牙体牙髓病学龋病讲义

1、口腔内科学口腔执业辅导病因1.分类2.龈上菌斑第2页口腔内科学口腔执业辅导龈上菌斑是未矿化的细菌性沉积物牢固地黏附于牙面和修复体表面，由黏性基质和嵌入其中的细菌构成的膜样物质。3.形成过程1. 获得性膜形成和细菌初期2. 细菌迅速生长繁殖3. 菌斑成熟获得性膜（逐步扩充记忆法）是一种黏附在牙表面的生物膜；是一种含有唾液糖蛋白等成分的黏附在牙表面的生物膜；是一种含有唾液糖蛋白等成分的黏附在牙表面的无细胞、均质状的生物膜。大量细菌牢固地附着于获得性膜，首先是球菌，以后是杆菌、丝状菌等。细菌与细菌间进一步黏附可产生，在局部可增至若干层，最后形成菌斑。牙菌斑初步成形：2 天（质地松散，链球菌为主）进一

2、步成熟：2 天以后（细菌增多，种类增加，密度增大，渗透性降低，菌斑深处呈厌氧状态）4.致龋特性牙菌斑中的致龋菌有不同于其他非致龋菌的一些特性，主要表现为：对牙面有较强的黏附力具有产酸性和耐酸性（PH5.5）具有细胞内多糖与细胞外多糖的能力。胞外多糖能菌斑的形成。胞内多糖为细菌提供能量，增加强致龋能力。5.致龋原理牙菌斑的致龋作用与致龋菌的代谢活动紧密相关。龋病的发病机制第3页口腔内科学口腔执业辅导牙菌斑形成致龋菌在牙菌斑环境内代谢产酸牙齿硬组织的（酸使牙齿硬组织溶解成洞）牙齿早期龋的过程不是6.常见的致龋菌续的过程，而是一个动态的与再矿化交替出现的过程。在龋病发病期间牙菌斑中变形链球菌、放线菌

3、、乳杆菌和酵母菌数量增加，而血链球菌和减少。常见的致龋细菌包括链球菌属、乳杆菌属和放线菌属。菌数量变形链球菌和表兄链球菌与人类龋病密切相关。人类唾液污染可以变形链球菌。目前尚无充分证据表明血链球菌是人类龋病的致龋细菌。轻链球菌是牙菌斑中最常分离到的细菌，未证实其与龋病的正相关。乳杆菌是口腔的正常菌群，在唾液样本中最常分离到的是嗜酸乳杆菌，在牙菌斑中最常见的是发酵乳杆菌。黏性放线菌促进变形链球菌定植于根面，对根面菌斑形成及根面龋的发生可能有重要的协同作用。常见致龋菌的致龋性：对牙面较强的黏附力；产酸性和耐酸性；细胞内多糖与细胞外多糖。第4页菌属属性代表菌致龋特性致龋作用链球菌属G+厌氧变形链球菌

4、组（变形链球菌、表兄链球菌）密切相关始动因素乳杆菌属发酵乳杆菌较弱，多涉及牙本质龋放线菌属黏性放线菌促进变链定植根面协同作用，多为根面龋口腔内科学口腔执业辅导属性多糖一般不容易被细菌利用，因此较单糖和双糖致龋力更低。蔗糖是寡糖中最简单的双糖，在致龋菌代谢过以变形链球菌为例，通过三条途径代谢蔗糖： 转变为胞外多糖；产生乳酸；胞内多糖。，为细菌提供营养，其终末产物又可造成牙的破坏。pH 可达到 4.5 以下，此时只有变形链球菌和乳杆菌可以耐受。各种糖致龋性排序：蔗糖葡萄糖麦芽糖乳糖果糖山梨醇木糖醇。第5页口腔内科学口腔执业辅导木糖醇致龋力最弱，故常作为防龋的甜味替代剂。蔗糖排在前醇类在后面 “如”

5、果摆中间葡萄麦芽也香甜摄入量和摄取频率：摄入量越高、摄取频率越快，越易患龋。含糖的物理性状和摄入方式：精细的、黏稠的含糖致龋力大。经胃管导入含糖不产生龋齿，只有摄入才能致龋。氟氟是与龋病关系最密切的重要的微量元素。抗龋原理：形成稳定的氟化磷酸钙晶体，增强釉质抗酸溶解性。抗龋机制：“再矿化、解吸附、抑酶抑菌”一是对釉质内部（羟基磷灰石）的作用：降低溶解性、晶体结构以及促进脱钙矿物质的再矿化；二是对釉质表面的作用：解除蛋白质和（或）细菌的吸附、降低表面自由能； 三是对菌斑细菌的作用：对酶的抑制、抑制致龋菌生长。磷酸盐菌斑、唾液的磷酸盐浓度呈饱和状态时，磷酸盐缓冲体系可缓冲菌斑内有机酸，抑制。也可对

6、已的釉面可以造成磷酸钙的再沉积。宿主（1）牙：排列；解剖结构；理化特性（2）唾液：成分；量（3）机体全身状态：营养不足影响牙齿发育和矿化易患龋牙面下颌第一磨牙：（牙合）面颊面近中面远中面舌面第6页口腔内科学口腔执业辅导上颌第一磨牙：（牙合）面近中面腭面颊面远中面上颌侧切牙：舌面更易患龋。：下颌第一磨牙颊沟、上颌第一磨牙腭沟和上颌侧切牙舌窝形成的滞留区易患龋。牙髓牙本质复合体对龋病的反应。牙本质龋损，相对应的成牙本质细胞在局部可形成一团第三期牙本质，以往统称为修复性牙本质。第7页口腔内科学口腔执业辅导是不良刺激传入牙髓的屏障，体现牙髓牙本质复合体的防御机制。第三期牙本质可分为两种：当外界刺激较为

7、温和时，形成反应性牙本质；外界刺激较强烈，形成修复性牙本质/刺激性牙本质/不规则牙本质。形成速度过快，基质中可含有细胞，形成类似骨组织样的外观，又被称为骨样牙本质。定义 龋病的概念、进程、危害病因 牙菌斑、饮食、宿主、时间病因学说 5 种学说牙本质牙髓复合体【例题】早期龋的变化不包括A.硬组织发生 B.微晶结构改变C.牙齿下降D.牙釉质呈白垩色E.牙釉质表面出现龋洞正确 E【例题】口腔主要致龋菌不包括A.口腔内氏放线菌B.口腔螺旋杆菌 C.口腔变形链球菌D.口腔粘性放线菌E.口腔乳酸杆菌正确B【例题】目前认为人类主要致龋菌是A.乳酸杆菌 B.唾液链球菌C.血链球菌D.变形链球菌第8页口腔内科学

8、口腔执业辅导E.轻链球菌正确 D【例题】变形链球菌的致龋性主要取决于A.能够在窝沟龋中检测出B.可以通过唾液C.能在厌氧状态生存 D.可以牢固附着于牙面E.产酸性和耐酸性正确 E【例题】影响龋病流行的有关因素不包括A. 糖B. 糖C. 钙D. 氟量 频率量量E.饮食习惯正确C【例题】牙本质中龋时，牙本质牙髓复合体产生的变化是A. 牙髓充血B. 牙髓慢性炎症C.牙髓变性D.继发性牙本质形成E.修复性牙本质形成正确E龋病的临床表现及分类掌握龋病的临床特征龋好发的牙齿及部位龋病的临床分类临床特征（记忆）患牙的色、形、质呈现缓慢、进行性变化，患牙的感觉可能出现异常。第9页口腔内科学口腔执业辅导1.色泽

9、改变色泽改变是临最早可注意到的龋的变化。龋损时间越长，病变区的颜色越深。棕褐黑2.外形缺损形成龋洞。龋洞是龋齿最显著的一个临床特征。根面龋：多牙颈部，侧向、根向扩展第10页病变部位颜色早期颜色进一步着色平滑面白垩色棕黄色或黑褐色点隙窝沟白垩色墨浸样的改变口腔内科学口腔执业辅导3.质地改变牙体组织硬度下降，质地松软（由硬到软）。龋洞内、软化的龋坏组织，称为腐质或龋腐。4.进行性发展难停止，不自愈。病损发展：由小到大，由浅入深。第11页牙体疾病（龋病）牙髓疾病（急慢性牙髓炎等）牙周疾病（牙周炎、根尖周炎等）口腔内科学口腔执业辅导5.感觉变化“0-1-2”龋好发的牙齿及部位原则-菌斑滞留牙菌斑能够长

10、期并不谢产酸的牙齿部位（菌斑滞留区）往往是龋的好发部位；牙尖、牙嵴、冠面轴角等自洁区不易发生龋坏。1.好发牙齿磨牙患龋率富有点隙窝沟和不易清洁的邻面下前牙患龋率低外形较为光洁又邻近唾液腺导管开口上颌第二乳磨牙、上颌第一磨牙邻近腮腺导管口（上颌第二磨牙处。上前牙不邻近唾液腺导管开口。1.好发牙齿义齿基牙、安置正畸固定矫治器的牙齿和排列不齐的牙齿，釉质发育缺陷、矿化不良的牙齿也易患龋。2.好发牙面和部位龋的好发牙面依次为（牙合）面、邻面、牙颈部根面、唇/颊面。下颌第一磨牙：咬合面颊面近中面远中面舌面上颌第一磨牙：咬合面近中面腭面颊面远中面第12页乳牙恒牙最易患龋下颌第二乳磨牙下颌第一磨牙富有点隙窝

11、沟和不易清洁的邻面最不易患龋乳下前牙下前牙菌斑滞留区邻近唾液腺导管开口（下颌下腺及舌下腺）口腔内科学口腔执业辅导邻间隙、牙根面当后易患龋。牙颈部龋常环绕颈部侧向、根向扩展，临又称为环状龋，多见于老年患者（生理性牙周退缩）和牙周病患者（病理性牙周退缩），也见于乳牙。3.好发（逻辑分析记忆）3 岁以前的幼儿多在前牙邻面患龋，与饮食有关；35 岁多见乳磨牙的窝沟龋，与牙齿初萌有关；8 岁左磨牙的邻面龋开始增多，与颌骨生长后牙间隙增大有关；青少年多发生恒牙窝沟龋和上前牙的邻面龋； 中老年人则多见根面龋。龋病的临床分类分类种类“1+5”。“1”：根据龋发生的硬组织分为釉质龋、牙本质龋和牙骨质龋。“5”：

12、1. 病变侵入深度2. 病变发生的解剖部位3. 病变的进展速度4. 致龋的特殊因素5. 病变的发生与既往牙体治疗的关系1.根据病变侵入深度分为浅、中、深龋。2.根据病变发生的解剖部位分为点隙窝沟龋、平滑面龋、根龋。（1） 点隙窝沟龋：龋最好发的部位，年轻恒牙多发。（2） 平滑面龋：邻面高发部位，仅次于点隙窝沟。（3） 根龋：也称根面龋。多见于中老年人和牙周病患者。龋损部位多3.按病变的进展速度分为慢性龋、急性龋、静止龋。（对比记忆）牙颈部。（1）慢性龋：龋的进程缓慢，又称干性龋。多数成年人发生的龋均属此类。第13页分类洞底位置症状浅龋釉质或根面牙骨质层无明显自觉症状中龋牙本质（浅层）进食冷、热

13、或酸、甜食品时，刺激进入窝洞引起的一过性敏感症状，去除刺激后症状随即消失。深龋牙本质（）明显的遇冷热酸甜刺激敏感症状，也可有嵌塞时的短暂疼痛症状，但没有自发性疼痛。口腔内科学口腔执业辅导（2）急性龋：龋的发展速度很快。病变组织着色浅，病变广，质地软，又称湿性龋。多发生在儿童和易感。（3）静止龋：隐蔽部位变为开放状态，病变停止进展并再矿化，已造成的牙体实质性缺损仍保持原状。4.根据致龋的特殊因素分类：猛性龋。这是一类具有特殊性的多发性龋病：呈现急性龋的特征，病变广；短期内（612 月）累及牙齿或多个牙齿、多个牙面；多发生在有特殊致病因素或全身背景的易感人群，如儿童时间特殊、地点特殊、人物特殊列，

14、唾液量下降的成人。唾液腺功能/被破坏：Sj gren 综合征患者服用抗涎药者 头颈部放疗患者可发生猛性龋，又称为口干性龋。因头颈部放疗导致的猛性龋又称为放射性龋。5.根据病变的发生与既往牙体治疗的关系分为龋、继发龋、再发龋。（1）龋：在过治疗的牙齿上发生的龋，临通称的龋齿多指这一类型。（2）继发龋：做过牙体治疗或修复的患牙，在充填体或修复体边缘的牙体组织上或与材料接触的洞壁、洞底发生的龋。形成继发龋的有以下方面：第14页类别进展速度质地好发人群慢性龋慢干、硬成年人急性龋快湿、软儿童、易感口腔内科学口腔执业辅导“不密合、有破损、未去净”1） 充填体或修复体边缘与牙体组织不密合，造成口腔细菌的渗漏

15、和定植；2） 充填体或修复体边缘或洞缘牙体组织破损，形成菌斑滞留区；3） 备洞或牙体预备去净龋腐，病变继续发展。（3）再发龋：以往患牙的龋病灶进行了完善修复，在该牙的其他部位又新发生了龋。龋病的临床表现及分类龋病的临床特征 色、形、质、进行龋好发的牙齿及部位 牙齿、牙位、龋病的临床分类 “1”+“5”觉【例题】（临床表现）深龋的临床表现正确的是A. 遇冷热和化学刺激时疼痛轻微B. 龋洞形成，遇冷热和化学刺激时疼痛，有自发痛C.疼痛无法D.龋洞形成，遇冷热和化学刺激时疼痛，刺激去除后症状消失E.龋洞形成，遇冷热和化学刺激时疼痛，刺激去除后症状不消失正确D【例题】（分类）关于静止龋，正确的说法是A

16、.属于急性龋的一种B.其本质是继发龋C.是由于治疗将病变组织去净而发生的D.是由于机体抵抗力增加而导致E.以上皆不正确正确E【例题】（分类）女性，78 岁，口内多数牙冷、热刺激酸痛数月，无自发痛，3前曾因鼻咽癌颌面和颈部接受过放射治疗。口腔检查：口腔内多数牙牙颈部环状龋损，探诊酸痛，叩诊（-），温度刺激疼痛明显，刺激去除后症状即刻消失。拟诊为A.静止龋 C.急性龋 E.牙釉质龋正确B.继发龋D.猛性龋D第15页口腔内科学口腔执业辅导【例题】患者，女，20 岁，刷牙时出现左上牙短暂疼痛反应，无自发痛。口腔检查：左上颌第一前磨牙远中邻（牙合）面龋，探诊敏感，冷诊敏感，刺激去除后疼痛立即缓解，无叩痛

17、，牙周未见明显异常。（1）该牙可A.浅龋C.急性牙髓炎E.牙本质过敏为（临床表现、分类、鉴别）B.深龋D.慢性牙髓炎正确B（2）若行充填治疗，该牙所A.类洞B.类洞C.类洞D.类洞E.类洞的洞形按 G.V.Black 分类应为（治疗）正确B（3）治疗备洞过，下列原则错误的是（治疗）A.对某些慢患者手术时间不宜过长B.间断操作，并用水冷却，不向髓腔方向加压C.熟悉髓腔解剖及增龄性变化D.尽量不作预防性扩展E.去净龋坏组织，去除所有着色牙本质正确E备洞时，只需去除牙本质，而不必将仅有着色、无细菌的层去除。龋病的掌握 龋病的要点鉴别及鉴别方法临床方法1. 问诊患牙有无敏感、疼痛、进食嵌塞等自觉症状。

18、与龋发生有关的因素，以便掌握患者口腔的整体情况、卫生2. 视诊状态以及全身健康状况。视诊前将待查患牙进行必要的清洁，去除牙齿表面的软垢、菌斑，然后用轻轻吹干牙面，在光线良好的条件下以直视或口镜观察有无龋洞或颜色、光泽的改变。3.探诊用口腔科探针进行探查。检查平滑面，要从正常牙面开始划动探针，感觉牙面的光滑度、连续性和牙齿硬度的变化；第16页口腔内科学口腔执业辅导检查邻面时，探针的三弯端邻间隙并随时调整探查的角度；探诊着色较深或已显示墨浸状的窝沟点隙时，注意探针尖头是否能被卡住或钩住；探诊症状鉴别4.叩诊选用金属钝头器械，如银充填器的手柄末端。先叩击正常对照牙，再叩待查牙； 分别进行垂直叩诊和侧

19、向叩诊。垂直叩诊：叩击牙齿的切缘或（牙合）面且方向与牙长轴相同。侧向叩诊：水平方向叩击牙齿的唇/颊面或舌/腭面。叩诊症状鉴别5.牙髓试验又称牙髓活力测验，包括温度测验和电活力测验。温度测验主要用于反映患牙牙髓的病变状态.电活力测验则用于确定牙髓的死、活。第17页病变程度症状浅、中、深龋叩痛（-），叩音清脆累及牙髓、牙周和根尖周组织可出现叩痛病变程度症状浅龋、中龋一般无探痛深龋敏感露髓则有落空感和剧痛，并可见到死髓无反应口腔内科学口腔执业辅导患牙深龋损时，用温度测验可对牙髓的炎症进行鉴别，电活力测验则可对牙髓坏死、根尖周炎进行鉴别。6.X 线影像检查龋损在 X 线片上显示透射影像。视诊和探诊不能

20、确定的龋损，如邻面龋、潜行性龋、洞底继发龋，应拍摄 X 线片。可为洞底与牙髓腔的关系提供参考。X 线片所显示的龋损范围一般都小于实际病变范围。小结：临床方法续表临床要点1.早期釉质龋“三无”（1） 无自觉临床症状。（问诊-感觉）（2） 牙髓活力测验结果正常。（感觉）（3） 牙面外形完整，无实质性缺损，探诊白垩斑可感觉粗糙，质地略软。（4） 病变区丧失光泽，呈片块状白垩色花斑改变。（视诊-色）2.浅龋“二无”（1） 一般无自觉症状。（问诊-感觉）（2） 牙髓活力测验结果正常。（感觉）（视诊-形、探诊-质）（3）平滑面：白垩色或棕褐色，可见表面组织破损。探诊丧失。点隙窝沟：色黑或呈墨浸状，探诊可能

21、卡住探针。以感觉到牙表面粗糙、质软，连续性第18页方法操作观察内容叩诊叩击（对照、待查；垂直、侧向）有无叩痛牙髓试验温度、电温度测验：患牙牙髓的病变状态电活力测验：牙髓的死、活X 线影像检查X 线片龋损显示为透射影像方法操作观察内容问诊敏感、疼痛、进食嵌塞等自觉症状视诊清洁、吹干有无龋洞，色泽改变探诊划动探针是否能卡住或钩住探针探查龋洞的深度和范围、腐质的多少和质地注意牙髓的反应口腔内科学口腔执业辅导根面：棕色，探诊粗糙、质软，但缺损不明显。邻面：X 线咬合翼3.中龋见釉质丧失锐利的边缘影像，模糊变毛，釉质层内出现局限透射影像。（1） 患牙多有对冷热或甜酸刺激（尤为后者）一过性敏感的症状，撤除

22、刺激，症状立即消失，无持续性疼痛。（2） 牙髓温度测验结果正常，若将冰水滴入洞内，患牙反应正常或有一过性轻微敏感。（3） 可见龋洞。X 线片可见釉质和牙本质浅层的透射影像。窝沟处：墨浸样改变，口小底大；邻面：（牙合）面边缘嵴的相应部位见到三角形的黑晕，探诊龋洞呈外敞状（口大底小）。（4） 探查洞壁感质软，探及釉质牙本质界处轻度敏感。去净腐质后，洞底位于牙本质浅层。4.深龋（1）患牙明显的冷热酸甜刺激敏感或嵌塞后一过性疼痛，无自发痛。（2）牙髓温度测验结果仍为正常，但若将冰水滴入洞内，患牙会出现一过性敏感反应。（3）可见深大龋洞，探诊洞底位于牙本质对探诊多较迟钝。，但去净腐质后不露髓。急性龋探诊

23、洞底敏感，慢性龋（4）X 线片可对龋损的范围和与髓腔的距离起到参考作用。中龋与深龋要点对比5.继发龋（1） 患牙做过牙体治疗或修复。（2） 与修复体边缘相接触的牙体组织有深着色或墨浸状，或修复体与洞壁间可探及缝隙，质软。（3）X 线片可见修复体与洞壁、洞底之间透射影。6.猛性龋进展快，呈现急性龋的特征，着色浅，质湿软。病变广，短期内（612 月）累及齿、多个牙面（尤其是一般不发生龋的下颌前牙、切缘）。牙齿或多个牙第19页方法中龋深龋问诊多有对冷热或甜酸刺激（尤为后者）一过性敏感的症状明显的冷热酸甜刺激敏感或嵌塞后一过性疼痛，无自发痛视诊龋洞深大龋洞探诊质软，轻度敏感去净腐质后不露髓。急性龋洞底

24、敏感，慢性龋多较迟钝。牙髓活力测试牙髓温度测验结果正常，若将冰水滴入洞内，患牙反应正常或有一过性轻微敏感牙髓温度测验结果正常，若将冰水滴入洞内，患牙会出现一过性敏感反应X 线片牙本质浅层的透射影像牙本质的透射影像，未及髓腔口腔内科学口腔执业辅导多数发生在有特殊致病因素或全身背景的易感人群，可见于儿童降的成人。列，也可见于唾液量下Sj gren 综合征患者、服用抗涎药者、头颈部放疗患者7.静止龋临床表现：病损区黄褐色，浅碟状或外浅洞，表面光滑、质硬。常见部位：磨牙的（牙合）面和失去相邻牙齿的患牙邻面。龋齿的鉴别1.与正常窝沟的鉴别2.与釉质发育异常性疾病的鉴别3. 与其他非龋性牙体组织疾患的鉴别

25、隐蔽部位的中、深龋 冷热敏感 牙本质过敏特别仔细检查患牙的邻面、根面等部位4. 深龋与可复性牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎的鉴别性治疗：用氧化锌丁香油糊剂进行安抚治疗或用氢氧化钙间接盖髓治疗，在观察期内视其是否出现自发痛症状。5.深龋与死髓牙的鉴别第20页方法深龋死髓牙问诊无自发痛史有自发痛史探诊有反应无反应牙髓活力测验有反应无反应叩诊无叩痛叩诊不适或叩诊（+）方法深龋可复性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎疼痛症状对冷、热刺激敏感，无自发痛史对冷、热刺激敏感，无自发痛史对冷、热刺激敏感，有自发痛史温度测验冷测时，与对照牙相同；冰水入洞后引起疼痛冷测牙面时即出现一过性敏感疼痛反应程度重，持续时间较长久叩诊无叩痛

26、无叩痛轻度叩痛特征点釉质发育异常龋色有光泽无光泽（）质坚硬质软好发可出现于同一时期发育的数颗牙齿以及其对称的釉质部位方法色素沉着的窝沟龋视诊黑褐色、不弥散墨浸状探诊尖头探针不易较易，且易钩挂住探针尖。沟底的质地较软，有粘嘬住探针的感觉。口腔内科学口腔执业辅导【练习题】下列哪项不是浅龋的要点A.釉质白垩色斑点B.无明显自觉症状C.可卡探针D.对冷热酸甜敏感E.探针检查时有粗糙感正确D【练习题】为龋齿时，温度测验的结果是A. 正常B. 一过性敏感C.敏感D.迟钝E.无反应正确A【练习题】患者，女性，28 岁。上颌中切牙近中邻面见色素沉积，表面粗糙，叩诊（-），探诊（-），冷诊正常，未探及明显龋洞。

27、最可能的是A.浅龋 C.深龋 E.继发龋正确B.中龋D.静止龋A【练习题】患者，女性，20 岁，左下第一磨牙（牙合）面龋洞，探诊稍敏感，冷刺激进洞后稍敏感。该患牙可能为A.浅龋C.深龋E.慢性牙髓炎B.中龋D.可复性牙髓炎正确B【练习题】患者，男性，22 岁，左上第二磨牙（牙合）面龋洞，深达牙本质，叩（-），冷刺激入洞后疼痛剧烈，去除刺激立即消失。该牙可能为第21页视诊牙龈正常伴慢性根尖周炎有窦道口X 线片不与髓腔连通，根尖周影像正常与髓腔连通，根尖周异常；经过牙髓治疗的可见有填充材料的阻射影口腔内科学口腔执业辅导A.中龋C.可复性牙髓炎E.急性牙髓炎B.深龋D.慢性牙髓炎正确 B【练习题】患

28、者，男，73 岁，进食时自觉右下后牙酸痛，无自发痛史，临床检查：右下第一、第二磨牙磨耗严重探诊敏感，冷诊正常，叩（-），松动（-），牙度，其可能的为A.浅龋C.深龋E.牙本质过敏症B.中龋D.釉质发育不全正确 E牙本质敏感主要表现为刺激痛，尤其对机械刺激最敏感。【练习题】患者，男，46 岁，左上后牙半年前冷热刺激痛、自发痛，现无明显不适。查：左上第二前磨牙远中龋坏达牙本质A.深龋C.急性牙髓炎、冷测无反应，探诊（-）、未探及穿髓孔，叩（+），B.可复性牙髓炎D.牙髓坏死为E.龈正确炎D患者自发痛史，可排除深龋，可复性牙髓炎，温度测试及探诊无反应排除急性牙髓炎，温度测试、探诊及叩诊结果提示牙髓坏

29、死。龋病的治疗原则深龋的治疗常用牙体直接修复材料的性能及其使用治疗中和治疗后的问题及其处理终止病变的进展恢复牙齿外形和生理功能保持牙髓的正常活力牙冠部平滑面浅龋： 无龋洞：再矿化治疗或治疗菌斑有龋洞：充填治疗第22页口腔内科学口腔执业辅导窝沟浅龋：充填治疗根面牙骨质浅龋: 充填治疗颈部釉质和牙骨质不相连接时，龋坏虽然表浅，但属中龋，治疗龋。在根面，牙骨质龋进展速度快，浅龋也应及时采取充填治疗。中龋：充填治疗或修复治疗。拔除：第三磨牙、错位牙、多生牙及正畸治疗需拔除的牙齿。深龋：（鉴别牙髓状态）第23页口腔内科学口腔执业辅导复合树脂直接粘接修复。垫底后银充填。龋病的治疗龋病的治疗原则深龋的治疗常

30、用牙体直接修复材料的性能及其使用治疗中和治疗后的问题及其处理非手术治疗方法1.疗法2.再矿化治疗1.疗法适应证表浅恒牙早期釉质龋；乳牙浅龋，1 年内将被恒牙替换者；静止龋。常用：氟化物、硝酸银氟化物：对软组织无腐蚀性，不使牙变色，前后牙均可使用。75%氟化钠甘油糊剂；8%氟化亚锡溶液；酸性磷酸氟化钠（APF）溶液； 含氟凝胶及含氟涂料等。硝酸银：对软组织有强的腐蚀性，并使牙变黑，一般只用于乳牙和后牙，不可用于牙颈部龋。10%硝酸银、氨硝酸银。应用方法：磨除表面浅龋，病变部位：清洁牙面；隔湿、吹干牙面；涂布。涂布：氟制剂：患区，用橡皮杯或棉球反复涂擦牙面 12 分钟。如用涂料则不必反复涂擦。硝酸

31、银溶液：用棉球蘸涂布患区，热空气吹后，再涂还原剂，如此重复几次，直至出现黑色或灰白色沉淀。应严格隔湿，防止与软组织接触。2.再矿化治疗是采用再矿化液使适应证：釉质或牙骨质再次矿化，恢复其硬度，终止或消除早期龋损的一种治疗方法。光滑面早期釉质龋，白垩斑或褐斑；龋易感者的龋病预防。再矿化液：第24页口腔内科学口腔执业辅导主要含有不同比例的钙、磷和氟。pH 一般调至 7。应用方法：配制成漱口液，含漱；局部应用：清洁、干燥牙面，将浸有矿化液的棉球置于患处，每次放置几分钟，反复 34 次。【例题】龋病导致牙体硬组织缺损由哪种方疗A.治疗B.窝沟封闭D.再矿化疗法C.充填治疗E.自行修复正确C保守疗法适用

32、于早期釉质龋，而有组织缺损的龋病则要选用充填治疗方法。【例题】患儿，10 岁，左上后牙冷刺激疼痛，无自发痛。口腔检查：左上第一、二乳磨牙（牙合）面浅龋，叩诊（-），探诊（-）。较合适的处理方法是A.化学疗法C.窝沟封闭E.拔除正确B.再矿化法D.充填治疗A乳牙的浅龋，患牙将在 1 年内被恒牙替换者可考虑化学疗法。银合金充填术应用于牙体硬组织的实质性缺损。充填治疗是采用手术切割、去净龋坏组织，并将洞料填充窝洞，以修复牙齿的形态和功能的治疗方法。什么是窝洞？成规，在保护牙髓的情况下，用人工材龋洞经过手术去除龋坏组织并窝洞的分类成特，称为窝洞。窝洞名窝洞的结构窝洞的抗力形与固位形窝洞的分类：G.V.

33、Black 分类法：5 类。、V按洞形涉及的牙面数分类：3 类单面洞、双面洞/复面洞、复杂洞G.V.Black 分类法类洞：为发生于所有牙齿的发育窝、沟内的龋损所以磨牙（牙合）面洞最具典型性。的窝洞，称为类洞。第25页口腔内科学口腔执业辅导类洞：为发生于后牙邻面的龋损所以磨牙邻（牙合）面洞为典型代表。的窝洞，称为类洞。类洞：为发生于前牙邻面未损伤切角的龋损所以切牙的邻腭面洞为典型代表。的窝洞，称为类洞。第26页口腔内科学口腔执业辅导类洞：为发生于前牙邻面并损伤切角的龋损所 包括切牙和尖牙的邻唇、邻腭（舌）面洞。也包括因牙外伤引起切角缺损的洞。的窝洞。V 类洞：为发生于所有牙齿的颊（唇）、舌（腭

34、）面近龈 1/3 牙面的龋损所的窝洞。G.V.Black 分类法小结：第27页洞型龋损位置类洞所有牙面点、隙、裂沟类洞后牙邻面类洞前牙邻面（未损及切角）类洞前牙邻面（已损及切角）类洞所有牙唇、舌面（颊、腭面）近龈 1/3 牙面口腔内科学口腔执业辅导按洞形涉及的牙面数分类单面洞：只累及 1 个牙面的窝洞；双面洞（复面洞）：累及 2 个牙面且一个整体的窝洞；复杂洞：累及 2 个牙面以上且一个整体的窝洞。什么是窝洞？窝洞的分类窝洞名窝洞的结构窝洞的抗力形与固位形窝洞名：1.以牙面命名：这是临床最常用的，也是最简便名方式。如位于（牙合）面的单面洞称为（牙合）面洞，位于邻面和（牙合）面的双面洞称为邻（牙

35、合）面洞。2.以英文字母命名：以各牙面英语的第一个字母命名，是国际通用的方法。第28页口腔内科学口腔执业辅导颊面 buccal-B 舌面 lingual-L唇面 labial-La远中面 distal-D 近中面 mesial-M（牙合）面 occlusal-O 切端 incisal-I窝洞的结构：窝洞由洞壁、洞角和洞缘组成。洞壁：洞壁分为侧壁和髓壁。侧壁以所在牙面命名。洞角：内壁与内壁相交处，形成洞角。洞角分线角和点角。两壁相交线角，三壁相交点角。洞角以它的各壁命名。洞缘：洞侧壁与牙面相交缘角或洞面角。洞的边缘，即洞缘。它实际上是由洞侧壁与牙面相交形成的线角，即洞1.什么是窝洞？窝洞的分类窝

36、洞名窝洞的结构窝洞的抗力形与固位形窝洞的抗力形：抗力形是使充填体和余留牙体组织能够承受咬合力而洞深盒状洞形阶梯结构窝洞外形去除无基釉和避免形成无基釉处理薄壁弱尖破裂的特。第29页口腔内科学口腔执业辅导洞深：窝洞必须达到一定深度，建立在牙本质上。保证一定的深度。具有的弹性可更好地传递应力。后牙洞深以到达釉质牙本质界下 0.20.5mm 为宜。前牙可到达釉质牙本质界的牙本质面。盒状洞形：盒状洞形是窝洞最基本的抗力形，底平，壁直，点、线角圆钝。阶梯结构：双面洞的洞底应形成阶梯以均匀分担咬合力。底平，壁直，点、线角圆钝。邻面的龈壁要有一定的深度，不得小于 1mm。窝洞外形：窝洞外形线呈圆缓曲线，避开承

37、受咬合力的尖、嵴。去除无基釉和避免形成无基釉：除前牙外，一般情况下都应去除所有无基釉。侧壁应与釉柱方向一致，防止形成无基釉。第30页口腔内科学口腔执业辅导薄壁弱尖的处理：酌情降低薄壁弱尖高度，减少（牙合）力负担。如外形扩展超过颊舌尖间距的 1/2 则需降低牙尖高度，并做牙尖覆盖。窝洞的固位形：固位形是使充填体能保留于洞内，承受力后不移位、不脱落的特侧壁固位倒凹固位鸠尾固位梯形固位侧壁固位：最基本的固位形，借助于洞壁和充填体的摩擦力而产生固位作用。足够深度、盒状洞形足够的接触面积防止侧方移位。倒凹固位：机械固位，在洞底的线角或点角处向侧壁牙本质作出的潜入小凹，或固位沟。一般做在牙尖的下方，以 0

38、.2mm 深为宜。防止垂直方向脱位第31页口腔内科学口腔执业辅导鸠尾固位： 用于复面洞外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成。防止水平向脱落鸠尾的原则：大小：与邻面缺损大小相适应深度：获得足够抗力，特别在峡部洞缘：顺（牙合）面的窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角鸠尾峡的宽度：后牙为所在颊舌尖间距的 1/31/2鸠尾峡的位置：轴髓线角的内侧。梯形固位：用于复面洞、磨牙的颊面洞和舌面洞的轴面部分。深度居釉质牙本质界下 0.20.5mm。邻面应成龈方大于（牙合）方的梯形。第32页口腔内科学口腔执业辅导防止从与梯形底呈垂直方向的脱位。2.怎样窝洞？（1）窝洞的基本原则去：1）去净龋坏组织保：2）保护牙髓

39、组织3）尽量保留健康牙体组织全：4）注意患者全身状况去：1）去净龋坏组织：为了 消除，终止龋病过程使修复体紧贴洞壁，防止发生继发龋。备洞时，只需去除牙本质，而不必将仅有正常牙本质差异不大。保：2） 保护牙髓组织： 措施：间断操作用水冷却不向髓腔方向加压熟知解剖结构保：3） 尽量保留健康牙体组织：窝洞预备要求：无细菌的层去除。层虽有着色，硬度与窝洞作最小程度的扩展；龈缘尽量位于牙龈边缘的（牙合）方； 尽量不作预防性扩展。全：4）注意患者全身状况：对某些慢要敏捷轻柔。（2）窝洞患者如结核病、心系统疾病、神经过敏者，或儿童等，手术时间不宜过长，动作更的步骤扩大开口进入龋洞去除龋坏牙本质第33页口腔内

40、科学口腔执业辅导设计并洞形检查、修整、清洁窝洞扩大开口进入龋洞为了解龋洞范围及深度，以便正确设计窝洞外形，也为了便于备洞时的手术操作，需要首先将龋损暴露在视野内。龋洞的位置、形态等不同，采取的方式不同。去除龋坏牙本质：用圆钻和挖匙去净龋洞内的软化牙本质，直到露出健康的釉质和牙本质。设计并洞形，具备固位形和抗力形：洞缘应位的牙体组织上，洞缘线圆缓。去净腐质，并尽可能保留健康牙体组织，特别是健康的牙尖和嵴。检查、修整、清洁窝洞：根据窝洞预备的原则，全面检查并修整。将窝洞干净，对深的洞底，再用探针仔细探查，有无微小露髓孔，进一步牙髓状态。检查后，准备做窝洞充填。3.怎样处理窝洞隔湿和干燥（1）术区：

41、橡皮障可将术区与口腔完全分割开来： 防止对牙龈、口腔黏膜和舌的损伤 避免器械、材料及牙体组织碎屑掉落或误吞排龈使龈缘与洞缘分隔开：适用于接近龈缘和深达龈下的牙颈部窝洞。第34页口腔内科学口腔执业辅导（2）窝洞干燥：使充填材料或其他垫底材料能充分接触牙体， 料性能。因水分而出现空隙，也避免因洞内壁的水分影响材用干棉球将洞内的水分吸干，然后用4.怎样充填窝洞？吹干。（1）垫底单层垫底适用：中等深度的窝底距牙髓厚度1mm。垫底材料：磷酸锌粘固粉、聚羧酸锌粘固粉单层垫底步骤：隔湿与干燥窝洞粘固粉铺展并压平垫底厚度随洞深而异（银合金1.52mm）复面洞先制作（牙合）面部分然后推向邻面或颊舌面，轴壁基底厚

42、度在 0.5mm 左右。（1）垫底双层垫底适用：洞深接近牙髓。垫底材料：第一层：氧化锌丁香油粘固粉（ZOE）第二层：磷酸锌粘固粉第35页口腔内科学口腔执业辅导双层垫底步骤：平铺、压平，各个部位基底不应厚于 1mm。凝固后吹干或拭干。再垫磷酸锌粘固粉，形成硬的洞底。颊舌面洞、邻（牙合）面洞轴壁等不直接承受咀嚼垫底部位：（牙合）面洞垫髓壁轴面洞垫轴壁的部位，可做一层垫底。不可垫于侧壁和龈壁（2）银 合金充填适应证：类和类洞的充填。后牙牙髓病、根尖周病经完善牙髓治疗后的牙体组织缺损的修复。缺损面积大的无髓牙全冠修复前的充填。证：牙冠有劈裂可能的牙体缺损（如隐裂）。过敏的患者。操作步骤：第36页口腔内

43、科学口腔执业辅导将与合金粉按适当的比例混合、研磨成均质的团块。传统银合金粉与的重量比略大于 1，球形银合金粉与的重量比略小于 1。单面洞：调拌，装入银合金输送器，少量分次送入窝洞。用小的银合金充填器，将点、线角及倒凹、固位沟处压紧。换较大的充填器向洞底和侧壁层层加压。充填复面洞：23 分钟内完成。使用成形片代替洞壁。选择适宜的成形片，固定并安放楔子（邻面部分成形，防止形成悬突）。先充填邻面，先将点、线角及颊舌洞缘与成形片交接处压紧，然后向龈壁垂直的方向压紧银合金。再充填窝洞的（牙合）面。特别是要注意鸠尾峡部压紧密。充填完成 35 分钟后进行刻形。（牙合）面：沿牙尖斜度，从牙面向充填体。复面洞邻

44、面：先修边缘嵴与（牙合）面交界的楔状间隙。后雕刻（牙合）面。第37页口腔内科学口腔执业辅导调磨咬合早接触点：患者试咬合后的充填体亮点。磨光。24 小时内不用该牙咀嚼。充填 24 小时后充填体完全硬固方可打磨抛光。【例题】（1-5 题共用备选）A.类洞下列龋病B.类洞C.类洞D.类洞E.类洞的洞形，根据 Black 分类称为1.上颌中切牙腭面洞正确A2.上颌侧切牙邻面龋未累及切角正确C3.上颌中切牙切角缺损正确D4.下颌第一磨牙近中邻面颈部龋正确B5.上颌尖牙颊侧颈部龋正确E【例题】后牙鸠尾峡的宽度一般为颊舌牙尖间距的A.1/4 到 1/3B.1/3 到 1/2C.1/5 到 1/4D.1/2

45、到 2/3第38页口腔内科学口腔执业辅导E.2/3 到 3/4正确 B鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的 1/3 到 1/2。【例题】倒凹是为了A.获得良好的抗力形B.便于充填C.保护牙髓活力D.获得良好的固位形E.便于放置盖髓剂正确 D窝洞的基本固位形有：侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位和梯形固位。【例题】银合金填充，操作不正确的是A. 少量多次填充B. 每次送入窝洞的银合金量在铺平后不超过 1mm 厚C.银 合金从调制到填充完毕、雕刻成形67 分钟内D.邻（牙合）面洞先填（牙合）面洞，再填邻面洞E.24 小时后方可打磨抛光正确D银合金邻（牙合）洞时，充填邻面洞后充填（牙合）面洞。【例题】

46、（1-5 题共用备选A. 髓壁B. 轴髓线角 C.颊轴龈点角D.侧壁E.洞缘）1.（牙合）面洞底和邻面轴壁相交正确B2.与牙长轴平行的的洞壁称正确D3.颊、轴、龈 3 个洞壁所成的称正确C4.与洞侧壁垂直，位覆盖牙髓的洞壁称正确A5.窝洞侧壁与牙面相交洞的边缘称正确E第39页口腔内科学口腔执业辅导【例题】患者，女性，20 岁，右下后牙咬物时痛，无自发痛。查：右下第一磨牙邻（牙合）面龋洞，冷测敏感， 刺激去除后症状立即消失，叩（）。1.该患者右下第一磨牙的A.深龋B.慢性牙髓炎C.隐裂D.慢性根尖周炎E.牙周炎最可能是正确 A慢性牙髓炎一般病程较长,患者可有长期的冷、热刺激痛史，且对温度引起的疼

47、痛反应会持续较长时间。隐裂：冷热刺激敏感，咬合不适或出现定点性剧痛，出现上述症状又无深龋洞或深牙周袋时才考虑隐裂。慢性根尖周炎：一般牙髓活力检测无反应，叩诊有不适或疼痛症状。牙周炎：牙周炎患牙一般在出现深牙周袋后才有可能出现冷热刺激痛等牙髓症状。该患牙在冷刺激后疼痛症状立即消失，说明牙髓未受，故最可能的为深龋。2.若行充填治疗，该牙所A.类洞B.类洞C.类洞D.类洞E.类洞的洞形按 Black 分类应为正确B3.治疗备洞过，下列原则错误的是A.尽量多的保留健康牙体组织B.正确牙髓状况C.为停止龋病发展，去除龋坏组织时，即使可能穿髓，也务必将所有软化牙本质去尽D.熟悉髓腔解剖及增龄性变化E.不作

48、预防性扩展正确 C复合树脂直接粘接修复术1. 概念与临床意义2. 釉质粘接3. 牙本质粘接4. 适应症与5. 基本步骤症1.概念与临床意义概念：借助于牙齿硬组织表面处理和粘接系统的作用，使材料与牙齿硬组织连接的方法，称为牙体粘接修复术。第40页口腔内科学口腔执业辅导临床意义：保存的牙体组织减少微渗漏，减少继发龋效果更美观扩大牙体修复适应证2.釉质粘接（粘接系统与机制）釉质粘接系统：釉质酸蚀剂釉质粘接剂釉质酸蚀剂：30%左右的磷酸（效果最优）。釉质粘接机制：酸蚀刻使釉质表面30%50%磷酸酸蚀刻釉质 2040s酸溶解釉质表面的羟磷灰石，活化釉质表层；出釉质新鲜层，增大釉质表面可湿性和表面自由能；增加釉质表面的粘结面积和粗糙度。酸蚀后蜂窝状釉质表面树脂突第41页口腔内科学口腔执业辅导3.牙本质的粘接 牙本质粘接的难点两类粘接系统的组成及作用机制两类粘接系统的比较（1）牙本质粘接的难点（牙本质结构特点、玷污层）牙本质结构特点： 矿化程度较低与牙髓相通大量胶原牙本质玷污层的什么是玷污层？：牙本质在制洞时经高热磨削，切下的牙本质微屑中有机物变性，与被切断小管的溢出液、唾液和一些微生物相混合黏附于洞壁，形成牙本质玷污层。玷污层可进入