老年高血压的临床特点与处理

1、精选优质文档-倾情为你奉上老年高血压的临床特点与处理陈灿，陈文江广东医学院附属医院老年高血压（Hypertension in the elderly）是指年龄在60岁以上，血压值持续或非同日 3 次以上坐位收缩压140mmHg 和(或)舒张压90mmHg；若收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，即为老年单纯收缩期高血压(Isolated systolic hypertension，ISH)。目前我国老年高血压患者已达8346万，约每2个老年人中就有1人患有高血压；而且，老年高血压患病人数呈持续增加的趋势 ，随着年龄增加患病率逐渐上升，在75岁以上人群其患病率已经超过60%；老年高

2、血压发病率在男女不同，60岁以上男性发病率为41.6%，而女性为38.4%。由于老年人的绝对人数和占人口的构成比在不断增长；而且严重影响老年人的健康长寿和生命质量，高血压已经成为严重危害社会的心血管疾病。老年高血压作为特殊类型的高血压，其流行病学、发病机制、临床特点、治疗与预后等方面都有其特殊性，本文重点阐述老年高血压的临床特点及其处理措施。1老年高血压的临床特点1.1以收缩压增高为主老年高血压以收缩压升高为主，并出现收缩压和舒张压分离现象，即舒张压正常或轻度升高而收缩压明显升高，约50%为单纯收缩期高血压。这主要是由于动脉粥样硬化，弹性降低，周围小血管管径变小，周围循环压力增高，出现单纯收缩

3、期高血压，同时导致脉压差增大。收缩期高血压及脉压的增大，增大了左心室后负荷，导致左心室肥厚，增加了心肌耗氧量，改变了冠状动脉的灌注和血流分布，降低了冠状动脉的血流储备，加重了血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，因此，收缩期高血压是心血管疾病的重要危险因素。1.2 血压波动大老年高血压在一日之内血压波动很大，多数老年高血压患者晨起后血压急剧升高，夜间血压明显下降，这是夜间脑缺血或脑血栓形成的重要原因之一。其产生机制可能与老年人存在不同程度的器官退行性病变，老年人的压力感受器敏感性减退，反应变慢，体内各种血压调节因素失衡有关。老年人的血压在一年之中变化也很大，大多表现为夏季较低、冬季较高。因此，偶测血

4、压很难对老年人高血压的病变做出准确评估故有必要对老年人高血压进行动态血压观察和评估。1.3 假性高血压多见老年人中假性高血压较多，我们临床上常用的测量血压方法并不能完全代表中心动脉血压。假性高血压产生的主要原因为严重的动脉硬化是测量时气袖压力不能压迫住僵硬的肱动脉而导致测量值过高，从而导致假性高血压。如果老年患者有持续性较高的血压，但是无靶器官受累，而周围脉搏触诊缺乏弹性或者上臂X线检查由于血管钙化影，应高度怀疑假性高血压。1.4 易出现餐后低血压(Postprandial hypotension，PPH)符合以下3条标准之一者诊断为PPH：(1)餐后2 h内收缩压比餐前下降>20 mm

5、Hg；(2)餐前收缩压不低于100 mmHg，而餐后<90 mmHg；(3)餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状(心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍)。近年PPH的发病率有增高的趋势，老年尤其是患有高血压、糖尿病及各种原因引起的自主神经功能失调的患者更容易发生，有时伴随直立性低血压。与中青年患者相比，老年患者PPH的发病率更高，更容易出现组织低灌注的症状，从而增加跌倒、骨折及靶器官损害的风险。PPH发病机制尚不明确，可能与餐后内脏血液灌注增加使心输出量减少、压力感受器敏感性降低及餐后交感神经张力不足等有关。1.5靶器官并发症多老年高血压患者合并其他疾病较多，如糖尿病、高尿酸血症、

6、高脂血症、肥胖症等，从而加速了动脉硬化进程，引起心、脑、肾等脏器的并发症。并发症多由于老年高血压患者病史长、血压控制不理想，高血压引起的并发症明显增多，如心绞痛、心肌梗死、脑卒中、心肌肥厚、肾功能异常、间歇性跋行等。1.6代谢综合征患病率高代谢综合征是由于胰岛素抵抗所致的糖脂代谢失调和高血压，并伴有纤溶酶原激活抑制物升高、内皮细胞功能紊乱等。以高血压为主要表现的代谢综合征，老年人发病率高，与心血管疾病密切相关，是老年人的常见病和致残、致死的重要原因。1.7易发生体位性低血压 体位性低血压是指从卧位改变为直立体位的3分钟内，收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注

7、的症状。体位性低血压主要表现为头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。老年人体位性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。体位性低血压多见于从蹲位到站立或从站立到蹲位，起床后由卧位到坐位(速度偏快时)，血压突然下降时可能会出现头晕，甚至摔倒。这可能与老年人压力感受器调节血压功能减退有关，也可能与血管收缩因子活性下降、功能失调或分泌量不足有关。故建议老年人起床时慢慢坐起，再慢慢站立。1.8 诊室高血压发病率高又称为“白大衣高血压”：患者在诊室里血压升高，达到高血压诊断的标准，而在诊室外血压为

8、正常，24小时动态血压监测的血压也为正常。在根据诊室内偶测血压值诊断为轻、中度高血压的患者中有20%-30%为白大衣高血压，在老年人中甚至可达到40%。综合文献报道，白大衣高血压在初诊原发性轻、中度高血压中发生率在12%-50%。与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。另外，隐蔽性高血压患者在老年人也较多，又称“逆白大衣高血压”，也有有称为“反白大衣性正常血压”，是指患者诊室外测的血压高于诊断标准，而诊室内测得血压是正常的。研究发现有10%的患者属于这种情况，多发为

9、老年、男性、有吸烟饮酒史；常合并糖尿病、血肌酐偏高，体重指数过高等情况。“逆白大衣高血压”者，诊室内测得血压虽在正常范围内，但要比正常人群高，容易发生为单纯收缩期高血压，心血管事件的发生率也较高。 1.9对降压药物反应不一由于老年高血压的血波动大，所以对同一种、同一剂量的降压药在不同时间内服用的反应不一致，尤其是晨后血压波动更大。因此疗老年高血压要经常监测血压，及时调整用药剂量。1.10 继发性高血压常见在老年高血压患者中，继发性高血压较常见，如由动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。如果老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重、或应用多种降

10、压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。此外，呼吸睡眠暂停综合征可导致或加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。老年人常因多种疾病服用多种药物治疗，还应注意由某些药物（如非甾体类抗炎药等）引起的高血压。1.11 慢性阻塞性肺疾病与老年高血压密切相关随着人口老龄化，慢性阻塞性肺疾病患者增多，而且近年来研究发现慢性阻塞性肺疾病与心血管疾病密切相关，在慢性阻塞性肺疾病患者中心血管疾病发病率、病死率增加，说明慢性阻塞性肺疾病可能是心血管疾病的重要危险因素。慢性阻塞性肺疾病患者全身炎症反应加强、血管功能障碍（动脉僵硬度增加、动脉顺应性下降）、氧化应激增强、交感神经

11、系统兴奋性增强，都是导致高血压的危险因素。近年发现，睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)是导致难治性高血压一个重要原因。研究显示，老年OSA的患病率为37.562.0%，是引起老年难治性高血压的独立因素。1.12易发生左心室肥厚据Framingham调查研究证实老年高血压患者伴有左室肥厚者猝死及心肌梗死发生率是不伴有左室肥厚的5倍，且逆转左室肥厚可以改善高血压病和冠心病的自然病程，对高血压病的治疗有重要意义。1.13其他如盐敏感性高血压发病率高、体液成分改变、尿酸代谢异常、-受体敏感性降低及交感神经活性降低等，都是老年高血压的特点。2 老年高血压的处理从200

12、3年到2007到2013ESH/ESC高血压指南，与2003 JNC高血压指南到2014年JNC8年透过指南的更新，不难看出高血压管理中对特殊人群的特别关注，尤其是老年高血压。2.1 2013 ESH/ESC指南总体心血管风险评估和筛查无症状OD的临床意义相比于2007 ESH/ESC指南，2013 ESH/ESC指南保留了老年高血压的总体心血管风险评估心血管危险分层的方法，但危险因素和靶器官损害（organ damage，OD）有变化（如表1）。新版指南建议根据血压水平其他危险因素状况靶器官损害合并慢性肾脏疾病(Chronic kidney disease ，CKD)、糖尿病或心血管疾病将患

13、者总体心血管风险界定为低危中危高危和极高危。值得注意的是对老年患者而言，年龄本身就是一项不可改变的危险因素对决定总体风险拥有较大权重，而脉压增大（>=60mmHg）首次作为无症状OD指标之一写进欧洲指南，在欧洲国家常用的风险评估工具中，SCORE模型主要基于年龄、性别、收缩压、吸烟、习惯和总胆固醇水平，对无OD和临床合并症者较为适用而老年患者中极少仅有血压升高而不伴OD或合并临床疾病者因此总体风险的评估采用新版指南建议的方法较为合理。而且新指南更加关注无症状性OD对心血管风险的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑；并需关注以靶器官损害为导向高血压治疗。另外，2013 ESH/ESC指南

14、强调了对高血压患者进行无症状OD检测的重要性，微量白蛋白尿（MAU）、脉搏波传导速度（PWV）增快、左心室肥厚（LVH）和颈动脉斑块是最常用的OD目标；根据老年高血压的病理生理特性，反映动脉血管构造与成效转化的OD目标，如PWV、踝臂指数、颈动脉内中膜厚度等在评价老年患者心血管风险和预后意义中具有较大价值，无症状OD操作的心血管风险预测价值详见表2。表1 2013 ESH/ESC指南与2007年指南总体心血管风险评估比较危险因素靶器官损害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性脉压(老年患者）60mmHg脉压水平 (老年患者)脉压水平>=6

15、0mmHg(老年患者)心电图LVH(SokolowLyon >3.5 mV；Cornell >244 mV*ms)心电图LVH(SokolowLyon >3.5 mV; RaVL >1.1 mV；Cornell >244mV*ms)年龄 (男性>55 岁；女性>65 岁)年龄(男性>55 岁；女性>65 岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性115g/m2，女性 95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块

16、血脂异常血脂异常颈股PWV>12m/s颈股PWV>10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指数<0.9踝臂指数<0.9糖耐量受损糖耐量受损SCr轻度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性肾脏病 eGFR3060ml/min/1.73m2 (BSA)腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h

17、or蛋白/肌酐比：22 (M)，or 31 (W) mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白/肌酐比30-300mg/g (晨尿）早发心血管疾病家族史(男性 <55 岁, 女性 <65 岁)早发心血管疾病家族史(男性 <55 岁, 女性 <65 岁)2.2 2013 ESH/ESC老年高血压的治疗策略降压治疗的最大获益是降低包括心血管死亡非致死性心肌梗死和脑卒中及心力衰竭的风险同时研究证据也表明通过降压治疗改善或逆转OD可减少致死或非致死性心血管事件。新指南推荐老年高血压起始药物治疗时机延后，老年SBP160 mmHg，推荐药物治疗（A），低于80岁的老

18、年人若血压在140-159 mmHg，如果可以耐受，也推荐药物治疗（BC级）。新指南将老年高血压起始药物治疗时机延后主要是基于目前老年高血压研究中的基线血压均160mmHg。新指南比2007指南的老年高血压降压目标值更趋保守，新指南建议80岁的老年人，若血压160mmHg，强烈证据推荐SBP应降至140-150mmHg（A） ，80岁的 健康老年人 SBP也可降至<140mmHg，比较脆弱的老年人应考虑到个体的耐受性（bC级）。80岁以上的老年人若SBP160mmHg，若患者有好的身体和精神状况，可考虑SBP降至140-150mmHg（B）。表2 无症状OD操作的心血管风险预测价值靶器官

19、损害标志心血管危险的预测价值可用性重复性成本效益心电图+ + + + + + + + + + + +超声心动图，以及Doppler+ + + + + + + + + +eGFR+ + + + + + + + + + + + +微量白蛋白尿+ + + + + + + + + + + +颈动脉中膜-内膜厚度和斑块 + + + + + + + + + + + +动脉僵硬度(PWV) + + + + + + + + + + +踝臂指数 + + + + + + + + + + + +眼底镜检查 + + + + + + + + + + + +其他检测 冠脉钙化评分 + + + + + + + 内皮功能受损

20、 + + + + + 脑腔隙/脑白质病变 + + + + + + + 心脏核磁共振 + + + + + + + + 新指南认为适当的生活方式改良是预防和治疗高血压的基础，限盐减重戒烟限酒低脂富蔬果饮食和适度运动等级推荐的措施同样适用于老年高血压患者，由于老年高血压具有高外周血管阻力和盐敏感特征限盐（5-6g/d）措施对老年患者而言具有特殊意义，不仅可带来较好的降压效应而且可减少使用降压药物的数量和剂量。药物治疗是老年高血压降压的主要措施，且多数患者需要两种以上药物联合治疗，新版指南沿袭降压治疗的获益主要源于降压，而非所选药物种类的观点，不建议将利尿剂（Diuretic）、CCB、ACEI、AR

21、B和受体阻滞剂（BB）5大类降压药物作优先级排序，各类药物除存在禁忌证均可作为起始或维持治疗的选择，无论是单药或合理的联合治疗（A）。优先选择某类降压药物适应证的情形主要基于以下情况（详见表3）：某类药物在临床研究的特定条件下（包括在特定人群中）应用时显示其优势或者是能显著改善某种类型的OD（a C）。新指南仍然坚持利尿剂是降压治疗基础药物的观点，以噻嗪类为代表的利尿剂其长期降压效应与持续抑制肾小管钠重吸收、增加钠排出从而降低全身和血管平滑肌钠负荷有关。因此噻嗪类利尿剂的降压机制主要是改善动脉顺应性和降低总外周血管阻力，这一作用机制契合老年高血压和ISH发生机制的特点。近年多项RCT及荟萃分析

22、研究结果证明利尿剂治疗老年高血压和降低心脑血管终点事件的作用确切，奠定了噻嗪类利尿剂在老年高血压治疗中的重要地位。药物治疗是老年高血压降压的主要措施，且多数患者需要两种以上药物联合治疗。新指南优先推荐的药物联合方案包括ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂、ACEI或ARB与钙拮抗剂、钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂的联合，不推荐两种RAS抑制剂联合使用。对基线血压明显增高（高于目标血压20/10mmHg）或心血管高危患者建议起始联合治疗（b C），其优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好；作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。表3 2013 ESH/

23、ESC指南在某些特定条件下优先选择的药物临床症状优先选择的药物无症状性靶器官损害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 无症状性动脉硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿ACEI, ARB 肾功能不全ACEI, ARB临床心血管事件 既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心绞痛BB, CCB 心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤ARB, ACEI, BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB, 非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB 外周动脉疾病ACEI, CCB其他 ISH

24、(老年人) Diuretic, CCB 代谢综合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCB 新版指南对单片联合制剂(single-pill combination，SPC)这一联合治疗的新模式给予明确推荐可考虑优先选择（b B），证据显示SPC证据显示SPC简化治疗可提高患者依从性和降压达标率，针对老年患者而言，SPC的重要意义在于减少了每日服药的数量和次数，简化治疗有助于记忆力和理解力减退的老年患者减少发生药物漏服或遗忘的现象。药物组分和剂量配伍合理的SPC在老年高血压治疗中具有突出的临床 优势，主要表

25、现为增强降压效应、提高血压达标率、改善治疗依从性和安全性。作为优化起始联合的便捷方式SPC是高血压药物治疗学的重要进展，由于其治疗依从性优势明显，新指南将其优先推荐于需要联合治疗的高血压患者，目前也开发出了多种剂量组合的SPC药物以克服剂量调整相对不便的局限满足临床个体化治疗的需要。目前临床应用最广泛的SPC是ARB和噻嗪类利尿剂的组合。2.3 JNC8老年高血压的治疗策略2014美国成人高血压管理指南（JNC8）于2013年12月18日在美国医学会杂志（JAMA）成功在线发布，新指南建立了高血压治疗的临床证据条款和推荐，包含九条新推荐和一项高血压患者治疗流程图来帮助医师治疗高血压患者，以满足

26、更多高血压医务工作者的需要，强调使用最佳的临床证据资料与改善患者临床预后为目标。与JNC7相比，新指南的证据级别更高。JNC8新指南的证据均来自于随机对照（RCT）研究，所有证据级别和推荐均根据临床研究对于人体健康的影响程度进行了评估。美国JNC8新指南的制定对于提高高血压医师诊疗效果、改善高血压患者健康具有极其重要意义。JNC8指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90 mm Hg即应开始降压治疗。但新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90 mm Hg；30-59岁高血压

27、患者舒张压应低于90mmHg；30岁以下高血压患者治疗目标应低于140/90 mm Hg。此外，对于60岁以下高血压合并糖尿病或非糖尿病性CKD患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。新指南建议将ACEI、ARB、CCB及噻嗪类利尿剂作为一线降压药物，不再推荐受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗；推荐的四种降压药物的任何一种对总体死亡率、心脑血管、肾脏终点有着类似的作用，但在改善心衰方面，噻嗪类利尿剂比其他三种更有效同时，JNC8认为在高血压起始治疗选择药物时需要考虑改善心衰预后的重要性；对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI、ARB

28、、CCB及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为CCB或噻嗪类利尿剂。新指南推荐对于高血压合并CKD患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时应该使用ACEI或者ARB类药物以改善高血压患者肾脏功能。降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。在初治高血压的药物治疗策略方面，新指南认为以下三种方案均可考虑：A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；B先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物；C若基线血压160/100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗（自由处方联合或用SPC）。如降压治疗一个月高血压患者仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐六中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如联合应用两种药物血压仍未