新生儿溶血病分析新

1、新生儿溶血病分析新认识新生儿溶血病的必要性认识新生儿溶血病的必要性n 中央电视台新闻报道：中央电视台新闻报道：四川某偏远地区一孕产妇，孕四川某偏远地区一孕产妇，孕、产、产1818胎，均发生新生儿出生后胎，均发生新生儿出生后2-52-5天黄天黄疸死亡或流产。孕第疸死亡或流产。孕第1919胎，经过四川大学华西第二医院医护人员全力胎，经过四川大学华西第二医院医护人员全力救治，获得一健康宝宝。救治，获得一健康宝宝。新生儿溶血病新生儿溶血病 （Heomolytic Disease of the Newborn，HDN）定义定义n 新生儿溶血病（新生儿溶血病（Hemolytic disease of ne

2、wbornHemolytic disease of newborn，HDNHDN）指因母、婴血型不合而引起的胎儿或新生儿同种免疫性指因母、婴血型不合而引起的胎儿或新生儿同种免疫性溶血病。溶血病。n 临床表现临床表现胎儿红细胞被破坏，引起死胎、流产或早产。出生后表胎儿红细胞被破坏，引起死胎、流产或早产。出生后表 现为贫血、黄疸，严重会导致心力衰竭及核黄疸。现为贫血、黄疸，严重会导致心力衰竭及核黄疸。 病因和发病机理病因和发病机理病因和发病机理病因和发病机理n 胎儿从父亲遗传来的红细胞抗原恰胎儿从父亲遗传来的红细胞抗原恰为母亲所缺少为母亲所缺少, ,胎儿红细胞通过胎胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环

3、中刺激母体产生盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（相应的血型抗体（IgGIgG）n 此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏抗原抗体反应，使红细胞致敏, ,单单核核- -吞噬细胞系统破坏溶血吞噬细胞系统破坏溶血HDN HDN 流行病学流行病学ABO HDNABO HDN的病因和发病机理的病因和发病机理p ABO HDN ABO HDN可发生在可发生在怀孕第一胎怀孕第一胎p O O型母亲型母亲A/BA/B型新生儿型新生儿Rh HDNRh HDN的病因和发病机理的病因和发病机理n R

4、hRh血型系统：血型系统： 最具遗传多肽性最具遗传多肽性n Rh Rh 血型抗原（经血型抗原（经ISBT ISBT 确认）：确认）： 5555个个 与临床有关的：与临床有关的：C C、c c、D D、E E、e e，无，无d d抗原抗原n Rh Rh 系统抗原性：系统抗原性： 强度顺序为强度顺序为D E C c eD E C c eRhRh血型基因血型基因RhRh系统遗传示意图系统遗传示意图首次妊娠末期首次妊娠末期或胎盘剥离或胎盘剥离经过经过8 89 9周周以后以后再次妊娠再次妊娠孕期孕期几天内几天内RhRh阳性胎儿血阳性胎儿血 0.50.51ml1ml胎儿已胎儿已 娩出娩出胎儿胎儿RhRh血

5、型血型同上胎同上胎RhRh阳性胎儿血阳性胎儿血0.050.050.1ml0.1ml胎儿红细胞胎儿红细胞溶血溶血RhRh阴性母血阴性母血产生产生IgMIgM抗体抗体产生少量产生少量IgGIgG抗体抗体母血循环母血循环产生大量产生大量IgGIgG抗体抗体自然界无自然界无RhRh血型物质，血型物质，第一胎通常不溶血第一胎通常不溶血Rh HDNRh HDN的病因和发病机理的病因和发病机理第一胎第一胎不溶血不溶血二胎二胎溶血溶血初次初次免疫免疫再次再次免疫免疫Rh HDNRh HDN发生在第一胎发生在第一胎n RhRh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过RhRh阳性血阳性血n RhRh阴性母亲既往有生产或人

6、工流产史阴性母亲既往有生产或人工流产史n 外祖母学说外祖母学说:Rh:Rh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为RhRh阳性，其母怀孕时已使孕阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏妇致敏1病因和发病机理病因和发病机理2实验室诊断实验室诊断3治疗治疗4病例讨论病例讨论主要内容主要内容HDN HDN 产前检测产前检测HDN HDN 产前检测产前检测n 母亲母亲(O)(O)父亲非父亲非(O) (O) 、曾有新生儿黄疸、溶血、死胎史、曾有新生儿黄疸、溶血、死胎史、RhRh血血型不合者，孕型不合者，孕1616周左右开始检测，周左右开始检测，2-42-4周周n 医嘱项医嘱项 血型抗体抗血型抗体抗-A-A 血型抗体抗血型抗

7、体抗-B-B 血型抗体抗血型抗体抗-AB -AB 均含抗体筛查均含抗体筛查 Rh Rh血型抗体及效价血型抗体及效价 ABO ABO外抗体及效价外抗体及效价Rh血型抗体及效价ABO 外血型抗体及效价血型抗体抗-A及效价HDN HDN 产后检测产后检测HDN HDN 产后检测产后检测直抗直抗试验试验 检测胎儿红细胞是否被致敏检测胎儿红细胞是否被致敏释放释放试验试验游离游离试验试验 同直抗试验，但更敏感同直抗试验，但更敏感 确诊性实验确诊性实验 检测血浆中是否有血型抗体检测血浆中是否有血型抗体新生儿血型直抗游离试验放散试验ABOABO外ABOABO外ABABO脐血脐血/ /新生儿血型抗体的检测新生儿

8、血型抗体的检测实验的选择实验的选择血型血清学检测的基本原理血型血清学检测的基本原理Reaction of antibodiesReaction of antibodies血型血清学检测的基本原理血型血清学检测的基本原理（一）盐水介质法（一）盐水介质法血型血清学检测的基本原理血型血清学检测的基本原理传统的抗球蛋白传统的抗球蛋白(Coombs)试验试验:间抗间抗离心洗涤3次加入抗球蛋白抗体不完全抗体IgG抗球蛋白抗体37 孵育致敏红细胞抗球蛋白抗体n 试剂：试剂：IgGIgG，IgG+C3IgG+C3均可均可n 试管法：三次洗涤试管法：三次洗涤RBCRBC，配，配3-5%3-5%浓度，浓度，1 1

9、滴滴RBCRBC悬液悬液+ +抗人球抗人球蛋白试剂蛋白试剂2 2滴，血清学离心机滴，血清学离心机1000g1000g力离心力离心1515秒秒n 微柱凝胶法：微柱凝胶法：0.8% RBC 500.8% RBC 50l l，配套离心机离心，配套离心机离心传统的抗球蛋白传统的抗球蛋白(Coombs)试验试验:直抗直抗加入抗球加入抗球蛋白抗体蛋白抗体离心离心结果观察结果观察- -试管法试管法适合大批量标本检测适合大批量标本检测卡式抗球蛋白卡式抗球蛋白(Coombs)试验试验脐血脐血/ /新生儿血型抗体检测新生儿血型抗体检测n 血型血型n 直抗直抗n 游离抗游离抗-A/-A/抗抗-B-Bn 游离抗游离抗

10、-O/-O/抗体筛查抗体筛查n 放散试验放散试验 ABOABO内内 ABOABO外外结果观察结果观察- -微柱凝胶卡法微柱凝胶卡法游离抗体检测游离抗体检测n ABO抗体：抗-A,抗-Bn ABO外抗体：抗体筛查实验n 试管法n 微柱凝胶法游离抗体检测游离抗体检测与指示细胞反应与指示细胞反应结果判断AcBcOc+ +- -有游离抗-A抗体- -+ +-有游离抗-B抗体+ + +-有游离抗-A、抗-B或抗-AB抗体+/-+/-+/-+/-+有游离的ABO系统外的抗体- - -无游离抗体放散实验放散实验n ABO血型抗体： 冷放散 热放散n ABO外血型抗体： 化学放散冷放散冷放散n 洗涤后的红细胞

11、吸取6-10滴至一次性塑料试管，保留最后一次洗液；n 加入3滴生理盐水，混匀；n 放入-80超低温冰箱冷冻15min或-20冰箱冷冻30min以上，确保细胞完全冰冻成块。n 将充分冷冻后的红细胞取出，放入37水浴箱10min，使其融化。n 将融化后的细胞用4000转/分离心5min，上层液即为放散液。n 检测放散液并和最后一次洗液做平行比对重点：结果观察！重点：结果观察！氯仿氯仿/ /三氯乙烯放散技术三氯乙烯放散技术n 生理盐水洗涤三次待检细胞，保留最后一次洗液n 压积红细胞加入等体积的生理盐水，混匀n 加入与上述细胞悬液等体积的氯仿和三氯乙烯混合物n 塞住试管口，用力摇动试管10s，倒置1m

12、in使之混合均匀n 打开塞子，37水浴孵育5min，期间继续混匀n 离心细胞悬液4000kg/5minn 最上层即为放散液，注意不要混入中层或下层物n 检测放散液并和最后一次洗液做比对患儿红细胞抗体释放试验患儿红细胞抗体释放试验与指示细胞反应与指示细胞反应结果判断AcBcOc+ +- -释放出抗-A抗体- -+ +-释放出抗-B抗体+ + +-释放出抗-A、抗-B或抗-AB抗体- - -未释放出抗体+ + +释放出ABO血型系统外的抗体脐血/新生儿血型抗体质量保证质量保证n 室内质控：室内质控： 国内没有现成的质控品国内没有现成的质控品 三天内标本平行检测，最好覆盖阴性，阳性，弱阳性三天内标本

13、平行检测，最好覆盖阴性，阳性，弱阳性 n 室间质评室间质评 卫生部室间质评：输血相容性检测卫生部室间质评：输血相容性检测 美国美国CAP PT:JCAP PT:J系列，系列， DAT DAT 系列，系列，ELU ELU 系列系列1病因和发病机理病因和发病机理2实验室诊断实验室诊断3治疗治疗4病例讨论病例讨论主要内容主要内容n 产科、新生儿科、血库三科联合产科、新生儿科、血库三科联合n 高高ABOABO外抗体效价孕产妇外抗体效价孕产妇的的备血备血n 最快速度保障新生儿换血（最快速度保障新生儿换血（2-32-3小时内）小时内）治疗治疗42n 光疗光疗n 换血换血/ /输血输血n 药物治疗药物治疗4

14、3n 光源：波长光源：波长425-475nm425-475nm的蓝光的蓝光n 其他光源：日光、冷白光（其他光源：日光、冷白光（550-600nm550-600nm）、绿光（）、绿光（510-530nm510-530nm）、卤素灯）、卤素灯4445n 便携式LED光源 ABOABO溶血：溶血： 红细胞悬液红细胞悬液OO型洗涤红细胞；型洗涤红细胞； 血浆血浆ABAB型（最好抗体筛查阴性）型（最好抗体筛查阴性）紧急情况下也可选用患儿同型血。紧急情况下也可选用患儿同型血。4647n RhRh溶血：溶血： 红细胞悬液红细胞悬液RhRh血型同母亲，血型同母亲， ABOABO血型同新生儿或血型同新生儿或O

15、O型；型； 血浆血浆ABAB型型RhRh阴性阴性 情况紧急或血源困难时，也可采用情况紧急或血源困难时，也可采用ABOABO血型同患儿的血型同患儿的RHDRHD阳性血。阳性血。n 换血量：换血量：150150180ml/kg180ml/kg，可换出致敏红细胞，可换出致敏红细胞85%85%，降低胆红，降低胆红素和抗体素和抗体50-60%50-60%。n 红细胞悬液与血浆的比例红细胞悬液与血浆的比例 约约2:12:14849 换血途径换血途径经脐静脉换血经脐静脉换血脐静脉和脐动脉同步换血脐静脉和脐动脉同步换血周围血管同步换血周围血管同步换血1病因和发病机理病因和发病机理2实验室诊断实验室诊断3治疗治

16、疗4病例讨论病例讨论主要内容主要内容n 患儿系第4胎，第二产孕39周剖宫产娩出（1天），体重3000克，Apgar评分9-9-10，入院前14小时患儿皮肤出现黄染，外院查HGB131g/L,血型O型Rh阳性，予兰光及白蛋白治疗后6小时查TBIL278umol/L,DBIL:249umol/L,转入我院进一步诊治，以“新生儿黄疸”收入我院新生儿科。病例讨论病例讨论1 1入院后检查入院后检查时间时间血液血液类型类型HbHb（g/Lg/L）HCTHCT（% %）TBILTBIL（Umol/LUmol/L）BUBU（Umol/LUmol/L）BCBC（Umol/LUmol/L）4/11 15：30末梢

17、136(170-210)41.7(58-59)289（2-210）269.1(10-180)8.8(0-10)5/11 00:05静脉9328.4254.521811.45/11 08:20末梢10331193.218111.9病例讨论病例讨论1 1病例讨论病例讨论1 1：患儿合血申请单：患儿合血申请单病例讨论病例讨论1 1：患儿实验室检查：患儿实验室检查n 主侧：相合主侧：相合n 次侧：不相合次侧：不相合n 直接抗球蛋白实验：直接抗球蛋白实验：阳性阳性病例讨论病例讨论1 1：交叉合血：交叉合血n 血型：血型：O ,RhO ,Rh阳性阳性n 抗体筛查：抗体筛查：I,IIII,III号细胞阴性，

18、号细胞阴性，IIII号细胞阳性（号细胞阳性（2+2+）n 直接抗人球蛋白实验：阳性（直接抗人球蛋白实验：阳性（4+4+）n 交叉合血：主侧（相合），次侧（不相合）交叉合血：主侧（相合），次侧（不相合）病例讨论病例讨论1 1：血库夜班报告：血库夜班报告n 临床沟通：查出非特异性抗体？临床沟通：查出非特异性抗体？n 临床？临床？坚持用洗涤红细胞坚持用洗涤红细胞洗涤两袋洗涤两袋O O型红细胞，交叉和血主侧阳性？型红细胞，交叉和血主侧阳性？ 概念概念n 规则血型抗体（规则血型抗体（ ABOABO血型抗体）血型抗体）n 不规则血型抗体（不规则血型抗体（ABOABO外血型抗体）外血型抗体）n 特异性抗体，

19、非特异性抗体特异性抗体，非特异性抗体n 红细胞血型抗原共有红细胞血型抗原共有3030个血型系统（个血型系统（ISBT)ISBT)，240240余种血型抗原。余种血型抗原。n 规则血型抗体：即规则血型抗体：即ABOABO血型系统抗体，抗体的产生有规律。血型系统抗体，抗体的产生有规律。n 不规则抗体不规则抗体（ABOABO外血型抗体）：除了外血型抗体）：除了ABOABO血型系统的抗血型系统的抗-A,-A,抗抗-B-B以以外，其他红细胞血型系统抗体的存在无规律可循外，其他红细胞血型系统抗体的存在无规律可循（含含ABOABO亚型）亚型）, ,称为不规则抗体称为不规则抗体规则规则/ /不规则不规则 血型

20、抗体血型抗体特异性血型抗体特异性血型抗体/ /非特异性血型抗体非特异性血型抗体n 特异性血型抗体：某些抗体显示反应的特异性，仅与相应特异性血型抗体：某些抗体显示反应的特异性，仅与相应的抗原发生反应的抗原发生反应n 非特异性血型抗体：与所有抗原都发生反应，常无特异性非特异性血型抗体：与所有抗原都发生反应，常无特异性n 血库的正确报告方式：患儿血清中检测出不规则血型抗体血库的正确报告方式：患儿血清中检测出不规则血型抗体或患儿血清中检测出或患儿血清中检测出ABOABO外血型抗体外血型抗体白班进一步检测白班进一步检测n 患儿患儿RhRh分型：分型：DCcEeDCcEen 母亲母亲RhRh分型：分型：D

21、CCeeDCCeen 缺缺E,cE,c抗原抗原患儿抗体鉴定患儿抗体鉴定n 抗抗-c-cn 抗抗-E-E待排待排供者供者RhRh分型：分型：DCCeeDCCee血型检测血型检测抗体筛查抗体筛查抗体鉴定抗体鉴定直接抗球直接抗球蛋白实验蛋白实验患儿患儿O,DCcEe阳性抗- c，抗-E抗体阳性患儿患儿母亲母亲A, DCCee阳性抗- c，抗-E抗体阴性实验室结果实验室结果新生儿用血新生儿用血RhRh血型抗体（抗血型抗体（抗-c-c，抗，抗-E-E）导致）导致RhRh新生儿溶血病！新生儿溶血病！n 输输RBC:ABORBC:ABO血型同患儿血型同患儿RhRh分型同母亲（无分型同母亲（无c c，E E抗

22、原）抗原）n 输新鲜冰冻血浆：输新鲜冰冻血浆：ABAB型型RHRH阴性阴性/ /阳性阳性n 输血小板：输血小板：ABOABO及及RhRh血型均同患儿血型均同患儿洗涤红细胞的常规用法洗涤红细胞的常规用法n 新生儿新生儿ABOABO溶血病溶血病n 对血浆蛋白过敏患者对血浆蛋白过敏患者n 高血高血K K及肝肾功能障碍者及肝肾功能障碍者 临床医生通常临床医生通常“认为的认为的”最安全的输血方式最安全的输血方式夜间用血策略夜间用血策略n ABOABO新生儿溶血：新生儿溶血：O O型洗涤型洗涤n ABOABO外新生儿溶血：缺相应血型抗体的抗原、主侧相外新生儿溶血：缺相应血型抗体的抗原、主侧相合的红细胞合的

23、红细胞n ABOABO溶血合并溶血合并ABOABO外溶血：送血液中心参比实验室选外溶血：送血液中心参比实验室选择相合择相合RBCRBC洗涤洗涤n 标本采集注意：怀疑标本采集注意：怀疑HDNHDN尤其尤其ABOABO外血型抗体致外血型抗体致HDNHDN，应第一时间采集母亲血液送检应第一时间采集母亲血液送检n 一次可换出一次可换出85%85%的致敏红细胞和的致敏红细胞和60%60%的胆红素及抗体的胆红素及抗体n 红细胞：血浆红细胞：血浆=2:1=2:1n 换血量：换血量：150-180ml/kg150-180ml/kgn 输血及换血指征：实验室检测及临床表现输血及换血指征：实验室检测及临床表现HD

24、N HDN 换血治疗换血治疗n 患儿，男，患儿，男，1 1天天1 1小时，因小时，因“发现皮肤黄染发现皮肤黄染10+10+小时小时”于于2012.4.17 2012.4.17 18:2018:20入院。入院。病例病例2 2：纠纷病人：纠纷病人n 现病史：患儿系现病史：患儿系G4P2G4P2，孕，孕40+640+6周产儿，于周产儿，于20122012年于院外行剖宫产娩出年于院外行剖宫产娩出，羊水清亮，否认胎盘异常、脐带绕颈、宫内窘迫、胎膜早破等，羊水清亮，否认胎盘异常、脐带绕颈、宫内窘迫、胎膜早破等，ApgarApgar评分评分1 1、5 5、1010分钟均为分钟均为1010分，出生体重分，出生

25、体重41704170克。克。10+10+小时前即出小时前即出生后生后15+15+小时发现患儿皮肤黄染，呈进行性加重且黄染范围逐渐扩大小时发现患儿皮肤黄染，呈进行性加重且黄染范围逐渐扩大，血清胆红素，血清胆红素，BU 325umol/LBU 325umol/L，无尖叫、抽搐、发热等，院外予光疗，无尖叫、抽搐、发热等，院外予光疗等对症治疗后患儿皮肤仍呈重度黄染，为求进一步诊治入我院治疗等对症治疗后患儿皮肤仍呈重度黄染，为求进一步诊治入我院治疗。 纠纷病人纠纷病人n 家族史家族史 母亲既往检测血型为母亲既往检测血型为“A A型型RHRH阳性阳性”。 第一胎：女婴，第一胎：女婴，1212岁，体健，血型

26、不详，无类似病史。岁，体健，血型不详，无类似病史。 以后以后2 2次人流次人流n 查体查体 ，P 142P 142次次/ /分，分，R 43R 43次次/ /分，分，Bp 68/43mmHgBp 68/43mmHg。入院体重。入院体重4170g4170g，反应，反应一般，哭声稍弱，全身皮肤、巩膜重度黄染，皮肤弹性差，前囟平一般，哭声稍弱，全身皮肤、巩膜重度黄染，皮肤弹性差，前囟平软，张力不高，心肺查体无特殊，肝脏肋下软，张力不高，心肺查体无特殊，肝脏肋下1cm1cm，质软，脾脏肋下，质软，脾脏肋下未及。原始反射正常引出。未及。原始反射正常引出。 【血型检查】1 新生儿ABO血型： A型2 新生儿RH血型： D阳性 【新生儿血型血清学检查】 直接抗球蛋白试验：阳性阳性 【ABO系统】 3 游离抗体测定：阴性4 放散试验： 阴性 【ABO外系统】5 游离抗体测定：阳性阳性6 放散试验：阳性阳性 7 新生儿血型抗体筛查试验：阳性阳性8 新生儿血型抗体鉴定试验：抗抗-D-D纠纷病人纠纷病人n 新生儿血型抗体检测新生儿血型抗体检测n 实验室检查入院入院换血前换血前