低温及脑保护规范化有效治疗及病例分析

1、低温及脑保护规范化有效治疗及病例分析这不如我们预期好这不如我们预期好NEJM的一枚重量级文章的一枚重量级文章仍有亮点仍有亮点这与我们预期相同这与我们预期相同-降颅压有效降颅压有效 ConclusionsTreatment with hypothermia, with the body temperature reaching 33C within eight hours after injury, is not effective in improving outcomes inpatients with severe brain injury.这样一个负性结果给我们一个什么启示？这样一个负性

2、结果给我们一个什么启示？亚低温对抗高颅压有效果亚低温对抗高颅压有效果 -数据与病理生理吻合数据与病理生理吻合预防性亚低温疗法不提倡预防性亚低温疗法不提倡 -指南的精神指南的精神美国马里兰州美国马里兰州Maine医学中心降颅压医学中心降颅压Bundle亚低温预后的好坏取决于低温的亚低温预后的好坏取决于低温的适应症适应症、应用、应用时机时机选择，选择，时长时长的把握的把握以及以及并发症并发症的掌控好坏的掌控好坏 -体现亚低温水平的关键体现亚低温水平的关键问题出在哪里？问题出在哪里？-什么是关键什么是关键一、低温的适应症一、低温的适应症绝对禁忌症：绝对禁忌症：一、低温的适应症一、低温的适应症相对禁忌

3、症相对禁忌症一、低温的适应症一、低温的适应症三个时期的保护机制因时而异三个时期的保护机制因时而异二、低温的时机二、低温的时机早期早期亚低温的保护微观机制亚低温的保护微观机制后期后期亚低温的保护微观机制亚低温的保护微观机制冷冷抑制氧化应激反应抑制氧化应激反应保护血脑屏障保护血脑屏障抑制细胞凋亡抑制细胞凋亡抑制炎症反应抑制炎症反应抑制炎症反应抑制炎症反应降低细胞代谢降低细胞代谢抑制兴奋性毒性抑制兴奋性毒性抑制抑制Ca 2+内流内流降低脑部热聚集降低脑部热聚集抑制脑部癫痫样波发放抑制脑部癫痫样波发放 要与适应症相结合；要与适应症相结合； 绝对、相对、稳定与否 要与降颅压及脑保护相结合；要与降颅压及脑

4、保护相结合； 目的及目标最重要，阶梯疗法排名 综合评估患者全身状况；综合评估患者全身状况； 年龄、心肺功能、电解质及凝血等二、低温的时机二、低温的时机综合评估如果适合综合评估如果适合-越早越好越早越好三、低温的时程三、低温的时程 北美低温治疗时程的选择北美低温治疗时程的选择Protocol & Insurance国外普遍偏于保守，国外普遍偏于保守，Columbia University Prespyteria Hosptial 住住院医师规范化培训教程关于治疗性低温院医师规范化培训教程关于治疗性低温protocol里标注：低温治疗时里标注：低温治疗时程程24-72hours.问其原因：

5、没有低温治疗时程大于问其原因：没有低温治疗时程大于72小时的安全性和有效性证据，长小时的安全性和有效性证据，长时程低温带来并发症多，超规范的低温产生的并发症治疗费用保险公时程低温带来并发症多，超规范的低温产生的并发症治疗费用保险公司司不予支付。不予支付。 中国国内专家共识同样推荐短时程中国国内专家共识同样推荐短时程p关于低温治疗时程的推荐：关于低温治疗时程的推荐：心肺复苏后昏迷患者24 h，脑梗死患者2472 h，颅脑外伤患者2472 h。关于长时程低温的关于长时程低温的Pilot Study结果不确定结果不确定TrialDepth of hypothermiaOnsetDurationSam

6、ple sizeP valueAibiki 20003233C34 h34 days260.15Jiang 2000 3335C680SVRI 1200ELWI 8 ml/kg 优化脑灌注：优化脑灌注：CPP 60-70mmHg颅内超声显示：脑血流足够，无倒流及狼牙征；颅内超声显示：脑血流足够，无倒流及狼牙征；TCCS-MCA伤后第伤后第9天天ICP回落至回落至15mmHg，ICP拔除，体温管理策略转拔除，体温管理策略转为正常体温化管理为正常体温化管理(normothermia)胸腔闭式引流管引流量不多，拔除胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管引流量不多，拔除胸腔闭式引流管伤后第伤后第3天天伤后第伤后

7、第4天天亚低温治疗亚低温治疗治疗过程大事记治疗过程大事记伤后第伤后第12天天肺部感染加重，机械通气，抗感染治疗肺部感染加重，机械通气，抗感染治疗治疗过程大事记治疗过程大事记呼吸机撤机成功呼吸机撤机成功伤后第伤后第18天天伤后第伤后第19天天撤除高级体温管理系统（撤除高级体温管理系统（Artic Sun）, 体温保持良好体温保持良好伤后第伤后第20天天行行MRI检查，了解脑损伤情况检查，了解脑损伤情况伤后第伤后第20天行天行MRI检查检查患者长期植物生存状态可能性较大患者长期植物生存状态可能性较大伤后第伤后第37天天患者出院状态：患者出院状态：意识呈浅昏迷，意识呈浅昏迷，GCS 7分（分（E-1

8、，V-1，M-5(单侧单侧),脱离机械通气；脱离机械通气； 出院出院 GOS 3分（分（Severe Disbility） 患者转当地医院继续康复治疗。患者转当地医院继续康复治疗。该低温病例的几点启示该低温病例的几点启示 ICU标准化治疗再降颅压中同样发挥了巨大作用标准化治疗再降颅压中同样发挥了巨大作用 优化脑灌注不只是优化脑灌注不只是CPP 多模态监测是保证多模态监测是保证ICU标准化治疗的基础标准化治疗的基础 去骨瓣减压的意义的再思考去骨瓣减压的意义的再思考 棘手问题的发病机制是个病理网络，病人就像掉棘手问题的发病机制是个病理网络，病人就像掉进了进了“盘丝洞盘丝洞”, 比如：比如：难治性高颅压难治性高颅压甘露醇，速尿能解甘露醇，速尿能解决所有问题吗？决所有问题吗？没那么简单没那么简单Keep Our Heads Cool All th