先天性心脏病的介入治疗

1、先天性心脏病的介入治疗先天性心脏病属于先天性发育畸形，心脏或大血管存在解剖学的缺损或狭窄。为此，手术纠治为其主要的治疗手段。近年来由于影像学、各种导管技术以及使用的介人器材的不断改进与发展，使得非手术的介入治疗在一定范围内取代了手术治疗，主要是针对狭窄或缺损型的病变，采用球囊扩张、支架植入技术和缺损或异常通道的封堵技术。（一）经皮球囊肺动脉瓣成形术（percutaneous balloon pulmonary valvuloplaSTy，PBPV） PBPV是较早应用的非手术介人性先天性心脏病的治疗措施，首例成功报告为1982年。国内也于20世纪80年代后期起步，目前已累积了较为成熟的经验，成

2、为单纯肺动脉瓣狭窄的首选治疗方法。适应证：1以单纯肺动脉瓣狭窄伴有狭窄后扩张者效果最佳。2狭窄的程度以跨瓣压差为标准，过去以50mmHg为介入指征，由于技术的进展，手术安全性提高，目前已趋向于将介入指征降为30mmHg。3肺动脉瓣狭窄，经手术治疗后出现再狭窄者亦可进行PBPV。4作为复杂性先天性心脏病的姑息，如室间隔完整型肺动脉闭锁等。5肺动脉瓣狭窄并其他可介入治疗的先心病如ASD、PDA等。禁忌证：1肺动脉瓣下狭窄即右室流出道漏斗部狭窄者。2肺动脉瓣上型狭窄瓣膜发育不良，无肺动脉狭窄后扩张者。并发症：主要并发症为穿刺部位血管并发症，术中心律失常，三尖瓣受损及继发性肺动脉瓣关闭不全。此类并发症

3、多与术者的经验，操作技术水平有关。疗效及预后：PBPV治疗如适应证选择适当，近期及远期疗效与手术治疗相同，术后压力阶差明显下降者达75%，但并发症及死亡率明显低于手术治疗，并发症6，总死亡率0.5。（二）经皮球囊主动脉瓣成形术（percutaneous balloon aortic valvuloplaSTy，PBAV ）PBAV用于治疗儿童与青少年主动脉瓣狭窄始于1983年。目前虽已成功应用于初生婴儿的主动脉瓣狭窄，但从总的来说由于球囊导管须由股动脉逆行通过狭窄的主动脉瓣口，操作上难度较大，且术中并发症较多，远期疗效也不十分理想，总的推广应用和疗效评价低于PBPV。适应证（主要指先天性者）：

4、1先天性主动脉瓣膜型狭窄有症状者。2狭窄程度，跨主动脉压力阶差50mmHg为介入指标。3新生儿或婴幼儿严重瓣膜型狭窄，伴充血性心力衰竭者，可作为缓症治疗手段，推迟外科手术时间。4外科瓣膜切开术后再狭窄。禁忌证：1先天性主动脉瓣狭窄伴有主动脉及瓣膜发育不良者。2合并中度或重度主动脉瓣反流者。并发症：1术中球囊扩张阻断主动脉引起血流动力学障碍及（或）心律失常，特别在婴幼儿死亡率较高。2股动脉损伤。3主动脉瓣关闭不全或残余狭窄。疗效及预后：球囊扩张术后，即刻压力阶差可明显下降。但术后发生关闭不全者比例较高，约有45 %，有14的患者在两年内需行瓣膜置换术。（三）未闭动脉导管封堵术先天性动脉导管未闭（

5、PDA）由于开胸手术结扎死亡率低，疗效确切，自1938年以后成为本病的标准治疗方法。尽管如此，开胸手术本身创伤大，并发症在所难免。1969年首次报告经股动脉置入泡沫海绵塞封堵未闭动脉导管成功，开创了非手术介入治疗的先河，此后经封堵器械等不断改进，目前非开胸手术介入治疗已成为PDA的常规治疗。适应证：绝大多数的PDA均可经介入封堵，可根据不同年龄，不同未闭导管的类型选择不同的封堵器械。禁忌证：极少数晚期已形成右向左分流（Eisenmenger syndrome）者不宜行此治疗。并发症：并发症发生率约为3%5%，未见死亡报道，主要并发症为：1封堵装置的脱落及异位栓塞；2机械性溶血，为封堵后残留细小

6、通道致血流高速通过，大量红细胞破坏所致；3血管并发症；4心律失常。疗效及预后：总体来说疗效确切，并发症的发生与所用封堵器械不同有关，如用海绵塞法无溶血并发症，但有海绵栓易脱落的并发症；双伞面封堵系统操作简便不易脱落，但可有溶血并发症，少数严重者需手术取出封堵伞并结扎处理。弹簧圈封堵法简便易行，并发症少，最具有应用前景。（四）房间隔缺损封闭术房间隔缺损（ASD）是较常见的先天性心脏病，外科开胸手术修补安全、有效，但手术仍有一定的并发症及遗留手术瘢痕等问题。1976年有学者报道应用双伞状堵塞器封闭ASD 成功。此后，几经改进至20世纪90年代以后，研制出纽扣式补片装置（Amplatzer封堵器），

7、简化了操作，手术更为安全有效。适应证：1有手术指征的ASD患者符合以下条件者可经导管行介人封闭术 ASD 缺损最大伸展直径36mm（包括多发性缺损）；缺损上下房间隔边缘不少于5mm；房间隔的整体直径应大于拟使用的补片直径。2外科修补术后残留缺损。禁忌证：1已有右向左分流者；2合并有其他先天性心血管畸形。并发症：1残余分流，即补片未能完全覆盖缺损口；2异位栓塞，为补片部分或全部脱落进人肺循环或体循环为严重并发症；3血管并发症及感染；4机械性溶血少见。疗效及预后：经导管介入ASD封闭术，目前属于较成熟的技术，但其适应证仍有限。术后残余分流等问题尚有待进一步研究，但总的发展前景是乐观的。（五）室间隔

8、缺损封闭术室间隔缺损（VSD）非手术封闭治疗，其封闭处理原则虽与ASD相似，但因在心室水平操作难度更大，手术也易引起严重并发症。为此，在较长一段时间内临床开展较少。2000年以后，由于封堵器的改进，简化了操作，提高了疗效，已在国内外迅速推广应用。适应证：有手术指征的VSD符合以下条件：1对血流动力学有影响的膜周部VSD，缺损口上缘距主动脉右冠瓣的距离2mm。2肌部缺损型VSD。3外科手术后，残余分流。禁忌证：1相对禁忌证为不符合上述条件的单纯VSD；2绝对禁忌证为已有右向左分流。并发症：与ASD介人封闭术相同。疗效及预后：封闭成功病例即刻效果与手术修补相同，但远期疗效及与外科手术对比的评价，尚有待继续累积观察时间和病例数。（六）先天性心脏病的其他介入治疗术对于某些先天性心脏病不能手术纠正或暂时不宜手术者，有些介入手段可作为缓症处理，争取今后手术时机或姑息治疗以减轻症状。1经皮球囊动脉扩张及支架植入术 可用于：先天性主动脉缩窄；肺动脉瓣远端单纯肺动脉主干或分支狭窄；法洛四联症