病例讨论——桥脑中央髓鞘溶解症

1、病例讨论病例讨论桥脑中央髓鞘桥脑中央髓鞘溶解症溶解症2病病 历历 摘摘 要要患者女，患者女，59岁，岁，11月月5日日10:00来院急诊。来院急诊。主诉：头晕、呕吐主诉：头晕、呕吐3天，昏迷天，昏迷1天天现病史：患者于现病史：患者于11月月3日晨起时出现头晕，耳鸣，恶心、呕吐，转颈日晨起时出现头晕，耳鸣，恶心、呕吐，转颈诱发，在家卧床休息。无头疼、胸痛、腹痛等。休息后头晕有好诱发，在家卧床休息。无头疼、胸痛、腹痛等。休息后头晕有好 转，转，但未完全缓解，食欲不好，基本不进食。二便正常。但未完全缓解，食欲不好，基本不进食。二便正常。3病病 历历 摘摘 要要11月月3日晚去附近的社区医院就诊，诊断

2、日晚去附近的社区医院就诊，诊断 “脑供血不足脑供血不足”。 给予补液：给予补液：5% GS 1500毫升毫升+丹参丹参20毫升、银杏达莫毫升、银杏达莫20毫升静脉滴注，口服阿司毫升静脉滴注，口服阿司匹林日。当晚尿量多。匹林日。当晚尿量多。11月月4日上午查：日上午查： 血钠血钠102 mmol/L，氯氯76 mmol/L，钙，钙1.10 mmol/L，钾，钾 3.4 mmol/L；血糖：；血糖：15 mmol/L。 给补液：给补液：NS 1000毫升、林格氏液毫升、林格氏液500毫升毫升+10%Nacl 30毫升。毫升。晚起出现全身无力。晚起出现全身无力。11月月5日早上家属发现患者呼之不应，

3、即送上级医日早上家属发现患者呼之不应，即送上级医院急诊。院急诊。4病病 历历 摘摘 要要既往史：高血压病既往史：高血压病8 8年，长期服药，血压控制正常。无糖尿病史。年，长期服药，血压控制正常。无糖尿病史。家族史：父亲有脑梗死病史，已故。其姐有高血压病史。家族史：父亲有脑梗死病史，已故。其姐有高血压病史。入院体格检查：入院体格检查：T 36.7T 36.7，P 86P 86次次/ /分，分，R 22R 22次次/ /分，分，Bp 130/80mmHgBp 130/80mmHg 神志不清，推入诊室，昏迷状态，皮肤干燥，体检不合作，巩膜不神志不清，推入诊室，昏迷状态，皮肤干燥，体检不合作，巩膜不

4、黄，双眼裂黄，双眼裂5mm5mm，不能闭合，无眼球自主活动，双瞳孔，不能闭合，无眼球自主活动，双瞳孔2.5mm2.5mm，对光，对光 无反应，压眶无痛苦表情及肢体活动，角膜反射消失。颈软。心肺无反应，压眶无痛苦表情及肢体活动，角膜反射消失。颈软。心肺 检查未发现异常。腹软，无块物，肝、脾肋下未及。检查未发现异常。腹软，无块物，肝、脾肋下未及。四肢肌力检查不合作，肌张力增高，膝腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。四肢肌力检查不合作，肌张力增高，膝腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。5病病 历历 摘摘 要要辅助检查：辅助检查：1111月月5 5日急诊日急诊血常规血常规:WBC 5.2:WBC 5.210109 9

5、/L/L，N 77.8%N 77.8%，L 10%L 10%，Hb 79g/LHb 79g/L，PLT 150PLT 15010109 9 /L/L。尿常规：尿糖尿常规：尿糖+ +，余正常。，余正常。生化：肝功能、肾功能、血脂正常；心肌酶正常。生化：肝功能、肾功能、血脂正常；心肌酶正常。 电解质：血钠电解质：血钠122mmol/L122mmol/L，血氯，血氯81mmol/L81mmol/L，血钙，血钙 1.2mmol/L 1.2mmol/L， 血钾血钾3.8mmol/L3.8mmol/L。血糖，糖化血红蛋白：正常。血糖，糖化血红蛋白：正常。 B B超：肝、胆、脾、肾无异常。超：肝、胆、脾、肾

6、无异常。 头颅头颅 CT CT：正常；：正常； ECG ECG：T T、U U波改变；波改变； X X 胸片：正常。胸片：正常。6病病 历历 摘摘 要要入院诊断：入院诊断：1 1、脑梗死、脑梗死脑干；脑干；2 2、电解质紊乱、电解质紊乱诊疗经过：诊疗经过： 入院后给予阿司匹林鼻饲、补钠、氯、钙，营养神经、对症等治入院后给予阿司匹林鼻饲、补钠、氯、钙，营养神经、对症等治 疗，第二天患者有眼球自主活动，压眶有痛苦表情及轻微肢体活动。疗，第二天患者有眼球自主活动，压眶有痛苦表情及轻微肢体活动。1111月月6 6日：钠日：钠139mmol/L139mmol/L，氯，氯90mmol/L90mmol/L，

7、钙，钙2.0mmol/L2.0mmol/L，钾，钾.4.0mmol/L.4.0mmol/L。1111月月8 8日：电解质：正常。日：电解质：正常。 脑电图：大量高幅脑电图：大量高幅波与波与波，见较多高幅尖慢波周期性活动。波，见较多高幅尖慢波周期性活动。1111月月1212日：头日：头MRIMRI：双侧基底节可见缺血性病灶，脑桥中央呈长：双侧基底节可见缺血性病灶，脑桥中央呈长T1T1、 长长T2T2异常信号，边缘清楚，无占位现象。头异常信号，边缘清楚，无占位现象。头MRAMRA：未见异常。：未见异常。头颅头颅 MRI7T1WI呈低信号强度影，呈低信号强度影， T2WI为高信号影为高信号影89病病

8、 历历 摘摘 要要诊疗经过：诊疗经过： 住院一周，患者除了意识障碍外，其他生命体征稳定，继住院一周，患者除了意识障碍外，其他生命体征稳定，继续给以神经节苷脂、肢体康复、高压氧等综合治疗二周，病人续给以神经节苷脂、肢体康复、高压氧等综合治疗二周，病人仍呼之不应，无肢体自主活动及言语，有自主眼球活动及睁闭仍呼之不应，无肢体自主活动及言语，有自主眼球活动及睁闭眼动作，不能示意，角膜反射灵敏，压眶无反应，四肢肌张力眼动作，不能示意，角膜反射灵敏，压眶无反应，四肢肌张力增高，病理反射阳性。增高，病理反射阳性。一月后家属放弃继续治疗，自动出院。一月后家属放弃继续治疗，自动出院。10病病 例例 讨讨 论论请

9、问：需要补充的病史？请问：需要补充的病史？问题：问题：1 1、主要诊断、主要诊断 ? ?2 2、怎样鉴别诊断、怎样鉴别诊断 ? ?3 3、该病例提示的问题、该病例提示的问题 ? ?PBLPBL（Problem-Based LearningProblem-Based Learning）模式）模式 ( (病例病例- -问题问题- -自学自学- -讨论讨论- -小结小结) )11一、诊一、诊 断断 ? ?病例特点：病例特点：1 1、老年女性，亚急性起病；老年女性，亚急性起病；2 2、头晕、耳鸣、呕吐为起始和主要症状，转颈诱发，休息后症状好转；、头晕、耳鸣、呕吐为起始和主要症状，转颈诱发，休息后症状好

10、转；3 3、第、第2 2天有严重的低钠血症，给予氯化钠、林格氏液加高渗氯化钠液体，天有严重的低钠血症，给予氯化钠、林格氏液加高渗氯化钠液体， 共共15001500毫升。第毫升。第3 3天出现昏迷（病情进展）。天出现昏迷（病情进展）。4 4、入院时、入院时 T T、P P、R R、Bp Bp 正常，深昏迷（上行网状激活系统）、双侧眼睑正常，深昏迷（上行网状激活系统）、双侧眼睑 不能闭合（双侧面神经受累）、腱反射亢进（上运动神经系统受损）、不能闭合（双侧面神经受累）、腱反射亢进（上运动神经系统受损）、 病理征阳性（锥体束受损）病理征阳性（锥体束受损）12一、诊一、诊 断断 ? ?病例特点：病例特点

11、：5 5、4 4日的血钠日的血钠102mmol/L102mmol/L；5 5日日 血钠血钠122mmol/L122mmol/L；6 6日日 血钠血钠139mmol/L139mmol/L； 8 8日日 电解质正常。电解质正常。 每日的血钠浓度差每日的血钠浓度差1515mmol/L（20、17） 脑电图：大量高幅脑电图：大量高幅波与波与波，高幅尖慢波周期性活动波，高幅尖慢波周期性活动异常。异常。 头头MRIMRI：脑桥中央呈长：脑桥中央呈长T1T1、长、长T2T2异常信号，无占位现象，异常信号，无占位现象， 双基底节可见腔隙性缺血性病灶。双基底节可见腔隙性缺血性病灶。 头头MRAMRA：正常。：正

12、常。 13一、诊断一、诊断 ? ? 定位：桥脑；定性：血管？炎症？肿瘤？变性？其他定位：桥脑；定性：血管？炎症？肿瘤？变性？其他 入院诊断：入院诊断：1、脑干梗死、脑干梗死 2、电解质紊乱、电解质紊乱临床思维临床思维1 1、亚急性起病、亚急性起病（非急性）（非急性）2 2、4 4日出现严重的低钠血症日出现严重的低钠血症（与脑梗死间的关系？）（与脑梗死间的关系？）3 3、治疗中、治疗中2424小时间血钠浓度变化小时间血钠浓度变化15mmol/L15mmol/L（有否临床意义）（有否临床意义）4 4、第三天出现脑干受损的体征、第三天出现脑干受损的体征（为什么在治疗中病变加重）（为什么在治疗中病变加

13、重）5 5、诊断脑干梗死质疑、诊断脑干梗死质疑（与电解质紊乱的诊断有否关系）（与电解质紊乱的诊断有否关系）6 6、MRIMRI上显示桥脑异常信号，但无占位效应上显示桥脑异常信号，但无占位效应（脑梗死？肿瘤？）（脑梗死？肿瘤？）7 7、MRAMRA未显示脑血管的病变未显示脑血管的病变（脑梗死？）（脑梗死？） 14二、鉴别诊断二、鉴别诊断? ?1 1、急性脑梗死：、急性脑梗死：（支持点）老年患者，有高血压病史、脑梗死家族史。有神经系统体（支持点）老年患者，有高血压病史、脑梗死家族史。有神经系统体征：昏迷、双侧贝尔征、腱反射亢进、锥体征阳性，征：昏迷、双侧贝尔征、腱反射亢进、锥体征阳性，MRIMRI

14、上桥脑部位出现上桥脑部位出现T1T1低信号、低信号、T2T2高信号病灶。可是患者（不支持点）起病呈亚急性，头晕、高信号病灶。可是患者（不支持点）起病呈亚急性，头晕、耳鸣、恶心、呕吐在休息后能减轻，提示发病二天内无明显持续性的神耳鸣、恶心、呕吐在休息后能减轻，提示发病二天内无明显持续性的神经系统病变。在治疗过程中出现意识障碍、双侧的面神经受损体征，脑经系统病变。在治疗过程中出现意识障碍、双侧的面神经受损体征，脑CTCT阴性，提示发病第三天出现了脑干病变。之后的阴性，提示发病第三天出现了脑干病变。之后的MRIMRI可见桥脑有异常信可见桥脑有异常信号，但缺乏脑组织缺血、缺氧性水肿的影像学改变；号，但

15、缺乏脑组织缺血、缺氧性水肿的影像学改变；MRAMRA正常，也不符合正常，也不符合脑梗死的诊断。患者发病第二天起有严重的低钠血症，曾经给予较多的脑梗死的诊断。患者发病第二天起有严重的低钠血症，曾经给予较多的高渗性高渗性含钠液体，此现象与脑梗死发病间缺乏关联性，因此脑干梗死的含钠液体，此现象与脑梗死发病间缺乏关联性，因此脑干梗死的诊断依据不足。诊断依据不足。15二、鉴别诊断二、鉴别诊断? ?2 2、脑干肿瘤：、脑干肿瘤：（支持点）患者有昏迷，颅神经受损表现，（支持点）患者有昏迷，颅神经受损表现，MRIMRI上显示有病灶。但上显示有病灶。但（不支持点）患者属于老年，而脑肿瘤起病相对年轻。本次起病相对

16、（不支持点）患者属于老年，而脑肿瘤起病相对年轻。本次起病相对急，没有慢性头痛病史，不符合脑肿瘤慢性、渐进性发展的特征。尽急，没有慢性头痛病史，不符合脑肿瘤慢性、渐进性发展的特征。尽管病人有双侧周围性面瘫，管病人有双侧周围性面瘫，但缺乏颅高压表现，但缺乏颅高压表现， MRIMRI显示脑桥结构的显示脑桥结构的病灶，但没有明显的占位效应，病灶结构不符合肿瘤不均质的影像学病灶，但没有明显的占位效应，病灶结构不符合肿瘤不均质的影像学变化，因此脑干肿瘤的诊断缺乏依据，有待于继续观察诊疗结果或进变化，因此脑干肿瘤的诊断缺乏依据，有待于继续观察诊疗结果或进一步做相应的检查而排除。一步做相应的检查而排除。16病

17、例讨论病例讨论诊断诊断脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症 脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症 内内 容容 提提 要要185治疗与预后治疗与预后7病理表现病理表现3CPM的预防的预防6概述概述1流行病学流行病学24临床表现与诊断临床表现与诊断 7病因与发病机制病因与发病机制一一、概概 述述脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis,CPM）是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性疾病。疾病。20脑的区分脑的区分脑干脑干端脑端脑间脑间脑小脑小脑中脑中脑脑桥脑桥延髓延髓脑桥脑桥 21脑干脑干

18、腹侧面：腹侧面：延髓脑桥沟延髓脑桥沟锥体交叉锥体交叉橄榄橄榄脑桥基底部脑桥基底部基底沟基底沟小脑中脚小脑中脚视束视束脑干脑干： 包括延髓、脑桥、中脑包括延髓、脑桥、中脑 脑干层面：脑干层面：MRI主要显示膨隆的脑桥基底部和脚间池主要显示膨隆的脑桥基底部和脚间池2223破坏的神经破坏的神经髓鞘髓鞘神经纤维神经纤维损伤的髓鞘损伤的髓鞘神经细胞神经细胞正常的神经正常的神经神经脱髓鞘示意图神经脱髓鞘示意图 二、流行病学二、流行病学1950 年年 Lampl和和Yazdi首次报道首次报道1例酒精中毒表现为迅速四肢例酒精中毒表现为迅速四肢瘫痪和假性延髓麻痹，尸解显示大部分脑桥基底部脱髓鞘损害瘫痪和假性延髓

19、麻痹，尸解显示大部分脑桥基底部脱髓鞘损害1959年年 Adams及同事首次提出及同事首次提出“脑桥中央髓鞘溶解脑桥中央髓鞘溶解”概念概念 （没有炎性反应）没有炎性反应）1962年年, CPM 的概念扩大到脑桥外损害的概念扩大到脑桥外损害, 称为脑桥外髓鞘溶解称为脑桥外髓鞘溶解 ( extra pontine myelinolysis, EPM )。同年有报道迅速纠正低钠血症会导致同年有报道迅速纠正低钠血症会导致CPM。Chin J Neurol, Ap ril 2006, Vol 39, No14 二、流行病学二、流行病学 1978 年年, Starzl等首次报道肝移植术后发生等首次报道肝移植

20、术后发生CPM， 发病率为发病率为5% 10% 。 成人成人3548 例尸解结果显示发病率为例尸解结果显示发病率为0.25%. 好发年龄为好发年龄为30 50岁岁, 也见于儿童也见于儿童, 男性多于女性男性多于女性Chin J Neurol, Ap ril 2006, Vol 39, No14 三、病理表现三、病理表现桥脑基底部中央区域发生对称性的髓鞘脱失改变，桥脑基底部中央区域发生对称性的髓鞘脱失改变， 而神经细胞轴突则相对完好。而神经细胞轴突则相对完好。 （“脑桥中央脑桥中央”系病变部位，系病变部位，“髓鞘溶解髓鞘溶解”指髓鞘消失）指髓鞘消失）后发现：其他部位也可出现相同病理改变，包括小脑

21、、后发现：其他部位也可出现相同病理改变，包括小脑、 新皮质白新皮质白/ /灰结合区域、丘脑、杏仁核、壳核、尾状灰结合区域、丘脑、杏仁核、壳核、尾状 核、外侧膝状体等核、外侧膝状体等被称为被称为：脑桥外髓鞘溶解症脑桥外髓鞘溶解症(EPM)(EPM) 三、病理表现三、病理表现脑桥基底部神经细胞和轴索相脑桥基底部神经细胞和轴索相对完好，可见吞噬细胞及星形细对完好，可见吞噬细胞及星形细胞反应，无少突胶质细胞反应和胞反应，无少突胶质细胞反应和炎症现象。炎症现象。病灶边界清楚，小者直径仅数病灶边界清楚，小者直径仅数毫米，大者可占据脑桥基底部，毫米，大者可占据脑桥基底部，被盖部也可受累，但很少波及中被盖部也

22、可受累，但很少波及中脑和延髓。脑和延髓。 三、病理表现三、病理表现100 400光镜下可见病灶内神经组织及血管周围间隙增宽，脑组织光镜下可见病灶内神经组织及血管周围间隙增宽，脑组织内有点状出血，神经元形态基本正常内有点状出血，神经元形态基本正常 四、四、 病因与发病机制病因与发病机制尚不十分清楚尚不十分清楚首位病因是各种原因导致的水、电解质平衡紊乱，首位病因是各种原因导致的水、电解质平衡紊乱， 特别是低钠血症及快速纠正所致！特别是低钠血症及快速纠正所致！绝大多数的绝大多数的CPM的发生容易出现在纠正低钠血症过快的的发生容易出现在纠正低钠血症过快的 情况下情况下（12 mmol/L / 24 h

23、r 一天内！）一天内！） 四、四、 病因与发病机制病因与发病机制其他病因：慢性酒精中毒、败血症、恶性肿瘤、肾功能衰其他病因：慢性酒精中毒、败血症、恶性肿瘤、肾功能衰竭、肝功能衰竭、严重烧伤、肝移植手术后、溃疡性结肠炎、竭、肝功能衰竭、严重烧伤、肝移植手术后、溃疡性结肠炎、肠梗阻、垂体瘤术后伴癫痫和尿崩、产后大出血伴垂体机能肠梗阻、垂体瘤术后伴癫痫和尿崩、产后大出血伴垂体机能不全、持续癫痫发作后、帕金森综合征晚期，急性出血性胰不全、持续癫痫发作后、帕金森综合征晚期，急性出血性胰腺炎和糙皮病等都有报告。腺炎和糙皮病等都有报告。代谢性、感染性、免疫性、外伤性代谢性、感染性、免疫性、外伤性神经科、外科

24、、产科、肾内科、消化内科、内分泌科、神经科、外科、产科、肾内科、消化内科、内分泌科、 肿瘤科肿瘤科 四、四、 病因与发病机制病因与发病机制Dieter le 等总结了等总结了1985年以前报道的年以前报道的315 例例CPM, 前两位前两位病因是慢性酒精中毒病因是慢性酒精中毒( 41. 0% ) 和电解质紊乱和电解质紊乱, 尤其是低钠血尤其是低钠血症症( 32. 0% )。其他：肺部感染其他：肺部感染( 10. 1% )、恶性肿瘤、恶性肿瘤( 6. 0% )、中枢神经、中枢神经系统疾病系统疾病( 7. 0% )、非酒精性肝脏疾病、非酒精性肝脏疾病( 5. 1% )、 伴神经症伴神经症状疾病状疾

25、病(包括尿毒症包括尿毒症, 3. 0% )、免疫异常、免疫异常( 1.5% )。四、四、 病因与发病机制病因与发病机制另一研究总结了另一研究总结了1986年以来年以来442 例例CPM, 常见病因是慢性酒精中毒常见病因是慢性酒精中毒( 39.8% ) 、低钠血症纠正后、低钠血症纠正后( 21.5% ) 、肝移植术后肝移植术后( 17.4% )。其他包括肝硬化其他包括肝硬化( 4.8% )、烧伤后、烧伤后 ( 2. 5% )、糖尿病、糖尿病 ( 2. 0% )、获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征 ( 1.4% )、妊娠呕吐、妊娠呕吐( 1.4% )、电解质紊乱、电解质紊乱和渗透压改变和渗透

26、压改变( 0.7% )、精神分裂症、精神分裂症( 0.5% ) 、急性卟啉病、急性卟啉病( 0.5% )、化疗后化疗后( 0.5% )、脑梗死、脑梗死( 0.5% ) 、低钾血症、低钾血症( 0.5% )、肿瘤、肿瘤 ( 0.5% ) 等等四、四、 病因与发病机制病因与发病机制1986来来, 随肝移植手术的开展随肝移植手术的开展, 术后术后CPM 的报道明显增加。的报道明显增加。国外报道中不变的首位病因是慢性酒精中毒。国外报道中不变的首位病因是慢性酒精中毒。国内国内1999- 2005年文献报道的年文献报道的72例例CPM, 首位病因首位病因是各种原因是各种原因导致水、电解质平衡紊乱，特别是导

27、致水、电解质平衡紊乱，特别是低钠血症及快速纠正史低钠血症及快速纠正史39 例例( 54. 0% )，其次是酒精中毒其次是酒精中毒19例例( 26.3% )。四、四、 病因与发病机制病因与发病机制其他的病因包括垂体危象其他的病因包括垂体危象( 9.7% )、放疗后、放疗后( 4.1% ) 、糖尿病、糖尿病( 4.1% ) 、白血病、白血病( 2. 8% )、垂体瘤术后、垂体瘤术后( 2.8% ) , 另外肝移植术另外肝移植术后、产后出血伴垂体机能不全、席汉综合征伴低钾、肾透析后、后、产后出血伴垂体机能不全、席汉综合征伴低钾、肾透析后、脑外伤后、神经性厌食、急性卟啉病、锂中毒等均有个案报道。脑外伤

28、后、神经性厌食、急性卟啉病、锂中毒等均有个案报道。四、四、 病因与发病机制病因与发病机制 发病机制：最初认为与酗酒有关，营养缺乏也是易患因素发病机制：最初认为与酗酒有关，营养缺乏也是易患因素 （发现儿童及非酗酒成人病例发现儿童及非酗酒成人病例） 1976年年Tom lin son建议把钠离子的快速纠正作为建议把钠离子的快速纠正作为 病因学因素病因学因素 动物实验：动物实验：Laureno在狗的试验、在狗的试验、Norenberg在鼠的试验在鼠的试验 证实钠离子的纠正速度是关键的病因。证实钠离子的纠正速度是关键的病因。四、四、 病因与发病机制病因与发病机制大量研究关注了大量研究关注了低钠血症及其

29、纠正速度对脑的影响：低钠血症及其纠正速度对脑的影响：与脑内渗透压平衡失调相关与脑内渗透压平衡失调相关血钠浓度降低血钠浓度降低, 水顺渗透梯度进入脑细胞导致脑水肿发生水顺渗透梯度进入脑细胞导致脑水肿发生l此时此时, 脑细胞通过容量调节反应和渗透压调节反应防止脑水肿脑细胞通过容量调节反应和渗透压调节反应防止脑水肿发生。大脑的这种适应反应持续几小时至数天。发生。大脑的这种适应反应持续几小时至数天。慢性低钠血症者经历了这种适应反应慢性低钠血症者经历了这种适应反应, 故可无脑水肿表现。故可无脑水肿表现。四、四、 病因与发病机制病因与发病机制如快速纠正慢性低钠血症如快速纠正慢性低钠血症, 由于由于Na+

30、、K+ 及有机溶质不能尽快及有机溶质不能尽快进入脑细胞进入脑细胞, 引起脑细胞急剧缺水引起脑细胞急剧缺水, 导致髓鞘和少突神经胶质细胞导致髓鞘和少突神经胶质细胞脱失。脱失。 已存在的基础疾病损害星形胶质细胞。已存在的基础疾病损害星形胶质细胞。这些对细胞的渗透性刺激因素这些对细胞的渗透性刺激因素, 使血管内皮细胞发生渗透性损伤使血管内皮细胞发生渗透性损伤, 导致血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放导致血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放, 最终导致神经髓鞘脱失最终导致神经髓鞘脱失四、四、 病因与发病机制病因与发病机制绝大多数的绝大多数的CPM容易出现在纠正低钠血症过快的情况下容易出现在纠正低钠血症过快的

31、情况下 （12 mmol/L/24 h）动物实验：快速纠正低钠血症，可以复制脱髓鞘的病理学变动物实验：快速纠正低钠血症，可以复制脱髓鞘的病理学变 化及临床特征。化及临床特征。低钠血症纠正过快，使脑组织承受较大梯度的渗透压，出现低钠血症纠正过快，使脑组织承受较大梯度的渗透压，出现 渗透性损伤，造成髓鞘脱失。渗透性损伤，造成髓鞘脱失。四、四、 病因与发病机制病因与发病机制其他因素其他因素：lCPM继发于高血糖症和氮质血症，认为是血渗透压升继发于高血糖症和氮质血症，认为是血渗透压升高引起了脱髓鞘病变高引起了脱髓鞘病变l细胞凋亡的假说细胞凋亡的假说与营养不良相关，最主要为维生素与营养不良相关，最主要为

32、维生素 B1、维生素、维生素 B12 缺乏缺乏l有猜测有猜测CPM 涉及免疫机制异常涉及免疫机制异常四、四、 病因与发病机制病因与发病机制脑桥易发生髓鞘溶解脑桥易发生髓鞘溶解 可能是由于少突胶质细胞位于含较多血管的灰质附近，使可能是由于少突胶质细胞位于含较多血管的灰质附近，使脑桥对血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放特别敏感脑桥对血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放特别敏感41图示：大脑对低钠血症的适应过程：图示：大脑对低钠血症的适应过程：1即刻反应即刻反应2快速适应快速适应3慢适应调节慢适应调节4不适当纠正（快速升高渗透压）不适当纠正（快速升高渗透压）5适当纠正（缓慢提高渗透压）适当纠正（缓慢提高渗

33、透压） 2014 欧洲低钠血症诊疗指南解读欧洲低钠血症诊疗指南解读五、临床表现五、临床表现vCPM 临床表现分两期临床表现分两期潜伏期：潜伏期：为原发病引起的全脑症状为原发病引起的全脑症状 （比如低钠血症性脑病）（比如低钠血症性脑病）症状明显期：症状明显期：为髓鞘溶解引起的神经症状为髓鞘溶解引起的神经症状五、临床表现五、临床表现急性或亚急性起病急性或亚急性起病上运动神经元性四肢瘫痪上运动神经元性四肢瘫痪假性球麻痹症状假性球麻痹症状: 咀嚼、吞咽、语言障碍咀嚼、吞咽、语言障碍精神异常；可有不同的意识障碍、昏迷、甚至死亡精神异常；可有不同的意识障碍、昏迷、甚至死亡五、临床表现五、临床表现 其它其它

34、中脑，可以出现瞳孔及眼球运动障碍中脑，可以出现瞳孔及眼球运动障碍桥脑被盖，可出现颅神经功能损害桥脑被盖，可出现颅神经功能损害脑桥外结构，则为脑桥外髓鞘溶解。根据部位可以出现帕金森样脑桥外结构，则为脑桥外髓鞘溶解。根据部位可以出现帕金森样症状、共济失调及肌张力障碍症状、共济失调及肌张力障碍有的还可伴有抽搐，一般无感觉异常有的还可伴有抽搐，一般无感觉异常多数病人病情呈进行性发展，常于发病后多数病人病情呈进行性发展，常于发病后34周内死亡。周内死亡。存活病人常常遗留假性球麻痹及四肢瘫。存活病人常常遗留假性球麻痹及四肢瘫。部分病人可完全恢复正常部分病人可完全恢复正常五五、临床表现临床表现45吞咽困难、

35、构音障碍和吞咽困难、构音障碍和脑神经功能障碍（约脑神经功能障碍（约40 %）意识障碍（意识障碍（70）精神症状，注意力、短期记精神症状，注意力、短期记忆力、学习能力等下降忆力、学习能力等下降四肢瘫痪、四肢瘫痪、闭锁综合征闭锁综合征（约（约 33）膀胱直肠括约肌功能障膀胱直肠括约肌功能障碍，自主神经功能紊乱碍，自主神经功能紊乱神经症状神经症状癫痫发作癫痫发作（约（约 25）46 颅神经出脑部位颅神经出脑部位动眼神经动眼神经滑车神经滑车神经三叉神经三叉神经展神经展神经面神经面神经前庭蜗神经前庭蜗神经舌下神经舌下神经舌咽神经舌咽神经迷走神经迷走神经副神经副神经五、临床表现五、临床表现累及颅神经累及颅

36、神经面神经：双侧周围性面瘫面神经：双侧周围性面瘫展神经：双侧外展神经麻痹展神经：双侧外展神经麻痹舌下神经：言语障碍、咀嚼及吞咽困难舌下神经：言语障碍、咀嚼及吞咽困难五、临床表现五、临床表现同时受累同时受累锥体束：双侧中枢性瘫锥体束：双侧中枢性瘫脊髓丘脑束：双侧偏身感觉减退脊髓丘脑束：双侧偏身感觉减退内侧丘系：双侧触觉、位置觉和震颤觉减退内侧丘系：双侧触觉、位置觉和震颤觉减退内侧纵束：双眼眼球震颤，水平侧视不能内侧纵束：双眼眼球震颤，水平侧视不能小脑中脚（桥臂）：双侧共济失调小脑中脚（桥臂）：双侧共济失调 脑桥下部横切面脑桥下部横切面49脑桥核脑桥核小脑中脚小脑中脚锥体束锥体束小脑下脚小脑下脚

37、展神经核展神经核展神经展神经前庭神经核前庭神经核内侧丘系内侧丘系和斜方体和斜方体外侧丘系外侧丘系面神经核面神经核面神经根面神经根三叉神经三叉神经脊束核脊束核三叉神经三叉神经脊束及核脊束及核脑桥中部横切面脑桥中部横切面50脑桥核脑桥核锥体束锥体束小脑上脚小脑上脚小脑中脚小脑中脚内侧丘系内侧丘系三叉神经三叉神经脑桥核脑桥核三叉神经三叉神经运动核运动核三叉神经三叉神经六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断1 、有严重的电解质紊乱或全身营养不良等基础疾病有严重的电解质紊乱或全身营养不良等基础疾病2、 临床表现为意识障碍、构音障碍、吞咽困难等假性球麻痹临床表现为意识障碍、构音障碍、吞咽困难等假性球麻痹综合

38、征，并很快出现双下肢瘫或四肢瘫综合征，并很快出现双下肢瘫或四肢瘫3 、 MRI显示脑桥中央双侧对称性的长显示脑桥中央双侧对称性的长T1、长、长T2信号，边界清信号，边界清楚、没有明显的占位效应楚、没有明显的占位效应六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断vCPMCPM的影像学特征的影像学特征vCTCT显示脑桥中央和脑桥外对称性低密度区，但多数显示脑桥中央和脑桥外对称性低密度区，但多数 CPMCPM呈阴性呈阴性 v磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）是）是CPMCPM具有确诊价值具有确诊价值的检查方法的检查方法l在急性期在急性期T T1 1加权像为低信号，而亚急性期加权像为低信号，而亚急性期T2T

39、2加权加权像为高信号，对称分布，像为高信号，对称分布，l在在CPMCPM及及EPMEPM中，中，DWIDWI在双侧脑桥、中脑、胼胝体在双侧脑桥、中脑、胼胝体膝部显示高信号，而扩散系数值则相当低膝部显示高信号，而扩散系数值则相当低CHINESE JOURNAL OF RADIOLOGY,No.1 1999 六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断vCPM的影像学特征的影像学特征vMRI往往在临床表现往往在临床表现12 周后才显示病变，在发周后才显示病变，在发病病23周后异常信号显示最清楚周后异常信号显示最清楚v 病灶有三种增强表现形式病灶有三种增强表现形式: 病灶中央显著增强病灶中央显著增强; 病灶

40、周边强化病灶周边强化; 病灶无强化。病灶无强化。v不同增强表现的解释是不同增强表现的解释是:可能系病变处于不同时期可能系病变处于不同时期及胶质增生等原因及胶质增生等原因CHINESE JOURNAL OF RADIOLOGY,No.1 1999 六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断vCPM的影像学特征的影像学特征六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断vCPM的影像学特征的影像学特征六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断vCPM的影像学的影像学CHINESE JOURNAL OF RADIOLOGY,No.1 1999 六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断v其他的辅助检查其他的辅助检查v脑干诱发电位

41、：典型表现为脑干诱发电位：典型表现为波或波或 波间潜伏期波间潜伏期的异常延长的异常延长v18-荧光脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层成像：显示脑桥荧光脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层成像：显示脑桥病灶区早期高代谢病灶区早期高代谢，晚期低代谢，晚期低代谢v脑电图检查：可见弥漫性低波幅慢波脑电图检查：可见弥漫性低波幅慢波，无特征性，无特征性v脑脊液检查：蛋白及髓鞘碱性蛋白可增高脑脊液检查：蛋白及髓鞘碱性蛋白可增高六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断v脑干梗塞：脑干梗塞：有脑血管病的危险因素，发病突然有脑血管病的危险因素，发病突然常有颅神经的损害常有颅神经的损害桥脑梗死其形态不规则，与血管走形及分布相关桥

42、脑梗死其形态不规则，与血管走形及分布相关, 一般不出现桥脑中央对称性病灶一般不出现桥脑中央对称性病灶,占位效应占位效应, 病灶可病灶可出现不规则强化。出现不规则强化。六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断v脑血管病的脑血管病的MR特征特征六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断vWernicke脑病：脑病：l长期酗酒、营养缺乏，慢性消耗性疾病和胃肠道疾病长期酗酒、营养缺乏，慢性消耗性疾病和胃肠道疾病等引起等引起l主要是由于维生素主要是由于维生素B1缺乏所致缺乏所致l临床表现为眼部症状、共济失调和精神障碍，部分病临床表现为眼部症状、共济失调和精神障碍，部分病人还有多发性神经病的症状人还有多发性神经病的

43、症状l病变部位包括丘脑、丘脑下部、乳头体和第病变部位包括丘脑、丘脑下部、乳头体和第III脑室、中脑室、中脑导水管周围灰质、第脑导水管周围灰质、第4脑室底部和小脑等脑室底部和小脑等 六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断桥脑胶质瘤桥脑胶质瘤:占位效应明显：脑桥变形增粗及第四脑室受压占位效应明显：脑桥变形增粗及第四脑室受压,肿肿瘤多轻度异常对比增强瘤多轻度异常对比增强l肿瘤多见于青年人肿瘤多见于青年人l常常侵犯颅神经常常侵犯颅神经l影像上有占位效应影像上有占位效应七、预七、预 防防vCPM和低钠血症关系密切和低钠血症关系密切v低钠血症发生髓鞘溶解的危险因素是：高钠

44、血症、低钠血症发生髓鞘溶解的危险因素是：高钠血症、 血钠在血钠在48h内升高大于内升高大于25mmol/L、低氧血症和严、低氧血症和严 重肝疾病重肝疾病v正确处理低钠血症可以减少正确处理低钠血症可以减少 CPM 的发生的发生七、预七、预 防防急性低钠血症应纠正，纠正速度说法不一，有每小时增加急性低钠血症应纠正，纠正速度说法不一，有每小时增加 1mmol/L、2 mmol/L或每天增加或每天增加20mmol/L慢性低钠血症纠正速度不能超过每小时慢性低钠血症纠正速度不能超过每小时0.5mmol /L，血钠升，血钠升高高 至至 125130mmol/L时停止补钠，否则导致时停止补钠，否则导致CPMB

45、erl建议：先迅速提高血钠浓度的建议：先迅速提高血钠浓度的10（大致相当于每小时增（大致相当于每小时增 加血钠浓度加血钠浓度0.7 mmol/L），然后缓慢纠正至完全正常），然后缓慢纠正至完全正常Oh等指出纠正速度不应大于每天等指出纠正速度不应大于每天8mmol/L七、预七、预 防防v纠正低钠血症速度纠正低钠血症速度CPM通常可以通过限制纠正慢性低钠血症的速度来避免通常可以通过限制纠正慢性低钠血症的速度来避免, 即在即在24 h 10 12 mm o l /L, 在在48 h 18 mm o l/L。这些应该认为是纠。这些应该认为是纠正低钠血症的最大限度而不是治疗目标。正低钠血症的最大限度而不

46、是治疗目标。如果在如果在48 h内血钠浓度纠正速度内血钠浓度纠正速度25 mmo l/L, 严重的脱髓鞘性严重的脱髓鞘性脑损伤是不会发生的。尽管许多患者能够耐受这种血钠升高速度脑损伤是不会发生的。尽管许多患者能够耐受这种血钠升高速度, 但没有证据表明这种治疗方案是有益的。但没有证据表明这种治疗方案是有益的。2007年低钠血症治疗指南，中国实用内科杂志年低钠血症治疗指南，中国实用内科杂志2010年年 9月第月第 30卷第卷第 9期期S terns RH. Cappu ccio JD, S ilver SM, et a.l N euro log ic sequelae after treatm e

47、n t of severe hyponatrem ia: a m u lt icenter persp ective J . JAm SocN ephro,l 1994, 4: 1522- 1530七、预七、预 防防v纠正低钠血症速度纠正低钠血症速度：还有一些证据表明还有一些证据表明, 在在24 h 内纠正速度内纠正速度 10 mm ol/L或或48 h内内 18 mm o l / L会改善急慢性低钠血症的预后。会改善急慢性低钠血症的预后。2007年低钠血症治疗指南，中国实用内科杂志年低钠血症治疗指南，中国实用内科杂志2010年年 9月第月第 30卷第卷第 9期期七、预七、预 防防v低钠血症的最佳治疗方案有两点已得到公认：低钠血症的最佳治