城乡居民大病保险内部审计重点与方法精品资料

1、创新性和灵活性高度重视认直对待有效防范大病保险业务的经营风险和合规风险0一、大病保险业务的特占八、从总体层面上讲大病保险业务且 /、有政策性强、涉及面广、监管要求严、专业要求高等特占八、从业务层面上讲大病保险业务在参保人、保费来源、风险机制、经营模式等方面与传统保险业务有着显者的区别经营管理上呈现出较为鲜明的独特性0(一)政府出资资金管控重中之重大病保险业务保费来源于城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金以及城乡居民基本医疗保险基金苴资金性质属于财政资金0如果商业保险公司在资金、费用方面出现违规或妻1弊问题性质将更为严重可台匕 目匕涉嫌侵占、挪用财政资金甚至触犯刑法0(二)购买服务台匕

2、 目匕力建设大势所趋政府以购买医疗保障服务的方式引入商业保险公司承办大病保险业务主要是因为商业保险公司在精算管理和服务资源等方面且/、有优势可以为养老保险制度改革提供技术支持和相关服务0这就要求商业保险公司在保本微利的原则下持续提升服务台匕 目匕力在与医疗救助等制度紧密衔接共同发挥托底保障功台匕 目匕的同时控制不合理的医疗费用支出这些都对商业保险公司的专业服务台匕 目匕力提出严峻挑战0(三)独立运营管控流程逐步完善监管机构要求商业保险公司对大病保险业务进行单独核算单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目设立独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户0同时还要求商业保险公司开发专

3、门的大病保险信息系统实现与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统的对接0财务、业务的流程和管控都与传统业务进行区分独立运营几乎相当于重建一套内部控制流程新流程下内部控制的健全性和合理性都有待评估0二、大病保险业务审计重占八、(一)投标管理方面监管机构对商业保险公司参与竞标大病保险业务提出了较多硬性规定包括应且/、备的条件、应提供的资料以及不发生的费用和行为等都属于监管红线”，商业保险公司应当严格遵守0内部审计重占八、包括:一是投标、承办大病保险业务是否经过总公司授权0二是投标环节是否按昭八、总公司精算意见书、法律意见书和相应授权书的意见进行是否存在自行决定投标价格或擅自签署变更、

4、补充协议修改保障范围和水平、保险费、承办费率等要素的情况0三是在预投标、投标、中标、合同签订等环节是否按昭八、规定依次向当地监管部门报告投标情况报告是否及时、准确、直实0四是在投标和承办大病保险业务过程中是否存在用标、商业贿赂、不正当竞争等监管明确禁止的违规行为0(二)服务管理方面大病保险是一项民生工程提升服务体验、强化服务保障台匕 目匕力是商业保险公司参与大病保险的出发占八、是否且 /、备专业的服务台匕 目匕力和较强的履约台匕 目匕力也是监管机构关注的重占八、内容之20 X 20一0内部审计重占八、包括面0服务网占八、是否配备员是否建立大病保险务队伍中医学背目 早人员务管理系统是 1否实现与

5、疗救助信息系统、医疗二是结算服务方面0是算并向参保人提供异是否存在向参保人多赔等情况赔付后是否及等0三是客户服务方面否存在二口导公众的情况任强制搭售苴他商业妥善处理大病保险业务价考评细则并按要求等0四是医疗风险管控本医保主管部门授权或建立大病保险医疗核查查、驻院监督、病案评直实性和合规性进行审:一是服务台匕 目匕力建设方独立柜台或专职服务人专属服务队伍专职服是否充足大病保险业基本医保信息系统、医机构信息系统对接等0否实现一站式结地结算服务赔款结算付、少赔付、重复赔付时对参保人进行回访0在宣传大病保险时是如减少或夸大保险责保险产品等是否及时投诉是否制定服务评定期开展服务考核工作方面0在卫生行政或

6、基联合工作模式下是否制度是否采取医疗巡估等措施对医疗行为的核是否台匕 目匕有效剔除虚假就医、挂床住院、违规医疗等不合理费用0(三)财务管理方面大病保险业务资金来源于财政资金财政资金的使用也是国豕审计的重占八、之一商业保险公司应独立使用、独立管控、严格监督0内部审计重占八、包括:资金费用管理方面是否设立独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户并严格按昭八、账户用途和类型划拨和使用资金费用列支是否直实是否存在非法侵占基本医保基金的情况费用列支是否规范是否存在超标准、超范围列支大病保险经营费用违规列支业务招待费和礼品费等情况0统计报送方面会计处理时是否按昭八、规定界定受托管理合同和保险合同大病保险财

7、务经营数据是否准确财务系统与业务系统数据是否一致是否按昭八、规定及时报送大病保险财务经营数据及相关财务情况0(四)风险调节管理方面大病保险风险调节是指商业保险公司与当地政府相关部门协商建立动态风险调节机制采取合理方式对大病保险政策性亏损等情况进行险业务可持续发展0监遵循收支平衡、保本微豕商业保险公司承办的微利的还在少数大在着亏损0因此内部关注:一是合同约定情中是否明确风险调节的式0二是合同执行情况定将超额结余返还基本亏损进行政策性补贴等三、大病保险业务审计(一)调阅资料1.调阅报送资料0一是料检查材料是否完整要素是否一致0二是获料检查报备是否及时取大病保险合同协议和赔付标准是否明确经营期问的超

8、额结余和风险调节确保大病保管机构要求风险调节应利的原则但从目刖各情况来看做到保本多数公司不同程度上存审计应对盈亏情况进行况大病保险合作协议启动条件与调节实现方是否台匕 目匕够按昭八、合同约医保基金或对政策性0方法获取投标环节相关资与合同协议核对内容取报备监管机构相关材、准确、真实0三是获检查是否明确保费划拨风险调节机制约定条大病保险业务要求建立在且 /、备完善系统、完整取承保、理赔、费用报进行分析调阅资料核1.承保数据分析0承保性和直实性问题可以名a身份证号a联的数据分析原因检在问题02.理赔数据分析0理赔付、重复赔付、虚假赔一参保人累计赔付金额据核实是否存在多赔档立卡人员实际赔付比规定上调的

9、数据核实况0三是筛查同一参保数大于1且金额相同的复赔付的情况0四是筛人不一致的数据核实3.费用数据分析0因涉专门的信息管理系统数据的条件下可以获销等数据结合风险点查取证0环节涉及客户信息完整筛查参保人信息中姓系方式为空白或虚拟查数据对接过程是否存环节涉及多赔付、少赔付等问题一是筛查同大于协议赔付上限的数付的情况0二是筛查建例未按协议中扶贫条款是否存在少赔付的情人同一病种赔付数据条数据核实是否存在重查赔款支付对象与参保赔款支付的直实性0及财政资金费用列支环节主要涉及规范性和包含会议费a旅游金a中标服务费a销事项调阅相关财务事项是否合规是否属生的费用0二是汇总分购、异地采购、对私支购经办人员和供货商资费用报销套取资金的情用、待摊费用中涉及的的数据核实费用分摊外部机构费用、本公司规分摊至大病业务中的(三)现场检查大病保在办公模式上一股采取务以及与当地政府主管公两种在合署办公的司派驻人员参与提供医等服务0审计人员应现驻占八、人员的工作职责和直实性问题一是筛查费a手续费a佣咨询费等关键字的报凭证及附件核实列支于监管机构明令禁止发析集中采购、大额采付的报销事项核查采格是否存在利用虚假况0三是筛查在租赁费周定资产为非自用资产是否合理是否存在将传统业务发生的费用违情况0险业务医疗机构一站式