慢性心衰美

20、托洛尔缓释片治疗慢性心衰平片平片50mg ESC 受体阻滞专家共识受体阻滞专家共识 所有缺血或非缺血性心肌病引起的慢所有缺血或非缺血性心肌病引起的慢 性心衰性心衰(NYHA II-IV), 除非有禁忌除非有禁忌, , 均应均应 阻滞剂治疗阻滞剂治疗 (IA) 急性心肌梗死后左室功能不全急性心肌梗死后左室功能不全, , 无论有无无论有无心衰症状心衰症状, , 推荐在推荐在ACEI基础上加用基础上加用 阻滞阻滞剂剂 (IA) 高血压高血压 一直是高血压治疗的一直是高血压治疗的 初选和维持药物初选和维持药物美国高血压美国高血压JNC 7: 强适应证强适应证 高血压合并以下情况高血压合并以下情况: 心

21、力衰竭心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 冠心病高危因素冠心病高危因素 糖尿病糖尿病 ESC 阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识 阻滞剂适用于高血压治疗阻滞剂适用于高血压治疗(IA) 静脉用静脉用 阻滞剂治疗高血压急症阻滞剂治疗高血压急症 既往心肌梗死、缺血性心脏病、心律既往心肌梗死、缺血性心脏病、心律 失常或心力衰竭失常或心力衰竭, 单独或联用单独或联用 阻滞剂阻滞剂 是首选方法是首选方法(IA) 抗心律失常抗心律失常 唯一降低死亡率的唯一降低死亡率的 抗心律失常药物抗心律失常药物 - -B是唯一被证明能降低猝死的药物是唯一被证明能降低猝死的药物; ; 而而抗抗 室性心律失常十分有效的胺碘酮室性心律失

22、常十分有效的胺碘酮, , 对对AMI全全 因死亡率影响呈中性。因死亡率影响呈中性。 休息状态下休息状态下 - -B仅有轻中度抗心律失常作仅有轻中度抗心律失常作用用; ; 但儿茶酚胺分泌过度时但儿茶酚胺分泌过度时, , 如运动、兴奋、如运动、兴奋、焦焦 虑、虑、AMI、心绞痛等、心绞痛等, - -B有良好疗效有良好疗效 患者处于交感激活状态，反复的室颤、电患者处于交感激活状态，反复的室颤、电除颤，交感风暴，导致顽固室速、室颤。除颤，交感风暴，导致顽固室速、室颤。文献报道少数病例连续文献报道少数病例连续70 80次的电复次的电复律，室颤反复发作律，室颤反复发作电风暴电风暴 病例病例 男性，男性，4

23、3岁。急性前壁心肌梗死入院。岁。急性前壁心肌梗死入院。BP 140/90mmHg, HR 100bpm. 入入CCU后后 突然心室颤动突然心室颤动, , 立即心脏按压立即心脏按压, , 电击除颤。电击除颤。 转复后转复后, 窦速窦速130bpm, 但反复室颤但反复室颤, 多次电多次电 复律复律, 静注利多卡因、心律平、胺碘酮无效。静注利多卡因、心律平、胺碘酮无效。 为什么为什么? 怎么办怎么办?临床药理提供的抗心律失常药物的各种电临床药理提供的抗心律失常药物的各种电生理特性和作用都是在一般状态时测试的生理特性和作用都是在一般状态时测试的结果结果, , 不代表在特殊状态时的作用与疗效不代表在特殊

24、状态时的作用与疗效当交感神经高度兴奋、甚至交感风暴时，当交感神经高度兴奋、甚至交感风暴时，药物作用可能被完全药物作用可能被完全/ /部分逆转。正象病人部分逆转。正象病人安静时给予安静时给予10mg的安定则能明显镇静，的安定则能明显镇静，而在交感处于兴奋状态时，而在交感处于兴奋状态时，20mg/ /甚至甚至30mg安定也起不到作用。安定也起不到作用。高的交感刺激则可完全逆转高的交感刺激则可完全逆转 I I、类药理类药理作用，使其药效明显下降，甚无效。使室作用，使其药效明显下降，甚无效。使室颤不断复发而不能控制，电转复可连续进颤不断复发而不能控制，电转复可连续进行多次，甚至几十次仍无效行多次，甚至几十次仍无效 不少医师遇到此情况，常误认为原发病太不少医师遇到此情况，常误认为原发病太严重或认为心律失常太顽固，使得平素有严重或认为心律失常太顽固，使得平素有效的药物变无能为力，进而能影响医生的效的药物变无能为力，进而能影响医生的进一步治疗和抢救进一步治疗和抢救病例病例： 为什么为什么? ? 怎么办怎么办? ? 静注倍他乐