护理不良事件分析与总结

1、护理不良事件分析与总结患者安全的相关概念患者安全的相关概念护理安全新概念护理安全新概念l美国国家医学研究所1999年的定义为“患者安全是医疗机构的重大问题；患者伤害时间通常不是医疗工作者的过失，其大多数是由医院的制度造成的；应用医院安全防范知识可以降低伤害时间；患者安全的改革和改善不是靠医院的技术而是靠医院的组织文化保护患者安全的3个定义：1、避免医疗滥用2、避免医疗执行的缺失3、避免医疗执行的误用 台湾医疗质量专家邱文达先生定义为“医院要使患者免于因医疗照护过程中的意外而导致不必要伤害。”内容内容旧有概念旧有概念新概念新概念医务人员的本质医务人员的本质不能出错不能出错是人就会犯错误是人就会犯

2、错误错误原因错误原因个人的问题个人的问题体系制度问题体系制度问题责任归属责任归属个人个人指导者医院政府指导者医院政府解决方法解决方法医疗界解决医疗界解决向其他行业学习向其他行业学习管理对象管理对象危险管理危险管理安全管理安全管理质量与安全关系质量与安全关系质量与安全分开评质量与安全分开评估估质量与安全同做质量与安全同做据世界卫生组织统计:u每年的乙肝患者约32%是由于不安全注射引起的u每年医院感染的死亡人数都在大幅度上升，仅仅在美国就以每年20%的速度递增，耐药菌的感染百分之六七十是由于抗生素的错误使用造成的。u不安全注射、医院感染、乱用药等问题已经成为背离科技发展目的、严重影响患者安全的隐形

3、杀手。“患者安全”已在全球范围内引起广泛重视。1 患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。2 在发达国家每在发达国家每10名患者即有名患者即有1名在接受治疗时受到伤害。名在接受治疗时受到伤害。3 在发展中国家患者受到伤害的可能性高于工业化国家。在发展中国家患者受到伤害的可能性高于工业化国家。4 在每一个时段，世界上约有在每一个时段，世界上约有140万人在医院里受到感染。万人在医院里受到感染。5 发展中国家至少有发展中国家至少有50%的医疗设备不能或只能部分使用。的医疗设备不能或只能部分使用。6 有些国家，使用未经消毒的注射器或针头进行的注射。7 手术是最复杂

4、的卫生干预措施之一。8 增进患者安全有很重大的经济效益。9 风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的安全记录。10 患者的经验及其健康是患者安全运动的核心。看起来相似，听起来相似的药名；患者身份的确认；移交患者时的沟通与交流；在正确的部位实施正确的手术操作；高浓度电解质溶液的监管；变更治疗时确认用药的准确性；避免插管/置管时的错误连接；注射用具的一次性使用问题；改进手部卫生（洗手），预防医疗有关的感染l预防中心静脉插管的感染l反复强调重要的检验结果l认知患者病情变化并采取措施l预防压疮l防止患者坠床伤害等某地区十六所三甲医院不良事件报告：共计714 件主要特点：不良事件的损害途径: 手术占 ；不

5、良事件损害所致的死亡占 、残疾占、重要脏器功能损害 。2007 年中国医院协会急性住院患者中大约3.5%16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的介入加以预防、避免。按照中国2004年入院患者4668万人推算，每年可能发生医疗不良事件163至755万例。如果其中40%的不良事件可以通过强化安全管理得到预防的话，则每年可避免65310万例医疗不良事件的发生。医疗卫生体制改革明显滞后于其他行业。相关法律、规章和制度不健全。医护人员有关患者安全知识的在校教育和执业后继续教育滞后。高新技术及新材料的临床应用缺乏有效的规范化管理和准入制度。存在着不合理

6、用药，尤其是滥用抗生素问题。在注射、血液方面的安全隐患问题也很严重。没有形成医疗安全文化的氛围。冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 9/109/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有总体积的一角只有总体积的1/101/10护师49人次l2014年4月18日20:00，值晚班男护士某某将31床魏湘检、29床贺新纯、39床彭国强早上的口服药早上的口服药当成晚上睡觉前的药发给病人本人，三位病人服药后发现发药袋上的餐次不对，随即向护士提出质疑，并向当班医生投诉，当班医护人员经核对这三位病人的所有口服药医嘱后补发了睡前的药，并安抚其焦虑情绪，进行心理疏导，密切观察三位病人的病情变化。当晚三位病人出

7、现不同程度的入睡困难和焦虑入睡困难和焦虑，4月19日10:00，经过护士长和主任的积极调解和心理疏导，并要求当班护士某某向病人道歉认错，三位患者表示谅解，目前三位病人病情未出现特殊变化，继续配合治疗l2014年5月10日，患者孟江因病情需要，医生加开了两天头孢哌酮舒巴坦（Bid）和地塞米松(Qd)。配药班护士A接药后只把新开药的药瓶及处方单上注明并编号，而未把原来的最后一组药瓶(阿奇霉素)上的“完”改成“续”，中午两点二十，患者阿奇霉素输完后，中班护士B以及实习同学看到药瓶上是“完”,便予以拔针，（当时家属未提出疑问）导致最后一瓶头孢哌酮舒巴坦没有输。直到晚班护士C接班时只看到孟江的药却未找到

8、患者才发现此事，输液班护士D将该事件及时报告护士长。l 2014年06月11日10:45，实习同学在给07床李新民更换输液药物时，错将08床戴德生的药液0.9%NS+复合辅酶200U换至07床李新民，当即发现，立即予更换药液及输液器，密切观察生命体征，暂未见不适反应。l2014年6月23日，25床杨相希于19:28准备下床上厕所时，不慎滑倒在地，屁股先着地，因病床床栏设计不当，（有尖锐突起，用纱布包绕保护后仍较坚硬）倒地时被床栏锐气刮伤致左手肘关节皮肤开裂，伤口长约4cm左右，患者神志清楚，生命体征平稳，诉疼痛，伤口流血，软组织轻度肿胀，急请手足外科会诊，予清创缝合包扎处理伤口，术后予破伤风1

9、500u皮试后肌注预防破伤风，观察伤口流血渗液情况，完善左侧肘关节照片检查，密切观察患者病情变化l2014年8月13日，晚班护士A，由于科室条码机已坏，为19床患者曹腻抽取血液标本查血常规，先抽血，再贴条码，粘贴条码时张冠李戴粘贴错误，将曹腻的血贴上了4床朱令的条码，未及时查对出来。第二天主管医生查看朱令的化验结果结果。发现出现两个不同的血常规结果，再查曹腻的血常规结果，发现无结果回报，打 通知检验科，检验科随即复查两管血的血型，发现是两个病人的血。导致4床朱令有两次结果，而曹腻一次也没有。l8月14日上午该护士休息，被护士长告知朱令血液标本粘贴发生错误，出现不同结果，科室立即采取补救措施，重

10、新采集两位患者血液标本。由于患者朱令有两次血常规结果，出于保护医务人员、不伤害病人原则，多次与检验科协商，希望能删除错误的结果，但检验科说已报医务科，不能删除。 l2014年10月14日，一名68岁男性患者，在门诊行血液滤过治疗，约08:54护士发现患者血透管渗出血液约150毫升，当班护士立即予以暂停血透，做好对应处理，护士长立即通知血透医生，测患者心率78次/分，呼吸16次/分，血压135/72mmhg,，Spa98%，患者除心悸外未诉明显不适。l患者及家属理解立即办入院，并予以心电监测、低流量吸氧等，予以透析管处输入5%葡萄糖氯化钠及复方氯化钠予以补液并紧急抽血，抽血结果显示血红蛋白100

11、g/l，告知家属暂不需要输血，但患者家属无法理解强烈要求输血，科主任紧急与输血科沟通后医嘱予以交叉和血，遵医嘱输浓缩红细胞单位。患者家属仍然反复诉不愿承担此次费用。当班护士、护士长、科主任及主管医生做好患者及家属的安抚解释工作，患者心境较前平和，诉暂时只有头晕，对事件发生能理解，能很好配合治疗，对当班护士未予以投诉，当班护士积极做好患者解释工作，诉患者无法理解他愿意承担本次所有费用。l医疗护理风险无时不有l观念 转变l风险 归避l安全 保证l管理 加强l素质 提高l改变管理理念l健全管理组织l完善制度l规范流程l安全细节管理lWHO护理工作范畴的报告l一是照顾患者方面，护士应当为患者提供帮助，

12、使患者尽快恢复自理和自立；l二是协助治疗方面，护士活动应当根据医嘱并协助医师执行患者的诊疗计划。同时，护士还应当对患者的病情和对治疗的反应进行l观察，并及时与医师沟通；l三是健康指导方面，护士应当给予患者健康指导，包括教导患者采取健康的生活方式以预防疾病和并发症，饮食指导，康复指导等；l四是在协调方面，护士应当与医师、技师等专业人员联络沟通，讨论有关患者的治疗、护理等问题l“简单是复杂的终极简单是复杂的终极”l实行护理部实行护理部- -护士长护士长- -科室质控员三级质量控制科室质控员三级质量控制管理体系管理体系, ,构成护理质量监控网络。构成护理质量监控网络。l从关键点加以突破，引入优化护理

13、服务流程管从关键点加以突破，引入优化护理服务流程管理理念，以优化流程为中心，规范流程中各环理理念，以优化流程为中心，规范流程中各环节活动，提高工作效率和质量。节活动，提高工作效率和质量。l建立科学、实用和有效的护理制度并落实建立科学、实用和有效的护理制度并落实u加强岗位培训、系统培养 加强风险意识，重视安全教育l“三个度”：(安全是生命,质量是尊严)l教育内容要有高度l教育对象要有广度l教育方法要有深度l“三个重点”：l以新上岗护士岗前教育为重点l以重点部门人员为重点l三是以各级责任人为重点u构建一套系统的、有效的并具科学性、实用性、可操作性的护理安全质量评估体系，形成标准化的护理安全质量管理

14、，提高临床护理人员风险意识，更新护理人员安全质量管理观念已成当务之急。u同时，我国的医疗不良事件报告机制还尚不健全，有待规范和改进。西方国家的不良事件报告机制值得我们借鉴。l患者参与医疗安全医疗技术是一把双刃剑，在给患者带来福音的同时，也可能令患者的生命安全面临威胁。患者参与的内涵，可以概括为配合、监督、反馈6个字。鼓励患者参与，前提是医患之间相互尊重、相互信任。l2005年WHO调查结果显示，全世界医务人员经皮肤接触感染万名，万名，HIV1000名，感染率分别为39%、7%和4.4%。此外，还有一些突发公共卫生事件，人禽流感、猴痘等传染病有可能成为21世纪医务人员新的职业伤害l系统论u是人就

15、会犯错误，即使最好机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。u错误的原因主要在于系统的问题而非人的行为失常。u在医疗机构内，很多错误重复发生，根本的原因就在于我们管理的方式存在问题。运用系统观创新护理安全文化：u防范错误的对策是，从组织机构的角度系统设计防御u错误的机制，减少犯错误的环境和机会策略。运用系统观创新护理安全管理的制度保障：u护理制度体系是动态发展持续改进的。u在任何一组事件中，最重要的只占其中的一小部分，约20，其余80尽管是多数，却是次要的。u二八定律核心思想就是要专注于重要的事情，必须用80的黄金时间做重要的事情。u二八定律有助于护理管理者理清管理思路，避免了过去管理者大事小事

16、一把抓的管理方式，使管理工作重点分明，对有效分配管理者的精力和工作时间起到了重要作用。u任何临床活动,甚至最极为简单或看似微不足道的临床活动,都带有一定的风险性,医疗护理工作与病人的康复密切相关,不经意间即可危及病人的生命。u只有细节管理才能造就习惯,才能让人训练有素,才能保证护理工作质量的稳定性,也才能较好地满足病人的需求。u精细管理不仅可以堵塞管理上的漏洞,避免差错、事故的发生,更重要的是能让全体医护人员养成良好的工作作风。l“近似命中”的概念u患者安全的问题，英国引入了“近似命中”的概念。主要说明：在每一个重大事故之前，总会有300个左右的偶然因素使这个重大事故没有发生。u例如：一护士将

17、70单位胰岛素当成了7个单位注射被患者发现的事件。l这典型事件提示：l首先“近似命中”是发生重大事故的前凑，它向我们提供改进的线索；其次患者在发现事故隐患和提高安全性方面的重要性。护理服务是护患共同参与、相互监督的互动行为。l2005年7月，美国议会通过了“患者安全和医护质量行动”的提议，目的在于鼓励美国各级医疗系统人员积极主动的上报医疗护理安全事故，营造合法化、自愿化的安全事故上报氛围，构建高效的网络化的上报途径，并在第一时间内给予信息反馈。l同时，自愿报告系统具有非处罚性、保密性、独立性、时效性、专家分析、针对系统等特点，充分体现护理安全管理中科学化、人性化的特点。创建了基于“病人安全为先

18、”的安全文化l“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的。安全文化是将文化的所有内涵向以安全为目的的方向推进的一种统一的组织行为。构建“安全文化”首先需要管理者和整个组织系统懂得关注患者安全的重要性，能够公开对待缺陷并及时报告，采取少个人处罚多系统改进方法，同时创建学习型组织，让大家从缺陷中得到警示，重要标志“针对系统+非惩罚性环境”l可以理解为将希波格拉底的格言“无损于病人为先”( first do no harm)整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作规范之中就是将“安全”提升到最优先地位的一种行为。罪责罪责文化文化 错误错误文化文化 安全安全文化文化l1、日本医疗事故调查委员会提出的事故分析法l背景：日本的医疗事故不断发生，医疗的安全受到了人们的广泛关注，对此，日本护理专家进行了认真的分析的研究。l介绍护理经验技术化、SHEL模式和预防事故的安全阀等防范事故的新理论，在对降低事故的发生，消除事故隐患中起到积极作用。l护理失误的防范，是一个比较复杂的过程。它与人员素质、技术和管理水平更密切相关，而且受诸多因素的影响。因此，日本的医疗事故调查委员会，提出了SHEL事故分析法。lS: 软件部分，包括护理人员的业务素质和能力lH: 硬件部分，指护士工作场所lE: 临床环境lL：当事人及相关人l事故的发生往往与护士的素质和能力有着直接的联系，是安全护理的重