癫痫有效有效治疗易犯几个问题是什么

1、癫痫有效有效治疗易犯几个问题是什么l掌握：治疗的注意事项掌握：治疗的注意事项/用药原则及癫痫用药原则及癫痫持续状态的抢救。持续状态的抢救。l熟悉：影响癫痫发作的因素、临床表现、熟悉：影响癫痫发作的因素、临床表现、诊断及鉴别诊断。诊断及鉴别诊断。l了解：病因、发病机制、分类、脑电图了解：病因、发病机制、分类、脑电图的重要价值。的重要价值。（ P3.1 ）2009-4-102Supernatural?Hippocrates : On the sacred 2009-4-103概述2009-4-105Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of e

2、pilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 19351984. Epilepsia. 1993;34:453468.l癫痫癫痫(Epilepsy)是是多种原因多种原因导致的脑部神经元导致的脑部神经元高度同步化且常具有自限性的异常放电的临床高度同步化且常具有自限性的异常放电的临床综合征。临床表现具有发作性、短暂性、重复综合征。临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点性和刻板性的特点。2009-4-106l 2009-4-107l由于异常放电神经元的位置不同及异常放电波由于异常放电神经元的位置不同及异常放电波及的范围差异

3、，导致患者的发作形式不一。可及的范围差异，导致患者的发作形式不一。可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。每次发作称为痫性发神经功能障碍或兼有之。每次发作称为痫性发作（作（seizureseizure），反复多次发作则称为癫痫。），反复多次发作则称为癫痫。而在癫痫中，由特定症状和体征组成的特定癫而在癫痫中，由特定症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征。痫现象称为癫痫综合征。2009-4-108l年龄年龄l遗传因素遗传因素l睡眠睡眠l内环境改变内环境改变2009-4-1092009-4-1010引起癫痫发作引起癫痫发作（通过病态

4、突触）神（通过病态突触）神经元间的扩布经元间的扩布神经元异常放电：神经元异常放电：阵阵发性去极化漂移及高幅高频的发性去极化漂移及高幅高频的棘波放电棘波放电离子异常跨膜运动离子异常跨膜运动离子通道结构和离子通道结构和功能异常功能异常神经递质或神经递质或调质异常调质异常基因突变或表基因突变或表达异常达异常各种病因各种病因负反馈机制负反馈机制l海马硬化：神经元脱失和胶质细胞增生；苔藓海马硬化：神经元脱失和胶质细胞增生；苔藓纤维出芽；齿状回结构的异常。纤维出芽；齿状回结构的异常。l非海马硬化：是否有神经元的脱失？胶质非海马硬化：是否有神经元的脱失？胶质细胞的作用？细胞的作用？l由于病因的复杂性及伦理学

5、的限制，目前仅知由于病因的复杂性及伦理学的限制，目前仅知其冰山之一角。其冰山之一角。2009-4-1011概述标标 准：准：l（一）临床发作：（一）临床发作：共性：是所有癫痫发作都共性：是所有癫痫发作都有的共同特征，即发作性、短暂性、重复性、有的共同特征，即发作性、短暂性、重复性、刻板性。刻板性。个性：即不同类型癫痫所具有的特个性：即不同类型癫痫所具有的特征。是一种类型的癫痫区别于另一种类型的主征。是一种类型的癫痫区别于另一种类型的主要依据。要依据。l（二）脑电图上的痫性放电：（二）脑电图上的痫性放电：2009-4-1013l典型表现是棘波、尖波、棘典型表现是棘波、尖波、棘- -慢或尖慢或尖-

6、 -慢波。慢波。 2009-4-1014l国际抗癫痫联盟（国际抗癫痫联盟（ILAEILAE）在）在19811981年提出的癫痫年提出的癫痫发作分类发作分类 P294-295 P294-295lILAE 1989ILAE 1989年癫痫综合征的分类年癫痫综合征的分类 P295 P295l20012001年年ILAEILAE提出了最新的提出了最新的“癫痫发作和癫痫诊癫痫发作和癫痫诊断方案的建议断方案的建议” P296-297” P296-2972009-4-1015概述2009-4-1017 2009-4-1018临床和EEG提示源于大脑半球局部神经元的异常放电意识障碍自动症运动症状 由部分发作起

7、始扩展为GTCS单纯部分性部分继发全面性复杂部分性l运动性发作运动性发作 l感觉性发作感觉性发作 l自主神经性发作自主神经性发作 l精神性发作精神性发作2009-4-1019l杰克逊发作（杰克逊发作（Jackson seizureJackson seizure） （P1.1P1.1） l旋转性发作旋转性发作 l姿势性发作姿势性发作l发音性发作发音性发作 2009-4-1020l运动性发作运动性发作 l感觉性发作感觉性发作 l自主神经性发作自主神经性发作 l精神性发作精神性发作2009-4-1021l躯体感觉性发作躯体感觉性发作l视觉性发作视觉性发作 l听觉性发作听觉性发作 l嗅觉性发作嗅觉性发

8、作 l味觉性发作味觉性发作 l眩晕性发作眩晕性发作 2009-4-1022l运动性发作运动性发作 l感觉性发作感觉性发作 l自主神经性发作自主神经性发作 l精神性发作精神性发作2009-4-1023l症状复杂多样：口角流涎、上腹部不适感或压症状复杂多样：口角流涎、上腹部不适感或压迫感，迫感，“气往上冲气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛l单独自主神经性发作极为少见，常伴有意识障单独自主神经性发作极为少见，常伴有意识障碍，成为复杂部分性发作的一部分碍，成为复杂部分性发作的一部分l起源于岛叶、间脑及其周围

9、（边缘系统等）起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等）2009-4-1024l运动性发作运动性发作 l感觉性发作感觉性发作 l自主神经性发作自主神经性发作 l精神性发作精神性发作 2009-4-1025l发作性情感障碍发作性情感障碍 l发作性记忆障碍发作性记忆障碍 l发作性认知障碍发作性认知障碍 l发作性错觉发作性错觉 l发作性结构性幻觉发作性结构性幻觉 2009-4-1026l简单部分性发作（简单部分性发作（simple partial seizure, SPS）l复杂部分性发作（复杂部分性发作（complex partial seizure, CPS）(P2)l继发全面强直阵挛发作继发全面强

10、直阵挛发作(secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC) 2009-4-1027l仅表现为意识障碍仅表现为意识障碍 l表现为意识障碍和自动症表现为意识障碍和自动症 l表现为意识表现为意识 障碍与运动症状障碍与运动症状2009-4-1028l简单部分性发作（简单部分性发作（simple partial seizure, SPS）l复杂部分性发作（复杂部分性发作（complex partial seizure, CPS） l继发全面强直阵挛发作继发全面强直阵挛发作 (secondarily generalized tonic-clonic

11、seizure, SGTC) 2009-4-1029l部分性发作继发全面强直阵挛发作仍属部分性发作继发全面强直阵挛发作仍属于部分性发作的范畴于部分性发作的范畴 。l鉴别：有无先兆鉴别：有无先兆 抽搐的表现抽搐的表现 愣神愣神 自动症自动症 EEG2009-4-10302009-4-1031l全面强直全面强直-阵挛性发作（阵挛性发作（generalized tonic-clonic seizure） (P3 /) l失神发作（失神发作（absence seizure） (P4)l强直发作强直发作(tonic seizure) l阵挛发作阵挛发作(clonic seizure)l肌阵挛发作（肌阵挛

12、发作（myoclonic seizure）(P5) l失张力发作（失张力发作（atonic seizure） 2009-4-1032概述l明确是否为癫痫发作明确是否为癫痫发作l明确癫痫发作类型或癫痫综合征明确癫痫发作类型或癫痫综合征l明确癫痫的病因明确癫痫的病因2009-4-10342009-4-1035病史采集、体格检查及常规病史采集、体格检查及常规EEGEEG检查检查具有发作症状的病人具有发作症状的病人相关检查相关检查不确定不确定须做录像脑电动态须做录像脑电动态脑电长程监测或随访脑电长程监测或随访非癫痫发作非癫痫发作癫痫发作癫痫发作 癫痫发作分类癫痫发作分类 癫痫综合征分类癫痫综合征分类病

13、因病因伴随状态的评估（根据条件选择性进行）伴随状态的评估（根据条件选择性进行）影像学检查等影像学检查等l病史资料病史资料l体格检查体格检查 l辅助检查辅助检查 l其他实验室检查其他实验室检查2009-4-1036l发作史发作史l出生史出生史l生长发育史生长发育史l热性惊厥史热性惊厥史l家族史家族史l其他疾病史其他疾病史2009-4-1037 首次发作的年龄首次发作的年龄 大发作前是否有大发作前是否有 “先兆先兆” 发作时的详细过程发作时的详细过程 有几种类型的发作有几种类型的发作 发作的频率发作的频率 发作有无诱因发作有无诱因 是否应用了抗癫痫是否应用了抗癫痫 药物治疗及其效果药物治疗及其效果

14、l病史资料病史资料l体格检查体格检查 l辅助检查辅助检查 l其他实验室检查其他实验室检查2009-4-1038l病史资料病史资料l体格检查体格检查 l辅助检查辅助检查 l其他实验室检查其他实验室检查2009-4-1039lEEGl电子计算机电子计算机X线体层扫描线体层扫描 (CT)l 磁共振成像磁共振成像(MRI)l单光子发射计算机断层扫描（单光子发射计算机断层扫描（SPECT）l正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PET）l磁共振波谱（磁共振波谱（MRS）l功能核磁共振（功能核磁共振（fMRI）l脑磁图脑磁图(MEG)2009-4-1040l病史资料病史资料l体格检查体格检查 l辅助检查

15、辅助检查 l其他实验室检查其他实验室检查2009-4-1041l血液学检查血液学检查l尿液检查尿液检查l脑脊液检查脑脊液检查l遗传学检查遗传学检查l其它的检查其它的检查2009-4-10422009-4-1043l晕厥晕厥l短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作l假性癫痫发作假性癫痫发作2009-4-10442009-4-1045l晕厥晕厥l短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作l假性癫痫发作假性癫痫发作2009-4-1046l一般表现为神经功能的缺失症状l症状迅速达到高峰, 然后逐渐缓解l老年病人同时有脑动脉硬化的基础l脑电图无痫性放电2009-4-1047l晕厥晕厥l短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作l

16、假性癫痫发作假性癫痫发作2009-4-10482009-4-1049概述目标：目标：l1. 1. 终止发作或将发作次数减至最少终止发作或将发作次数减至最少l2. 2. 不出现有影响的不良反应不出现有影响的不良反应l3. 3. 保持或恢复满意的生活质量保持或恢复满意的生活质量2009-4-1051 病因治疗病因治疗 单次发作的治疗单次发作的治疗 发作期发作期 药物治疗药物治疗 癫痫状态的治疗癫痫状态的治疗 发作间期发作间期 手术治疗手术治疗2009-4-1052l 1 1确定是否用药：一般说来，半年内发作确定是否用药：一般说来，半年内发作2 2次以上者，次以上者，一经诊断明确，就应用药；首次发作

17、或半年以上发作一经诊断明确，就应用药；首次发作或半年以上发作一次者，可在告之抗癫痫药可能的副作用和不治疗的一次者，可在告之抗癫痫药可能的副作用和不治疗的可能后果情况下，根据病人及家属的意愿，酌情选择可能后果情况下，根据病人及家属的意愿，酌情选择用或不用抗癫痫药。用或不用抗癫痫药。 特殊情况特殊情况2009-4-10532 2如何选如何选药药 依据发作类型、副作用大小、药物来源、价格依据发作类型、副作用大小、药物来源、价格来决定。其中最主要的依据是癫痫发作类型和来决定。其中最主要的依据是癫痫发作类型和癫痫综合征。注意：有一些癫痫综合征。注意：有一些AEDsAEDs物可能使某些物可能使某些发作类型

18、加重，在某些情况应避免使用。发作类型加重，在某些情况应避免使用。2009-4-1054部分性发作首选卡马西平，次选苯妥英、苯巴部分性发作首选卡马西平，次选苯妥英、苯巴比妥和丙戊酸；比妥和丙戊酸；部分性继发全身强直部分性继发全身强直- -阵挛性阵挛性发作首选仍是卡发作首选仍是卡马西平，次选丙戊酸、苯妥英或苯巴比妥。马西平，次选丙戊酸、苯妥英或苯巴比妥。全身强直全身强直- -阵挛性发作首选丙戊酸，次选卡马阵挛性发作首选丙戊酸，次选卡马西平、苯妥英；西平、苯妥英；失神发作首选乙琥胺或丙戊酸，次选氯硝西泮；失神发作首选乙琥胺或丙戊酸，次选氯硝西泮；2009-4-1055l3 3药物的用法：药物的用法：

19、l药代动力学：决定有效及安全剂量药代动力学：决定有效及安全剂量l半衰期：服药频率。半衰期：服药频率。l逐渐加量法：预防或减少副作用。宁可满足部逐渐加量法：预防或减少副作用。宁可满足部分控制，不要出现副作用。分控制，不要出现副作用。2009-4-1056l4、严密观察不良反应：所有的严密观察不良反应：所有的AEDs都可能产都可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异。可以分为四类：异。可以分为四类： - 剂量相关的不良反应剂量相关的不良反应 - 特异体质的不良反应特异体质的不良反应 - 长期的不良反应长期的不良反应 - 致畸作用致畸作用2009-4-

20、1057l由于多数抗癫痫药为碱性，因而饭后服药可减由于多数抗癫痫药为碱性，因而饭后服药可减轻胃肠道反应。轻胃肠道反应。l除定期随访，常规体检，用药前查肝肾功能、除定期随访，常规体检，用药前查肝肾功能、血尿常规外，用药后还需每月复查血尿常规，血尿常规外，用药后还需每月复查血尿常规，每季度复查肝肾功能，至少持续半年。每季度复查肝肾功能，至少持续半年。l监测血药浓度。监测血药浓度。2009-4-1058l苯妥英钠治疗窗窄，安全范围小，因此患者服苯妥英钠治疗窗窄，安全范围小，因此患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整后都应测定血药浓度后都应测定血药浓度l

21、AEDs已用至维持剂量仍不能控制发作已用至维持剂量仍不能控制发作l在服药过程中患者出现了明显的不良反应在服药过程中患者出现了明显的不良反应l出现特殊的临床状况，如患者出现肝、肾或胃出现特殊的临床状况，如患者出现肝、肾或胃肠功能障碍，癫痫持续状态、怀孕等肠功能障碍，癫痫持续状态、怀孕等l合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用l成分不明的药成分不明的药l评价患者对药物的依从性评价患者对药物的依从性2009-4-1059l5 5单用或联合用药：尽可能单一药单用或联合用药：尽可能单一药物治疗是应遵守的基本原则，如治物治疗是应遵守的基本原则，如治疗无效，可换用另一种单药

22、，但换疗无效，可换用另一种单药，但换药期间应有药期间应有5-75-7天的过渡期。天的过渡期。2009-4-1060下列情况可考虑进行合理的多药治疗；下列情况可考虑进行合理的多药治疗； 有多种类型的发作：有多种类型的发作： 针对药物的副作用：针对药物的副作用： 针对病人的特殊情况：针对病人的特殊情况： 如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。2009-4-1061联合用药应注意：联合用药应注意：不能将药理作用相

23、同的药物合用；不能将药理作用相同的药物合用；尽量避开有相同副作用药物的合用；尽量避开有相同副作用药物的合用；不能无目的的乱用；不能无目的的乱用；要注意药物的相互作用。要注意药物的相互作用。 2009-4-1062l6 6增减药物、换药及停药原则：一般说来，增减药物、换药及停药原则：一般说来，全身强直全身强直- -阵挛性发作完全控制阵挛性发作完全控制4-54-5年后，失神年后，失神发作停止半年后可考虑停药。但停药前应有一发作停止半年后可考虑停药。但停药前应有一个缓慢减量的过程，这个时期一般不应少于个缓慢减量的过程，这个时期一般不应少于1-1-1.51.5年。复杂部分性发作可能需要长期服药。年。复

24、杂部分性发作可能需要长期服药。2009-4-1063l 单次发作：癫痫发作有自限性，多数病人不单次发作：癫痫发作有自限性，多数病人不需特殊处理。保证安全为主。需特殊处理。保证安全为主。 2009-4-1064概述l癫痫部分或全面性发作持续癫痫部分或全面性发作持续30分钟以上；分钟以上；l全面性发作两次发作之间意识不清楚；全面性发作两次发作之间意识不清楚；l部分或全面性发作在短时间内频繁发生。部分或全面性发作在短时间内频繁发生。l新观点认为：一次发作没有停止，持续时间大新观点认为：一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数患者的发作时大超过了具有该型癫痫的大多数患者的发作时间；或反

25、复的发作，在发作间期患者的意识状间；或反复的发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。态不能恢复到基线期水平。5分钟分钟/10分钟分钟2009-4-1066治疗目的：l1 保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持。保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持。l2 终止发作。终止发作。l3 祛除病因及诱发因素。祛除病因及诱发因素。l4 处理并发症。处理并发症。2009-4-1067l一般措施：一般措施：l终止发作：终止发作： 地西泮地西泮+地西泮地西泮 丙戊酸钠丙戊酸钠+丙戊酸钠丙戊酸钠 地西泮地西泮+苯妥英钠苯妥英钠 苯妥英钠苯妥英钠 10%水合氯醛水合氯醛 副醛副醛 2009-4-1068

26、终止发作后：苯巴比妥终止发作后：苯巴比妥0.1g0.2g im bid-tid+口服或鼻饲常规抗癫痫药，后者达稳态浓口服或鼻饲常规抗癫痫药，后者达稳态浓度后逐渐停用苯巴比妥。度后逐渐停用苯巴比妥。 经上诉处理后仍持续经上诉处理后仍持续1小时以上，为难治性癫小时以上，为难治性癫痫持续状态，应立即终止发作：选用异戊巴比痫持续状态，应立即终止发作：选用异戊巴比妥妥/咪达唑仑咪达唑仑/丙泊酚，使用前需气管插管，机丙泊酚，使用前需气管插管，机械呼吸和进行血动力学监测。其他利多卡因械呼吸和进行血动力学监测。其他利多卡因(新生儿癫痫状态新生儿癫痫状态)、氯氨酮、硫喷妥钠等、氯氨酮、硫喷妥钠等。2009-4-

27、1069l重点：癫痫的临床表现、诊断及防治。l难点：癫痫分类。2009-4-1070l案例一：女性，案例一：女性，20岁，生气后突然哭闹，岁，生气后突然哭闹，四肢强直，持续四肢强直，持续2小时，无尿便失禁，检小时，无尿便失禁，检查闭眼不语，双侧瞳孔直径查闭眼不语，双侧瞳孔直径2mm，对光，对光反射灵敏，四肢强硬，无锥体束征。反射灵敏，四肢强硬，无锥体束征。l问：如何诊断、鉴别诊断及治疗？问：如何诊断、鉴别诊断及治疗？2009-4-1071l案例二：男性，案例二：男性，20岁，岁，5年来发作性意识年来发作性意识不清，四肢抽搐，每次数分钟，伴尿失不清，四肢抽搐，每次数分钟，伴尿失禁，偶舌咬破，禁，

28、偶舌咬破，1天来阵发性意识丧失，天来阵发性意识丧失，四肢抽搐，尿失禁，舌咬伤，每次持续四肢抽搐，尿失禁，舌咬伤，每次持续3-5分钟，已发作分钟，已发作12次，间隙期仍意识不次，间隙期仍意识不清。曾用安定静脉点滴，苯巴比妥钠肌清。曾用安定静脉点滴，苯巴比妥钠肌注，抽搐仍不能控制。注，抽搐仍不能控制。l问：下一步如何治疗？问：下一步如何治疗？2009-4-10722009-4-10732009-4-1074l从预防的角度谈谈癫痫的科普教育？ 一是着眼于病因，预防癫痫的发生；一是着眼于病因，预防癫痫的发生； 二是对已有发作者，防止癫痫症状的出现；二是对已有发作者，防止癫痫症状的出现； 三是减少癫痫对

29、患者躯体、心理和社会的不良影响。三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。 2009-4-1075特发性癫痫：除了存在或者可疑的遗传因素外，特发性癫痫：除了存在或者可疑的遗传因素外，缺乏其他的病因。缺乏其他的病因。症状性癫痫：由各种明确的中枢神经系统结构损症状性癫痫：由各种明确的中枢神经系统结构损伤或者功能异常所致。伤或者功能异常所致。隐源性癫痫：尽管临床的某些特征提示为症状性隐源性癫痫：尽管临床的某些特征提示为症状性的，但是，目前的手段难以寻找到病因。的，但是，目前的手段难以寻找到病因。2009-4-10762009-4-1077至少一次以上癫痫发作史至少一次以上癫痫发作史反复癫痫发作的倾向及易感性反复癫痫发作的倾向及易感性出现相应的神经生物学认知心理及社会出现相应的神经生物学认知心理及社会等方面的障碍等方面的障碍2009-4-10782009-4-10792009-4-10802009-4-1