FA质量检验评定表

1、质量检验评定表FA序号用 表 名 称编 号1单位工程汇总表FA12子单位工程、分部、分项工程划分表FA23单位工程竣工报告FA34单位工程竣工验收证明书FA45（子）单位工程竣工验收记录FA56质量控制资料核查记录（一）FA67质量控制资料核查记录（二）8（子）单位工程安全和功能检验FA79（子）单位工程观感质量检查记录FA810（子）分部工程验收记录FA911分项工程质量质量验收记录FA1012检验批工程质量验收记录FA1113施工现场质量管理检查记录FA1214砌筑砂浆强度评定表FA1315标准养护混凝土试块强度评定表FA1416结构实体检验用同条件养护混凝土试块强度评定表FA1517结构

2、实体检查钢筋保护层厚度记录(局部破损/非破损)FA16注：在填写检验批工程质量验收记录即表FA11时，凡得出该结论的依据不是直接在自检（验收）时从工程实体上获取，而是依据相关资料得出的结论的都需填写附件即表FA11附表杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 单位工程汇总表 FA1序号子单位工程名称施 工 单 位 评定等级备 注总评定等级填表人： 复核人： 总监： 年 月 日杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 子单位工程、分部、分项工程划分表 FA2单位工程名称子单位工程名称分部工程数子分部工程数分项工程数分部工程名称子 分 部 工 程 名

3、 称1234567812345（子）分部工程名称 分 项 工 程 名 称1234567812345填表人： 项目经理： 总监： 年 月 日杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： （子）单 位 工 程 竣 工 报 告 FA3工程名称地铁里程开工日期 年 月 日建设单位工程规模竣工日期 年 月 日设计单位合 同 价 万元实际工期 天施工单位监理单位合同工期 天竣工条件具备情况承 包 项 目 内 容施 工 单 位 自 检 情 况本项工程于 年 月 日竣工。经自检已完成合同规定的施工项目，符合 设计要求，质量达到验收标准，请您单位安排组织于 年 月 日到施工现场 验收。施工单

4、位（签章）负责人： 年 月 日杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： （子）单位工程竣工验收证明书 FA4工程名称合 同 价 万元建设单位开工日期 年 月 日设计单位竣工日期 年 月 日施工单位合同工期 天监理单位实际工期 天承建项目名称实 际 完 成 情 况施工单位设计单位监理单位建设单位评定质量等级（公章）交验人：评定质量等级（公章）交验人：评定质量等级（公章）交验人：评定质量等级（公章）交验人：参加评（核）定的单位及人员（签名）单位名称姓 名单位名称姓 名 施工负责人： 项目经理： 总工程师： 质量部门负责人：年 月 日杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号：

5、 监理单位： 编 号： （子）单位工程质量竣工验收记录 FA5工程名称结构类型层数/建筑面积/施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项 目验 收 记 录（施工单位填写）验 收 结 论（监理或建设单位填写）1分部工程共 分部，经查 分部，符合标准及设计要求 分部。2质量控制资料核查共 项，经审查符合要求 项。3分部工程有关安全和功能检测资料共核查 项，符合要求 项。4主要功能和安全项目抽查共抽查 项，符合要求 项，其中经处理后符合要求 项。5观感质量验收共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。6综合验收结论(建设单位填写)参加验收单位建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单

6、位（公章）单位(项目)负责人：年 月 日（公章）单位(项目)负责人：年 月 日（公章）单位(项目)负责人：年 月 日（公章）单位负责人：年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： （子）单位工程质量控制资料核查记录 FA6工程名称施工单位序号项目资 料 名 称份数施工单位监理(建设)单位核查意见核查人核查意见核查人1建筑与结构图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录3原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告4施工试验报告及见证检测报告5隐蔽工程验收记录6施工记录7预制构件、预拌混凝土合格证8地基基础、主体结构检验及抽样检

7、测资料9分项、分部工程质量验收记录10工程质量事故及事故调查处理资料11新材料、新工艺施工记录121给排水与采暖图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告3管道、设备强度试验、严密性试验记录4隐蔽工程验收记录5系统清洗、灌水、通水、通球试验记录6施工记录7分项、分部工程质量验收记录81建筑电气图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、设备出厂合格证书及进场检(试)验报告3设备调试记录4接地、绝缘电阻测试记录5隐蔽工程验收记录6施工记录7分项、分部工程质量验收记录8 续下表杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： （子）单位工程质量控制资料核查记录

8、 接上表工程名称施工单位序号项目资 料 名 称份数施工单位监理(建设)单位核查意见核查人核查意见核查人1通风与空调图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告3制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记录4隐蔽工程验收记录5制冷设备运行调试记录6通风、空调系统调试记录7施工记录8分项、分部工程质量验收记录1电梯土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录2设备出厂合格证书及开箱检验记录3隐蔽工程验收记录4施工记录5接地、绝缘电阻测试记录6负荷试验、安全装置检查记录7分项、分部工程质量验收记录1建筑智能化图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明2材料、设备出厂合格证及技术

9、文件及进场检（试）验报告3隐蔽工程验收记录4系统功能测定及设备调试记录5系统技术、操作和维护手册6系统管理、操作人员培训记录7系统检测报告8分项、分部工程质量验收记录结论(由监理或建设单位填写)：施工单位技术负责人： 总监理工程师：施工单位项目经理： （建设单位项目负责人）年 月 日 年 月 日杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 单位（子）工程安全和功能检验 资料核查及主要功能抽查记录 FA7工程名称施工单位序号项目安全和功能检查项目份数施工单位监理(建设)单位核查意见核查人核查意见核查人1建筑与结构屋面淋水试验记录2地下室防水效果检查记录3有防水要求的地面蓄水试

10、验记录4建筑物垂直度、标高、全高测量记录5抽气（风）道检查记录6幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告7建筑物沉降观测测量记录8节能、保温测试记录9室内环境检测报告1给排水与采暖给水管道通水试验记录2暖气管道、散热器压力试验记录3卫生器具满水试验记录4消防管道、燃气管道压力试验记录5排水干管通球试验记录1电气照明全负荷试验记录2大型灯具牢固性试验记录3避雷接地电阻测试记录4线路、插座、开关接地检验记录1通风与空调通风、空调系统试运行记录2风量、温度测试记录3洁净室洁净度测试记录4制冷机组试运行调试记录1电梯电梯运行记录2电梯安全装置检测报告1智能建筑系统试运行记录2系统电源及接地检测报告3结

11、论（由监理或建设单位填写）：施工单位技术负责人： 总监理工程师：施工单位项目经理： （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日注：抽查项目由验收组协商确定。杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： （子）单位工程观感质量检查记录 FA8工程名称 施工单位序号项 目抽 查 质 量 状 况质量评价好一般差1建筑与结构室外墙面2变形缝3水落管，屋面4室内墙面5室内顶棚6室内地面7楼梯、踏步、护栏8门窗1给排水与采暖管道接口、坡度、支架2卫生器具、支架、阀门3检查口、扫除口、地漏4散热器、支架1建筑电气配电箱、盘、板、接线盒2设备器具、开关、插座3防雷、接地1通风与空调风管

12、、支架2风口、风阀3风机、空调设备4阀门、支架5水泵、冷却塔6绝热1电梯运行、平层、开关门2层门、信号系统3机房1智能建筑机房设备安装及布局2现场设备安装3观感质量综合评价（各方商定） 检查结论（由监理或建设单位填写）施工单位技术负责人： 总监理工程师：施工单位项目经理： （建设单位项目负责人）年 月 日 年 月 日参加检查人员签 字年 月 日杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： _分部（子分部）工程验收记录 FA9工程名称结 构 类 型层 数施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号子分部（分项）工程名称分项数(检验批数)施工单位

13、检查评定监理(建设)单位验收意见1234567质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收结论（由监理或建设单位填写）施工单位项目经理： 年 月 日分包单位项目经理： 年 月 日勘察单位项目负责人： 年 月 日设计单位项目负责人： 年 月 日总监理工程师：（建设单位项目专业负责人） 年 月 日注：除地基基础分部外，勘察单位可不参加。杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： _分项工程质量验收记录 FA10工程名称结 构 类 型检 验 批 数施工单位项 目 经 理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包项目经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）

14、单位验收结论1234567891011121314151617检 验 批 质 量 检 查 记 录备 注施 工单 位检 查结 论项目专业技术负责人： 年 月 日监 理(建设)验 收结 论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： _检验批质量验收记录 FA11工程名称分项工程名称验收部位施工单位专业工长( 施工员 )项目经理分包单位分包项目经理施工班组长施工执行标准名称及编号质 量 验 收 规 范 的 规 定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录主控项目12345一般项目12345施 工 操 作 依 据质量检查记录（

15、质量证明文件） 施 工 单 位检查结果评定项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师 ：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，专业监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量（技术）负责人等进行验收；质量检查记录（质量证明文件）填写在表FA11的附表中。杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 附 件 表 表FA11附表序号附 件 名 称附 件 编 号123456789101112131415161718施工单位填写人签名： 年 月 日 注：此表附在FA11表后面，主要填

16、写与表有FA11直接关系的，能说明FA11表对应内容事实的有关技术资料的名称与编号，便于检查、追索。杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 施工现场质量管理检查记录 FA12工程名称施 工 许 可 证 号建设单位项 目 负 责 人设计单位项 目 负 责 人监理单位总 监 理 工 程 师施工单位项目经理项目技术负责人序号项 目主 要 内 容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包方资质与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘察资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量设置11现场材料、设备存放与管理12

17、13检查结论：总监理工程师：(建设单位项目负责人) 年 月 日杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 砌筑砂浆强度评定表 FA13工程名称分部工程名称项目经理施工单位验 收 部 位设计砂浆强度等级(f)施工执行标准名称及编号配 合 比(水泥:水:石:砂:外加剂)序号部 位方 量(m3)试块报告编号试块制作日期龄期(d)砂浆试块抗压强度(f2)mf2= f= f2,min= 0.75 f=评定标准mf2 ff2min 0.75f评定结果：mf2 f f2min 0.75f不参加砂浆强度评定组数及处理情况：评定结果施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签

18、名)：年 月 日专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 标准养护混凝土试块强度评定表 FA14工程名称分部工程名称项目经理施工单位验收部位混凝土设计强度等级(fc)施工执行标准名称及编号混凝土配合比(水泥:水:石:砂:外加剂)序号部 位方 量(m3)试验报告编号试块制作日期龄期(d)试块抗压强度(fcu)质量评定情况统计方法mf cu 1Sfcu = 0.9 fcu,k =有关数据mf cu= Sfcu = f cu,min= 1= fcu,k= 2= f cu,min = 2fcu,k =非统计方法mf cu = 1.15fcu,k =f cu,min = 0.95fcu,k =不参加混凝土强度评定组数及处理情况：评定结果施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：年 月 日专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日杭 州 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构实体检验用同条件养护混凝土试块强度评定表 FA15工程名称分部工程名称项目经理施工单位验收部位混凝土设计强度等级(fc)施工执行标准名称及编号混凝土配合比