重症感染诊断要点

1、重症感染诊断要点感染与抗感染v感染，即病原微生物以及寄生虫等侵入机体并生长繁殖引起的病理反应及对机体造成的损害；病原体由传染源通过一定途径侵入另一机体,即为感染的传播。v抗感染药物是指用以治疗病原体(病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、蠕虫等)所致感染的各种药物。 v目前部颁法令管理的抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 2.判断是何种病原菌感染判断是何种病原菌感染vWBC 总数正常，N%正常，CRP正常，高热病毒vWBC 总数正常，

2、N%正常，CRP较高，发热非典型vWBC 总数很高/低，N%较高，高热阳性菌vWBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒阴性菌vWBC 总数较高，发热明显，ERS相对不高肠杆菌vWBC 总数正常，N%较高，不发热，ERS高非发酵菌vCRP高局部细菌感染vPCT高细菌感染引起全身反应v.感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素v不需覆盖铜绿假单胞菌者v 皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染）v 社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染v 社区获得性脑膜炎v需覆盖铜绿假单胞菌者v 呼吸机相关性肺炎v 粒缺乏热v 大部分不能明确病因的危重感染如何评估肺炎的严重度v肺炎严重

3、度评估不能仅依靠这些类型的评分系统，临床经肺炎严重度评估不能仅依靠这些类型的评分系统，临床经验和判断在病情轻重度的评估中依然是临床管理的基础。验和判断在病情轻重度的评估中依然是临床管理的基础。v评估病情时还需要考虑以下评估病情时还需要考虑以下3个可能的情况：个可能的情况：1) 重度脓毒症的发生重度脓毒症的发生; 2) 急性呼吸衰竭的发生急性呼吸衰竭的发生; 3) 代谢失调性并发症的发生代谢失调性并发症的发生临床常用评估肺炎病情的评分标准临床常用评估肺炎病情的评分标准指南建议使用指南建议使用CURB-65评分作为判断评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准患者是否需要住院治疗的标准中华医学会

4、呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 评分系统评分系统特点特点CURB-65评分评分 简洁、敏感性高、易于临床操作CRB-65评分评分 适用于不方便进行生化检测的医疗机构PSI评分评分 判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高 评分复杂CURXO评分评分 用于预测急诊重症CAP的简单评分方法SMART-COP评分评分 大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性PSI和 CURB-65 ，筛选重症CAP的常用方法 Marti et al. Critical Care 2012, 16:R141器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（1）v低血压状态vBP

5、90mmHg，MAP40mmHg；心排指数（CI）-1m-1或皮肤花斑；v低氧血症v氧合指数（PaO2/FiO2）3mmol/L ；v急性少尿v尿量kg-1h-1，持续2小时以上；v血肌酐增加vmol/L（）器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（2）v高胆红素血症v总胆红素70mol/L（4mg/dl）v血小板减少和凝血谱v60秒或国际标准化比值（INR）v腹胀v肠鸣音减少，持续时间24hv意识状态之格拉斯哥评分（GCS）：v14分肺炎严重度指数评分系统肺炎严重度指数评分系统指导选择指导选择CAPCAP治疗场所治疗场所POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2

6、011;77:196-11 患者年龄患者年龄50岁岁无无PSI评分标准中的体格检查项目评分标准中的体格检查项目风险评分风险评分评分评分70 II级级评分评分130 V级级评分评分:7091 III级级评分评分:91130 IV级级I级级门诊治疗门诊治疗留院观察留院观察24小时小时住院住院(属于重症属于重症CAP情况情况)YesNoCURB-65CURB-65评分系统评分系统指导选择指导选择CAPCAP治疗场所治疗场所0 0 或或 1 1分分2 2分分3 3+ +分分 C Confusion 意识障碍* U Urea 血尿素氮 7 mmol/l R Respiratory Rate 呼吸频率 3

7、0/min B Blood pressure 血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg） 年龄 6565 岁死亡风险低（死亡风险低（1.5%1.5%）（n=324，死亡=5）中度死亡风险（中度死亡风险（9.2%9.2%）（n=184，死亡=17）死亡风险高（死亡风险高（22%22%）（n=210，死亡=47）可能适合进行家庭治疗可能适合进行家庭治疗应考虑住院监护治疗应考虑住院监护治疗短期住院治疗医院-监护门诊治疗考虑严重肺炎患者，给考虑严重肺炎患者，给予住院治疗；予住院治疗；尤其是CURB-65 评分 = 4或5时，应进行ICU治疗评估Lim WS et al. Thorax. 2003;

8、58:377-82.* *：被定义为心理测评分被定义为心理测评分 8 8分，分，或出现新的人物、地点或时间定向力障碍。或出现新的人物、地点或时间定向力障碍。重症肺炎并重症肺炎并ARDS的诊断的诊断v由重症肺炎导致的ARDS，其临床表现及胸片表现常与原发病重叠，认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并ARDS的线索：v重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重；v经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降；v治疗中肺部湿罗音增多，胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合，除外肺部感染加重和心衰加重；v重症肺炎合并多器官功能损伤。肺炎严重度的遗传易感性肺炎严重度的遗传易感性v一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是1865岁没有伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同病人却有许多不同的临床表现v与感染不良预后相关宿主反应的特殊编译分为4类