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文档简介

认定工伤决定书申请人：职工姓名：性别：年龄：身份证号码：用人单位：职业 / 工种 / 工作岗位：事故时间：年月日事故地点：诊断时间：年月日受伤害部位 / 职业病名称：受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：_年 _月_日受理 _的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的事故伤害（或患职业病） ，符合工伤保险条例第_条第 _款第 _项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60 日内向_申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。（工伤认定专用章）年月日注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

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