放射性物品道路运输经营申请表

1、附件1放射性物品道路运输经营申请表放射性物品道路运输1表第1页 共5页放射性物品道路运输1表第2页 共5页受理申请机关专用放射性物品道路运输经营申请表说明1 .本表根据放射性物品道路运输管理规定制作，申请从事放射性物品道路运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第5页）。2 .本表可向各级道路运输管理机构免费索取。3 .本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息申请人名称要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名经办人姓名通信地址邮 箱电 话手 机电子邮箱申请许可内容请在 内划，不填注的视为无请填

2、写拟申请的放射性物品道路运输经营范围一、统称 放射性物品二类放射性物品n类放射源W类放射源放射性药品二、放射性物品分类 一类放射性物品 三类放射性物品 匚二I 三、放射源分类I类放射源 I I 出类放射源 II V类放射源 四、品名乏燃料 II如申请扩大放射性物品道路运输经营范围的，请填写现在从事放射性物品道路运输经营范围一、统称 放射性物品 二、放射性物品分类 一类放射性物品 三类放射性物品 三、放射源分类I类放射源I I出类放射源I Iv类放射源四、品名一乏燃料I一I二类放射性物品一n类放射源匚W类放射源匚二放射性药品一 放射性物品道路运输车辆信息已购置放射性物品道路运输车辆情况序 号厂牌

3、 型号数量车辆类型车辆技 术等级总质量 （吨）核/E载 X （吨）车轴 数车辆外 廓长宽 高是否配备 启效通讯 工具是否安装 具有行驶 记录仪功 能的卫星 定位系统1234567表格不够，可另附表填写拟购置放射性物品道路运输车辆情况序 号厂牌 型号数量车辆类型车辆技 术等级总质量 （吨）核/E载 X （吨）车轴 数车辆外 廓长宽 高是否配备 启效通讯 工具是否安装 具有行驶 记录仪功 能的卫星 定位系统1234567表格不够，可另附表填写放射性物品道路运输1表第3页 共5页如申请扩大经营范围，请填写“现有放射性物品道路运输车辆情况”表现有放射性物品道路运输车辆情况序车辆技总质量核/E载车轴车辆

4、外是否配备是否安装 具有行驶厂牌车辆类型数量X廓长宽启效通讯记录仪功号型号术等级（吨）数（吨）高工具能的卫星 定位系统12345678表格不够，可另附表填写设施设备情况面积或配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）停车场地放射性物品道路运输车辆停车区域消防设备安全防 护设备1234“安全防护设备”栏内填写辐射防护用品、检测仪器以及与车辆、仓储有关的安全设备拟聘用从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾 驶证时间从业资格 证号从业资格 证类型123456789101112131415161718192021222324252627282930表格不够，可另附表填写注：非驾驶

5、人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏放射性物品道路运输1表第5页 共5页申请材料核对表请在 内划，1 .放射性物品道路运输经营申请表（本表）匚I2 .拟运输的放射性物品类别或者品名及运营方案匚|3 .企业章程文本匚4 .投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委托书匚5 .拟投入车辆承诺书，内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通讯工具配备、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓长、宽、高等情况，专用车辆安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统情况。若拟投入专用车辆属于已购置或者现有的，应提供行驶证、车辆技_术等级证书或者车辆技术检测合格证及其复印件一6 .拟聘用有具备辐射防护与相关安全知识的安全管理人员的材料7 .拟聘用驾驶、押运、装卸管理人员的从业资格证及其复印件，驾驶人员的驾驶证及其复口印件|_8 .具备停车场地的证明材料9 .有关安全生产管理制度和应急预案文本只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠我知悉如此表中有故意填写的虚假