先天性肾动静脉瘘的DSA诊断与治疗

1、    先天性肾动静脉瘘的DSA诊断与治疗        【摘要】目的提高先天性肾动静脉瘘的诊治效果。方法应用肾动脉数字减影血管造影(DSA)超选择性肾动脉介入栓塞方法诊治先天性肾动静脉瘘3例。结果3例经DSA明确诊断，在栓塞术后当日肉眼血尿消失，2472小时后尿常规正常。术后72小时内有腰酸痛、低热、腹胀，无肾性高血压发生。结论DSA是明确肾动静脉瘘的最佳诊断方法，可同时进行超选择性肾动脉介入栓塞，既保存了肾功能又达到止血目的。【关键词】动静脉瘘肾血管造影栓塞，治疗性 Th

2、e diagnosis and treatment of congenital renalarteriovenous fistula with the use of DSAZOU Qiang,YUAN Jianhua,YU WenqiangDepartment of Urology,Zhejiang Provincial Hospital,Hangzhou 310014【Abstract】ObjectiveTo probe into the diagnosis and treatment of congenital renal arteriovenous fistula.MethodsThe

3、renal arteriovenous fistula was diagnosed on DSA renal arteriography in 3 cases and were treated by superselective renal thrombosis.ResultsThe diagnosis of congenital renal arteriovenous fistula was accurately made on DSA.Treatment of the fistula was achieved through superselective thrombosis with g

4、ood results.No renal vascular hypertension has been observed.Differential diagnosis between congenital and secondary renal arteriovenous fistula was discussd.ConclusionsDSA is believed to be the best diagnostic method of congenital renal arterivenous fistula.Superselective renal artificial thrombosi

5、s is safe and effective for both the retain of renal function and the treatment of renal arteriovenous fistula.【Key words】Arteriovenous fistulaKidneyAngiographyEmbolization,therapeutic自1993年9月1998年9月应用肾动脉数字减影血管造影(DSA)技术诊断并同时超选择性介入动脉栓塞治疗先天性肾动静脉瘘3例，效果良好。报告如下。临床资料本组3例。均为女性。年龄2942岁，平均35岁。临床症状为突发性持续性严重全程

6、肉眼血尿。病程421天。无明显诱因及肾外伤史。用大剂量止血药治疗无效。其中因血凝块输尿管梗阻致肾绞痛1例。入院时Bp 128/97105/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均115/80mmHg。住院期间最低达105/70mmHg。血常规：Hb 5788g/L，平均72g/L；尿常规：RBC满视野+。肝功能：总蛋白6170g/L，白蛋白3138g/L，球蛋白3034g/L，ALT、AST正常；肾功能正常。3例IVU、B超、CT检查均未发现异常。膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血，左侧2例，右侧1例。典型病例女性，29岁。持续性突发无痛性全程肉眼血尿4天，尿中有血凝块。9个月前曾有类似

7、发作并右腰部酸胀。外院治疗给予大剂量止血药无效。于1993年9月18日入院。体检：Bp 105/70mmHg,贫血貌，双肾区无叩击痛。血常规：Hb 75g/L，尿常规：RBC +。B超、IVU未见异常。膀胱镜检查膀胱内大量血凝块，冲清后自右输尿管拖出长达15cm条状血凝块。行逆行尿路造影及CT均无阳性发现。入院后第6天再次突发严重血尿，呈鲜红色，血尿量达到1 300ml，Bp降为90/60mmHg；Hb 57g/L，WBC 5.4×109，N 0.7，L 0.3。输血800ml后膀胱镜检查膀胱内大量血凝块，冲清后可见右输尿管口喷血。即行右肾动脉DSA，见右肾上极偏肾门中央处纡曲成团的

8、血管纹理象，动脉期见粗大静脉回流。诊断为右肾动静脉瘘。用38-4-3钢圈栓塞右肾动脉前中支瘘之供应动脉，再注入造影剂，仍有少量侧支动脉未能完全闭塞，又辅以明胶海绵补充栓塞。再复查动静脉瘘已完全闭塞。栓塞后当日肉眼血尿消失，第3日尿常规正常。随访5年无血尿复发，肾功能正常。方法本组3例均采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉插管至腹主动脉，常规双肾动脉造影，发现患侧肾病变或可疑病变再行选择性患肾动脉造影，确定瘘的位置后则行超选择换更细的导管置入瘘的供应动脉，作超选择造影，明确供应动脉的直径大小，显示病变血管的形态及侧、分支情况。DSA明确诊断后，更换导管。根据瘘的供应动脉管径大小，选择合适大小

9、的弹簧钢圈塞入瘘的供应动脉内。栓塞不完全或不满意时再用明胶海绵作补充栓塞，直至确认病变处供血动脉完全被栓塞。结果本组3例均在肾上极显示成团、纡曲、扩张的血管形态，2例靠近肾门中央处。动脉期可见病灶部肾静脉 提前回流显影，1例肾实质期病变区呈低密度，有缺血性改变存在。3例在栓塞术后当日肉眼血尿消失,2472小时后尿常规正常。术后72小时内有栓塞侧腰部酸痛、低热(38)、腹胀恶心等症状。随访0.55年无血尿再发。尿常规及肾功能正常。IVU肾盂肾盏显影良好。肾素测定：立位0.811.03ng.ml1.h1，平均0.92ng.ml1.h1；卧位0.270.62ng.ml1.h1，平均0.44ng.ml

10、1.h1。讨论应用DSA技术检测肾动脉病变的诊断准确率可达91%，6.6%的像则有一定的诊断参考价值，仅2.3%的像不能作出诊断1。DSA具有比常规血管造影高10倍的对比分辩力，以及瞬间减影、实时显像、检查再现和动态观察等功能，使先天性肾动静脉瘘的诊断率大为提高，也为其介入栓塞治疗提供了明确的依据和示踪，从而使栓塞的准确度提高，肾脏损伤减至最低程度2。先天性肾动静脉瘘多由肾静脉发育异常所致，表现为静脉曲张或海绵状改变。常累及肾动脉分支、节段，叶间动脉支。作为一种动静脉间的畸形主要发生在肾中央区域靠近肾门。常有明显的血管纡曲和血管螺旋状排列，涉及单一血管或一簇血管3。临床主要症状为无痛性肉眼血尿

11、，且量较大，血凝块梗阻时可致肾绞痛。临床出现上述症状，再结合膀胱镜检查发现一侧肾出血者，经B超、CT检查未发现肾内占位病变时，应考虑先天性肾动静脉瘘之可能，及时行DSA以明确诊断1，3。先天性肾动脉瘘的典型DSA像：(1)局部成团的纡曲、延长、环圈状扩张血管，无肿瘤血管染色像；(2)瘘的供应动脉常迂曲扩张；(3)有不同程度肾静脉早期显影，通常可提前1020秒，甚至可见下腔静脉在动脉期显影1；(4)常有多根动静脉间交通支呈曲张改变。本组中3例均显示局部血管成团纡曲，2例供应动脉扩张，3例均出现静脉早期回流。先天性肾动静脉瘘还需与获得性肾动静脉瘘及肾动脉瘤相鉴别。获得性肾动静脉瘘的DSA特点是：(

12、1)一般看不见迂曲成团的异常动脉 ，有时表现为动静脉之间的单一交通支；(2)肾静脉不但早期显影而且引流静脉迂曲扩张，甚至可呈现囊样改变，后者则具特征性。获得性肾动静脉瘘多因肿瘤、肾穿刺活检后、经皮肾镜后、肾手术后、肾创伤后、肾内炎症和肾动脉疾病而形成。尤其目前肾穿刺活检后动静脉瘘的发生率逐渐增多，可无临床症状，甚至有肾穿刺后25年才发现者4，5。肾动脉瘤的DSA特点则表现为：(1)动脉壁单发或多发的囊状扩张；(2)无肾静脉提早显影；(3)通常有明显高血压的临床症状及体征。在DSA监视下动脉介入栓塞治疗能使血尿、蛋白尿、高血压等症状完全消失，是目前治疗肾动静脉瘘最为有效的方法,可避免肾切除以及相

13、关的手术危险性，使患肾功能基本得以保存6,7。此方法简便易行，效果确切。肾动脉瘘的栓塞治疗原则是：(1)依据DSA提供的典型肾动静脉瘘像；(2)患肾无恶性肿瘤DSA病理血管相；(3)DSA显示与膀胱镜检查肾出血侧相一致；(4)治疗前必须行B超或CT排除肾肿瘤；(5)肾动脉主干附近之动静脉瘘作栓塞时必须了解对侧肾功能。具体操作时要掌握以下几点：(1)选择不被吸收的栓塞物，防止日后肾动静脉瘘的再发。栓塞物以弹簧钢圈为首选，因其还可防止误栓其它正常肾动脉分支；(2)尽可能地超选择至肾动静瘘的供应动脉或瘘的动脉端，以最大限度地保护有功能的肾组织；(3)一定要根据瘘的供应动脉管径选择合适的钢圈；(4)明

14、胶海绵仅作为补充栓塞物，只在钢圈栓塞不完全或不满意时使用，且用量以少为宜，以防误栓。本组均选用弹簧钢圈，其中1例因钢圈偏小，加用明胶海绵细粒作补充栓塞，均获满意疗效。栓塞当日血尿消失。由于肾动脉分支血栓栓塞可致局部肾梗死，继而促使肾素分泌增加，可引起肾性高血压。本组随访时肾素测定结果未见肾素增高，表明肾动静脉瘘的局部动脉栓塞未造成肾性高血压。作者单位：邹强（310014杭州，浙江省人民医院泌尿外科）袁建华俞文强（310014杭州，浙江省人民医院放射科）参考文献1吴恩惠主编.泌尿系统影像诊断学.第1版.北京：人民卫生出版社，1990，440-441.2李麟荪主编.临床介入治疗学.第1版.南京：江

15、苏科技出版社，1994，498-499.3Chivate J G,Blewitt R W.Congenital renal arteriovenous fistula.Br J Urol,1993，71358-359.4Armstrong A L,Birch B R,Jenkins J D.Renal arteriovenous fistula following blunt trauma.Br J Urol,1994，73321-322.5Hubsch P,Schurawitzki H,Traindl O,et al.Renal allograft arteriovenous fistula due to needle biopsy with late onset of symptoms dia-gnosis and treatment.Nephron,1991，59482-485.6Kearse W S,Joseph A K,Sabanegh K S.Transcatheter emboliza