慢性乙型肝炎临床路径实施指南

1、 慢性乙型肝炎中医临床路径实施指南西乡人民医院中医科一、慢性乙型肝炎中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性乙型肝炎（中度）(ICD编码-10：B18.103+B18.104)。（二）诊断依据。1、疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语.疾病部分（GB/T 16751.1-1997）、中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）、中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的诊断标准（2002年）。（2）西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、感染病学分会制定的慢性乙型肝炎防治指南（2010年）、慢性病毒性肝炎（中国医药科技出版社，2010

2、年）。2、证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协助组慢性乙型肝炎诊疗方案”。慢性乙型肝炎肝炎中度临床常见证候：湿热蕴结证肝郁气滞证肝郁脾虚证肝肾阴虚证脾肾阳虚证瘀血阻络证（三）治疗方案的选择。参照“国家中医药管理局十一五重点专科协助组慢性乙型肝炎诊疗方案”、中医内科常见病诊疗指南（中华中医药学会发布，ZYYXH/T86-2008）、慢性病毒性肝炎（中国医药科技出版社，2010年）及参照中华医学会肝病学分会、感染病学分会制定的慢性乙型肝炎防治指南（2010年）。1.诊断明确，第一诊断为慢性乙型肝炎。2.患者适合并接受中西医结合治疗。（四）标准住院日为28天。（五）进入路径标准。1.第一诊

3、断必须符合慢性乙型肝炎(ICD编码-10：B18.103+B18.104)的患者。2.伴有肝功能ALT3倍正常值、TBIL2-5倍正常值，或B超可见肝内回声增粗，肝脏和（或）脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）住院检查项目1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、乙肝两对半、乙肝DNA（3）腹部超声；（4）肿瘤二项。2.根据

4、患者情况进行：生化常规、胆碱酯酶活性、凝血功能、丙肝抗体、免疫功能、甲状腺功能、自身抗体、CT、心电图等。（八）治疗方案与药物选择。1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）湿热蕴结证：清热利湿。基本方：茵陈蒿汤加减。（2）肝郁气滞证：疏肝理气。基本方：柴胡疏肝散加减。（3）肝郁脾虚证：舒肝健脾。基本方：消遥散加减。（4）肝肾阴虚证：滋补肝肾。基本方：一贯煎加减。（5）脾肾阳虚证：温补脾肾。基本方：茵陈术附汤加减。（6）瘀血阻络证：活血通络。膈下逐瘀汤加减。2.西药选择：根据病情选择给予抗病毒、免疫调节、护肝、利胆退黄、抗肝纤维化、抑制肝癌前病变、营养支持等治疗。3.初始治疗5-7天后进行临床评估

5、，根据患者病情变化调整药物。4其他疗法：根据病情需要选择中药贴敷、肝病治疗仪等治疗方法。（八）出院标准。1.中医临床症状、体征改善明显，证候积分减少70%。2.肝功能（ALT、AST和/或总胆红素）恢复正常或下降70%。（九）有无变异及原因分析。1.治疗期间合并其他疾病需要治疗，退出本路径。2.病情加重，需要转上级医院治疗，退出本路径。3.因患者及其家属意愿而影响路径的执行，退出本路径。二、慢性乙型肝炎（中度）中医临床路径实施方案：第1天主要诊疗工作：询问病史及体格检查诊断依据（详见临床路径第二点）进行病情初步评估,满足入住普通病房治疗标准，无重症肝炎表现进行初始经验性选择抗病毒、免疫调节、护

6、肝、利胆退黄、抗肝纤维化、抑制肝癌前病变、营养支持治疗必要时签署知情通知书：自费用品、项目协议书重点医嘱：长期医嘱：中医护理常规消化道隔离二级护理低脂普食临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规；肝功能、乙肝两对半、乙肝DNA腹部超声；肿瘤二项。根据患者情况进行：生化常规、胆碱酯酶活性、凝血功能、丙肝抗体、免疫功能、甲状腺功能、自身抗体、CT、心电图等。抗病毒、免疫调节、护肝、利胆退黄、抗肝纤维化、抑制肝癌前病变、营养药：1、48小时内给予药物选择:入院时经验性用药1) 抗病毒药物：拉米夫定，阿德福韦酯，恩替卡韦。单用或联合应用。2) 免疫调节药：胸腺五肽针。3) 护肝药：人血白蛋白，维生素B6，维

7、生素C，肝安针，易善复，古拉定，甘利欣，联苯双酯滴丸，益肝灵。4) 利胆退黄药：思美泰，门冬氨酸钾镁，茴三硫。5) 抗肝纤维化药：和络舒肝胶囊，强肝胶囊，参芎葡萄糖。6) 抑制肝癌前病变药：丹参酮。7) 营养药：肌苷，肝泰乐。其他疗法：红光治疗，电子生物反馈疗法，中药外敷。对症处理主要护理工作：入院护理评估用药指导饮食指导进行戒酒的建议和教育（酗酒患者）病情变异：如有病情变异，应在病历上记录情况及原因第2天主要诊疗工作：上级医师查房明确诊断及鉴别诊断根据初步的检查结果进行病情评估，决定继续普通病房治疗或转院治疗重点医嘱：长期医嘱：维持开始的长期医嘱，选择抗病毒、免疫调节、护肝、利胆退黄、抗肝纤

8、维化、抑制肝癌前病变、营养药的使用。临时医嘱：对症处理，根据检查结果作进一步检查及药物治疗。辨证服用中药。主要护理工作：针对性健康教育（疾病知识、饮食、功能锻炼）观察患者一般情况观察疗效病情变异：如有病情变异，应在病历上记录情况及原因第3天主要诊疗工作上级医师查房评价初始治疗反应：明显改善者维持原有治疗；稳定但无改善，可以在密切观察下维持原有治疗；恶化者重复评估病情严重程度，判断是否需要转院。重点医嘱：长期医嘱：调整抗病毒、免疫调节、护肝、利胆退黄、抗肝纤维化、抑制肝癌前病变、营养药的使用（必要时）。临时医嘱：对症处理病情进展者，根据临床需要作进一步检查及药物治疗主要护理工作：针对性健康教育（

9、疾病知识、饮食、功能锻炼）观察患者一般情况注意精神、食欲变化观察疗效病情变异：如有病情变异，应在病历上记录情况及原因第47天主要诊疗工作：上级医师查房评价治疗反应：明显改善者维持原有治疗无效或恶化：进行病情评估，继续普通病房治疗或转院治疗，排除其他疾病重点医嘱：长期医嘱：调整抗病毒、免疫调节、护肝、利胆退黄、抗肝纤维化、抑制肝癌前病变、营养药物（无效或恶化者）临时医嘱：根据上次检查的结果复查对症处理病情进展者根据需要考虑其他特殊检查主要护理工作：观察患者一般情况针对性健康教育注意精神、食欲、黄疸变化观察疗效病情变异如有病情变异，应在病历上记录情况及原因第728天、出院日主要诊疗工作：上级医师查

10、房，进行病情评估，判断是否符合出院标准（详见临床路径第八点）符合出院标准：完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如出院后的用药，有需要返院复诊者，安排复诊的时间、地点等肝炎没有好转：退出本路径，转上级医院治疗。肝炎有好转，但不符合出院标准出院：分析原因，属变异因素者，记录变异原因，退出本路径标准住院日：28天重点医嘱：出院医嘱：出院带药抗病毒、免疫调节、护肝、利胆退黄、抗肝纤维化、抑制肝癌前病变、营养药物。无效者转转上级医院治疗。 如果肝炎有好转，但不符合出院标准出院，属变异因素者，退出本路径。分析和记录变异原因主要护理工作：指导患者办理出院手续出院指导（注意饮食及

11、休息、戒酒、避免着凉、按时服药、锻炼身体）病情变异：如有病情变异，应在病历上记录情况及原因时间 年 月(第1天)_年_月(第2天)_年_月(第3天)主要诊疗工作¨ 询问病史及体格检查¨ 诊断依据（详见临床路径第二点） ¨ 进行病情初步评估，满足入住普通病房治疗标准，无重症肝炎表现¨ 进行初始经验性选择抗病毒、免疫调节、护肝、利胆退黄、抗肝纤维化、抑制肝癌前病变、营养支持治疗¨ 必要时签署知情通知书：自费用品、项目协议书,抗病毒¨ 上级医师查房明确诊断及鉴别诊断¨ 根据初步的检查结果进行病情评估，决定继续普通病房治疗或转院治疗

12、¨ 上级医师查房¨ 评价初始治疗反应：明显改善者维持原有治疗；稳定但无改善，可以在密切观察下维持原有治疗；恶化者重复评估病情严重程度，判断是否需要转院。重点医嘱¨ 根据患者情况进行：生化常规、胆碱酯酶活性、凝血功能、丙肝抗体、免疫功能、甲状腺功能、自身抗体、CT、心电图等。¨ 抗病毒、免疫调节、护肝、利胆退黄、抗肝纤维化、抑制肝癌前病变、营养药：1、48小时内给予¨ 药物选择:入院时经验性用药. 抗病毒药物：拉米夫定，阿德福韦酯，恩替卡韦。单用或联合应用。. 免疫调节药：胸腺五肽针。. 护肝药：人血白蛋白，维生素B6，维生素C，肝安针，易善复，

13、古拉定，甘利欣，联苯双酯滴丸，益肝灵。. 利胆退黄药：思美泰，门冬氨酸钾镁，茴三硫。长期医嘱：维持开始的长期医嘱，选择抗病毒、免疫调节、护肝、利胆退黄、抗肝纤维化、抑制肝癌前病变、营养药的使用。临时医嘱：对症处理，根据检查结果作进一步检查及药物治疗。辨证服用中药。长期医嘱：调整抗病毒、免疫调节、护肝、利胆退黄、抗肝纤维化、抑制肝癌前病变、营养药的使用（必要时）。临时医嘱：¨ 对症处理¨ 病情进展者，根据临床需要作进一步检查及药物治疗时间_年_月(第1天)_年_月(第2天)_年_月(第3天)主要护理工作¨ 入院护理评估¨ 用药指导¨ 饮食指导&#

14、168; 进行戒酒的建议和教育（酗酒患者）¨ 针对性健康教育（疾病知识、饮食、功能锻炼）¨ 观察患者一般情况¨ 观察疗效¨ 针对性健康教育（疾病知识、饮食、功能锻炼）¨ 观察患者一般情况¨ 注意精神、食欲变化¨ 观察疗效病情变异记录如有病情变异，应在病历上记录情况及原因如有病情变异，应在病历上记录情况及原因如有病情变异，应在病历上记录情况及原因护士签名医师签名时间年 月 日（第4-7天）年 月 日（第7-28天天）主要诊疗工作¨ 上级医师查房¨ 评价治疗反应：明显改善者维持原有治疗¨ 无效或恶化

15、：进行病情评估，继续普通病房治疗或转院治疗，排除其他疾病¨ 上级医师查房，进行病情评估，判断是否符合出院标准（详见临床路径第八点）¨ 符合出院标准：完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如出院后的用药，有需要返院复诊者，安排复诊的时间、地点等¨ 肝炎没有好转：退出本路径，转上级医院治疗。¨ 肝炎有好转，但不符合出院标准出院：分析原因，属变异因素者，记录变异原因，退出本路径¨ 标准住院日：28天重点医嘱长期医嘱：调整抗病毒、免疫调节、护肝、利胆退黄、抗肝纤维化、抑制肝癌前病变、营养药物（无效或恶化者）临时医嘱：¨ 根据上次检查的结果复查¨ 对症处理¨ 病情进展者根据需要考虑其他特殊检查出院医嘱：¨ 出院带药¨ 抗病毒、免疫调节、护肝、利胆退黄、抗肝纤维化、抑制肝癌前病变、营养药物。