第11章遗传病预防修改

1、第第1111章遗传病预防修改章遗传病预防修改第一节第一节 遗传病的普查和登遗传病的普查和登记记普查的要求普查的要求: :普查的选点要有代表性普查的选点要有代表性 普查的队伍要有专业性普查的队伍要有专业性普查的诊断要有统一性普查的诊断要有统一性登记表的内容：登记表的内容：个人病史个人病史 发育史发育史婚姻和生育史婚姻和生育史亲属病情亲属病情 系谱绘制系谱绘制第二节第二节 遗传咨询遗传咨询 遗传咨询遗传咨询(genetic counseling)(genetic counseling)是是指咨询医师指咨询医师(counselor)(counselor)与咨询者与咨询者(counselee)(cou

2、nselee)就其家庭中遗传病的病因、就其家庭中遗传病的病因、遗传方式、诊断、治疗、预防、复发风险遗传方式、诊断、治疗、预防、复发风险等所面临的全部问题进行的讨论和商谈，等所面临的全部问题进行的讨论和商谈，最后做出恰当的对策与选择，并在咨询医最后做出恰当的对策与选择，并在咨询医师的帮助下付诸实施，以达到最佳防治效师的帮助下付诸实施，以达到最佳防治效果的过程。遗传咨询是预防遗传病在一个果的过程。遗传咨询是预防遗传病在一个家庭中出生患儿的最有效的方法。家庭中出生患儿的最有效的方法。 一、遗传咨询门诊和咨询医师一、遗传咨询门诊和咨询医师 遗传咨询是一项复杂的工作遗传咨询是一项复杂的工作. .要有效要

3、有效地进行整个咨询过程地进行整个咨询过程, ,需要较完备的仪器需要较完备的仪器设备和具有较高专业素质工作人员设备和具有较高专业素质工作人员, ,建立建立遗传咨询门诊要求具备下列条件遗传咨询门诊要求具备下列条件: : 合格的遗传咨询医师合格的遗传咨询医师 有一定条件的实验室和辅助检查有一定条件的实验室和辅助检查手段手段 有各种辅助性工作基础有各种辅助性工作基础 二、遗传咨询的种类和内容二、遗传咨询的种类和内容 婚前咨询婚前咨询 婚前咨询一般提出的问题是：婚前咨询一般提出的问题是： 1.1.因为男女双方或一方，或亲属中因为男女双方或一方，或亲属中有遗传病患者，担心婚后是否会生出同样有遗传病患者，担

4、心婚后是否会生出同样遗传病患儿；遗传病患儿； 2.2.男女双方有一定的亲属关系，咨男女双方有一定的亲属关系，咨询俩人能否结婚，如果结婚对后代的影响询俩人能否结婚，如果结婚对后代的影响有多大；有多大； 3.3.双方中有一方患某种疾病，咨询双方中有一方患某种疾病，咨询是否遗传病？如结婚能否传给后代。是否遗传病？如结婚能否传给后代。 生育咨询生育咨询 生育咨询是已婚男女在孕期或孕后生育咨询是已婚男女在孕期或孕后前来进行咨询，一般提出的问题如下：前来进行咨询，一般提出的问题如下： 1.1.夫妻双方之一或亲属中有某种遗夫妻双方之一或亲属中有某种遗传病患者，咨询他们生育该病患儿的机会传病患者，咨询他们生育

5、该病患儿的机会有多大？如何防止？有多大？如何防止？ 2.2.曾生育过智力低下或残疾儿，或曾生育过智力低下或残疾儿，或患儿因病早亡，询问再生育能否出现同样患儿因病早亡，询问再生育能否出现同样的情况？的情况？ 3. 3.女方为习惯性流产者，是否有遗女方为习惯性流产者，是否有遗传方面的原因？可否再生育？如何防治？传方面的原因？可否再生育？如何防治？ 4.4.结婚多年不育，是否有遗传因素？结婚多年不育，是否有遗传因素？ 5.5.孕妇孕期患过病、服用过某些药孕妇孕期患过病、服用过某些药物、接触过化学毒物或在有放射线污染的物、接触过化学毒物或在有放射线污染的岗位上工作过，是否会影响胎儿健康？岗位上工作过，

6、是否会影响胎儿健康？ 一般咨询一般咨询 是针对遗传学中的一般问题进行咨是针对遗传学中的一般问题进行咨询询, ,包括包括: : 1. 1.本人或亲属所患疾病是否是遗传本人或亲属所患疾病是否是遗传病病 2.2.性别畸形能否结婚性别畸形能否结婚? ?能否生育能否生育? ?如如何处理何处理? ? 3. 3.已知患有某种遗传病能否治疗已知患有某种遗传病能否治疗? ? 4. 4.疑对方有婚外情疑对方有婚外情, ,对所生子女有怀对所生子女有怀疑疑, ,要求做亲子鉴定要求做亲子鉴定, ,等等。等等。 行政部门咨询行政部门咨询 卫生行政部门或计划生育部门在制卫生行政部门或计划生育部门在制定有关优生政策时常常需咨

7、询从事医学遗定有关优生政策时常常需咨询从事医学遗传工作者的意见。传工作者的意见。 例如例如, ,对某些优生法规，条例的制定对某些优生法规，条例的制定是否合理；某地区常见遗传病的控制有何是否合理；某地区常见遗传病的控制有何对策对策? ?某些遗传病的调查应如何进行某些遗传病的调查应如何进行? ?等等。等等。 三、遗传咨询的方法和步骤三、遗传咨询的方法和步骤 遗传咨询时遗传咨询时, ,最好是患者或是患儿和最好是患者或是患儿和其父母都来门诊进行咨询。其父母都来门诊进行咨询。 综合各种信息确定是否为遗传病综合各种信息确定是否为遗传病 绘制系谱绘制系谱, ,确定遗传方式确定遗传方式 对再发风险作出估计对再

8、发风险作出估计 提出对策和措施提出对策和措施 计算出再风险率后计算出再风险率后, ,就可在此基础上就可在此基础上对遗传病患者及其家属提出对策和措施对遗传病患者及其家属提出对策和措施, ,供其参考与选择。这些对策包括供其参考与选择。这些对策包括: : 1. 1.产前检查产前检查 2.2.冒险再次生冒险再次生育育 3.3.不再生育不再生育 4.4.过继或认领过继或认领 5.5.人工授精人工授精 6.6.借卵怀胎借卵怀胎 7.7.离婚离婚 8.8.终止恋爱终止恋爱 以上只是咨询医师提出可供咨询者以上只是咨询医师提出可供咨询者选择的若干方案，并要陈述各种方案的优选择的若干方案，并要陈述各种方案的优缺点

9、，让咨询者做出选择，而咨询医师不缺点，让咨询者做出选择，而咨询医师不应代替咨询者做出决定。如果医师将某种应代替咨询者做出决定。如果医师将某种方法强加于人，必然会引起不愉快的后果。方法强加于人，必然会引起不愉快的后果。 随访和扩大咨询随访和扩大咨询 为了确证咨询者提供信息的可靠性，为了确证咨询者提供信息的可靠性，观察遗传咨询的效果和总结经验教训，有观察遗传咨询的效果和总结经验教训，有时需要对咨询者进行回访，以便改进工作。时需要对咨询者进行回访，以便改进工作。 如果从全社会或本地区降低遗传病如果从全社会或本地区降低遗传病发病率的目标出发，咨询医师应利用随访发病率的目标出发，咨询医师应利用随访的机会

10、，在扩大的家庭成员中，就某种遗的机会，在扩大的家庭成员中，就某种遗传病的传递规律、有效治疗方法、预防对传病的传递规律、有效治疗方法、预防对策等方面，进行解说、宣传，特别是查明策等方面，进行解说、宣传，特别是查明家庭中的携带者，可以扩大预防效果。家庭中的携带者，可以扩大预防效果。 四、遗传病再发风险估计四、遗传病再发风险估计 单基因遗传病再发风险的估计概单基因遗传病再发风险的估计概述述 1.1.单基因病的基因型已推定者，再单基因病的基因型已推定者，再发风险按孟德尔定律推算。发风险按孟德尔定律推算。 ADAD遗传病为遗传病为1/21/2（或（或50%50%）；应注）；应注意：外显率，外显不全。双亲

11、均为杂合子；意：外显率，外显不全。双亲均为杂合子；新发突变的患者。新发突变的患者。 ARAR遗传病为遗传病为1/41/4（或（或25%25%）；应注）；应注意：患者意：患者杂合子；患者杂合子；患者患者（遗传异患者（遗传异质性的例外）。质性的例外）。 X X连锁隐性连锁隐性(XR)(XR)遗传时，若母亲为遗传时，若母亲为携带者，男孩患病概率为携带者，男孩患病概率为1/21/2（或（或50%50%），），女孩将有女孩将有1/21/2为杂合子；为杂合子； 父亲若为患者，女孩全部为杂合子，父亲若为患者，女孩全部为杂合子，男孩全部正常。男孩全部正常。 如果双方都携带此致病基因，后代如果双方都携带此致病基

12、因，后代患病风险增大。患病风险增大。 X X连锁显性连锁显性(XD)(XD)遗传病的女性患者遗传病的女性患者子女发病风险同子女发病风险同ADAD遗传。由于男性是半合遗传。由于男性是半合子，他的子，他的Y Y染色体只传给儿子，染色体只传给儿子，X X染色体传染色体传给女儿，所以，父亲是患者，他的女儿全给女儿，所以，父亲是患者，他的女儿全部是患者，儿子全部正常；部是患者，儿子全部正常； 如果母亲是患者，她所生的儿子和如果母亲是患者，她所生的儿子和女儿各有女儿各有50%50%是患者，是患者，50%50%正常。正常。 2. 2.如果夫妇双方或一方基因型根据如果夫妇双方或一方基因型根据家系所提供的信息不

13、能确定，而家系中又家系所提供的信息不能确定，而家系中又提供有其它信息。提供有其它信息。 这时要估计子代发病的危险率较为这时要估计子代发病的危险率较为复杂，可根据复杂，可根据BayesBayes逆概率定理进行计算，逆概率定理进行计算，这是由这是由BayesBayes于于19631963年提出的一种确认两年提出的一种确认两种相互排斥事件相对概率的理论。种相互排斥事件相对概率的理论。 ARAR遗传病发病风险估计遗传病发病风险估计 HurlerHurler综合征又名综合征又名-L L艾杜糖艾杜糖醛酸酶缺乏症，为醛酸酶缺乏症，为ARAR遗传病，患者智遗传病，患者智力迟钝，角膜混浊，身体比例失常，力迟钝，

14、角膜混浊，身体比例失常，有时伴有先天性心脏病。下图是一个有时伴有先天性心脏病。下图是一个HurlerHurler综合征的系谱。综合征的系谱。 图中，图中，1 1 和和2 2是表兄妹结婚，他是表兄妹结婚，他们身体健康，已有一个正常的孩子，因知们身体健康，已有一个正常的孩子，因知道他们外婆的两个哥哥道他们外婆的两个哥哥1 1 和和2 2都患都患HurlerHurler综合征，问他们以后再生孩子复发综合征，问他们以后再生孩子复发风险有多大？风险有多大？414123231212？ 通常按通常按BayesBayes法计算出的发病风险比法计算出的发病风险比仅按遗传规律计算的风险要低。一般规定仅按遗传规律计

15、算的风险要低。一般规定: : 发病风险高于发病风险高于1010，就是高风险，就是高风险，应劝阻其生育；应劝阻其生育； 发病风险低于发病风险低于1 1，就是低风险，可，就是低风险，可不劝阻其生育；不劝阻其生育； 发病风险为发病风险为1 11010（尤其是（尤其是4 46 6）则为中度风险，可根据病情严）则为中度风险，可根据病情严重程度，予以适当指导。重程度，予以适当指导。 从以上举例可以看出，不少病例仅从以上举例可以看出，不少病例仅按分离律计算，发病风险高于按分离律计算，发病风险高于1010；如按；如按BayesBayes法计算，则发病风险低于法计算，则发病风险低于1010。 所以，能不能掌握所

16、以，能不能掌握BayesBayes法分析将会法分析将会影响遗传咨询医师对该病例指导时所取的影响遗传咨询医师对该病例指导时所取的态度。态度。 遗传病发病风险估计遗传病发病风险估计 多基因遗传病的再发风险通过群体发病多基因遗传病的再发风险通过群体发病率和家系中受累者的多少来加以估计，这种率和家系中受累者的多少来加以估计，这种估计概率称为经验危险率（估计概率称为经验危险率（empirical empirical riskrisk）。）。 另外多基因遗传病亲属患病率的估计，可另外多基因遗传病亲属患病率的估计，可利用利用EdwardEdward公式，公式，FalconerFalconer公式与公式与Sm

17、ithSmith表格。表格。目前多基因病遗传咨询的发展趋势是对主要的目前多基因病遗传咨询的发展趋势是对主要的多基因病设计专用咨询表供咨询工作者使用。多基因病设计专用咨询表供咨询工作者使用。上海中国遗传医学中心遗传咨询与优生部根据上海中国遗传医学中心遗传咨询与优生部根据调查的结果，设计并制定了一些常见多基因病调查的结果，设计并制定了一些常见多基因病的专用微机遗传咨询表。临床医师可根据咨询的专用微机遗传咨询表。临床医师可根据咨询者的具体情况在表上即可查出复发风险。者的具体情况在表上即可查出复发风险。 咨询表中已考虑了直系亲代、祖代和同胞咨询表中已考虑了直系亲代、祖代和同胞的各种发病情况，如在其它血

18、亲中也有人发病的各种发病情况，如在其它血亲中也有人发病时，则不能用该咨询表解决，可将数据输入计时，则不能用该咨询表解决，可将数据输入计算机，直接算出其发病机率。在计算再发风险算机，直接算出其发病机率。在计算再发风险和进行遗传咨询时需要结合以下几方面进行综和进行遗传咨询时需要结合以下几方面进行综合分析，这样得出的数据才会更接近实际：合分析，这样得出的数据才会更接近实际：1.1.群体发病率及遗传率的高低；群体发病率及遗传率的高低； 2.2.亲属关系的远近；亲属关系的远近； 3.3.家庭中患病人数的家庭中患病人数的多少；多少；4.4.患者病情的轻重；患者病情的轻重；5.5.发病率有无性别发病率有无性

19、别差异等。差异等。 染色体病再发风险率的估计染色体病再发风险率的估计 1.1.夫妻双方核型正常，已生染色体数目异夫妻双方核型正常，已生染色体数目异常的患儿，其再生子女的复发风险率并不高于常的患儿，其再生子女的复发风险率并不高于或稍高于一般群体中的发病率。如果母亲年龄或稍高于一般群体中的发病率。如果母亲年龄在在25253535岁，已生一个患儿，其再生患儿风险岁，已生一个患儿，其再生患儿风险为为% %。 2.2.夫妻一方为同源染色体的平衡易位、整臂夫妻一方为同源染色体的平衡易位、整臂易位和插入易位携带者，一般不可能生育出正易位和插入易位携带者，一般不可能生育出正常的后代，只能形成部分三体型和部分多

20、体型常的后代，只能形成部分三体型和部分多体型患儿。患儿。 3.3.夫妻一方为非同源染色体的平衡易位、夫妻一方为非同源染色体的平衡易位、整臂易位和插入易位携带者或夫妻一方为臂间整臂易位和插入易位携带者或夫妻一方为臂间或臂内倒位携带者，出生后代中有或臂内倒位携带者，出生后代中有1/41/4正常、正常、1/41/4为携带者、为携带者、1/21/2为部分三体和部分多体患者。为部分三体和部分多体患者。正常正常14/2114/21平衡平衡易位携带者易位携带者易位型易位型先天愚形先天愚形2121单体型单体型( (流产流产) )1414单体型单体型( (流产流产) )1414三体型三体型( (可能致死可能致死

21、) )第三节第三节 新生儿筛查新生儿筛查 新生儿筛查新生儿筛查(neonatal screening)(neonatal screening)是对已出生的新生儿进行某些遗传病的症是对已出生的新生儿进行某些遗传病的症状前的诊断，是出生后预防和治疗某些遗状前的诊断，是出生后预防和治疗某些遗传病的有效方法。这些疾病发病率高传病的有效方法。这些疾病发病率高, ,危危害大害大, ,早期治疗可取得较好的疗效。早期治疗可取得较好的疗效。 我国列入筛查的疾病有我国列入筛查的疾病有PKU,PKU,家族性家族性甲状腺肿和甲状腺肿和G6PDG6PD缺乏症缺乏症( (南方南方) )等。等。 新生儿筛查方法新生儿筛查方

22、法: : 一般是用静脉血或尿做为材料。血一般是用静脉血或尿做为材料。血样的采集是在出生后样的采集是在出生后3 34 4天，从足跟部采天，从足跟部采血用滤纸吸全血，形成血斑。尿样的采集血用滤纸吸全血，形成血斑。尿样的采集是在新生儿的尿布中夹着滤纸或直接收集是在新生儿的尿布中夹着滤纸或直接收集新鲜尿液新鲜尿液1 12ml2ml。 第四节第四节 遗传携带者的检出遗传携带者的检出 遗传携带者遗传携带者(genetic carrier)(genetic carrier)是指是指表型正常，但带有致病遗传物质的个体。表型正常，但带有致病遗传物质的个体。一般包括：一般包括： (1)(1)常染色体隐性常染色体隐

23、性(AR)(AR)遗传病杂合子；遗传病杂合子； (2)(2)常染色体显性常染色体显性(AD)(AD)遗传病的迟发遗传病的迟发和不完全显性者；和不完全显性者； (3)(3)染色体平衡易位或倒位携带者。染色体平衡易位或倒位携带者。 检出遗传携带者的方法检出遗传携带者的方法 1.1.家系分析法家系分析法 首先确定遗传病的遗传方式，然后首先确定遗传病的遗传方式，然后根据遗传规律，分析该家系中每个成员根据遗传规律，分析该家系中每个成员的基因型。在家系分析时，有些成员的的基因型。在家系分析时，有些成员的基因型容易确定，有些成员两种基因型基因型容易确定，有些成员两种基因型都有可能都有可能( (可疑携带者可疑

24、携带者) )，必须作进一步，必须作进一步的检查和估计风险。的检查和估计风险。 2. 2.风险估计风险估计 家系分析只是根据遗传理论确定每家系分析只是根据遗传理论确定每个成员的基因型，但对可疑携带者需要个成员的基因型，但对可疑携带者需要进一步作风险估计，尤其是目前尚无实进一步作风险估计，尤其是目前尚无实验方法检出携带者的遗传病，对可疑携验方法检出携带者的遗传病，对可疑携带者的风险估计非常重要。带者的风险估计非常重要。 3.3.实验室检查实验室检查 可分为细胞水平、酶和蛋白水平和可分为细胞水平、酶和蛋白水平和基因水平的检查。基因水平的检查。第五节第五节 婚姻指导及生育指婚姻指导及生育指导导 一、婚

25、姻指导一、婚姻指导 遗传病能致死、致残、致愚者，其遗传病能致死、致残、致愚者，其下一代患病风险达下一代患病风险达50%50%，因此本患者不宜，因此本患者不宜结婚；结婚； 遗传病的杂合子间的婚配是生育重遗传病的杂合子间的婚配是生育重型遗传病患儿的最主要来源，因此不宜结型遗传病患儿的最主要来源，因此不宜结婚；婚； 3. 3.近亲结婚可使后代患病的概率增近亲结婚可使后代患病的概率增加许多倍，因此近亲之间不宜结婚；加许多倍，因此近亲之间不宜结婚； 4.4.严重的多基因病患者可能携带更严重的多基因病患者可能携带更多的致病基因，使其后代更易患病，因此多的致病基因，使其后代更易患病，因此患者之间不宜结婚。患者之间不宜结婚。 二、生育指导二、生育指导 1.1.对已婚的遗传病