非结核分支杆菌病

1、非结核分支杆菌病宁德市医院呼吸内科 一、什么是非结核分支杆菌l非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria ，NTM） 指除结核分枝杆菌（MTB）复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌。 lNTM感染 指感染了NTM，但未发病。 lNTM病指感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。因临床、影像表现与其他疾病相似，极易误诊为其他疾病。二、细菌学分类1.伯杰细菌分类系统（生长速度） .快速生长型 .缓慢生长型2.Runyon分类 .光产色菌（eg.堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌） .暗产色菌（eg.瘰疬分枝杆菌） .不产色菌（eg.鸟-胞内分枝杆菌复合菌组（MAC）、嗜血

2、分枝杆菌） .快速生长分枝杆菌（eg.脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌）三、NTM 流行病学传播途径：自然环境（主要为水和土壤），潮热地带为主，尚未发现动物人及人人间传播证据。台湾地区 2000年与2008年对比，发病率由2.7/10万上升至10.2/10万，NTM病占所有分枝杆菌病的比率由32.3%上升至49.8%。在致病的NTM病中，MAC（30%）、脓肿分枝杆菌（17.5%）、偶发分枝杆菌（13.0%)东亚地区 MAC（67%）、快速生长分枝杆菌（16%）我国NTM发病率呈上升趋势 1990年（4.9%） 2010年（22.9%）NTM病患病率增加可能与实验室技术方法的改进、对NT

3、M病认识提高、人口老龄化、免疫抑制人群增多及环境暴露的增加有一定关联。四、发病机制（与MTB类似）1.感染途径：呼吸道、消化道、皮肤等，为条件致病菌。2.致病过程：中性粒灭杀巨噬细胞吞噬、溶酶体酶溶解抗原及菌体成分转运至局部淋巴结激活效应细胞、释放细胞因子 CD4+T细胞等介导免疫反应和迟发型变态反应（释放-干扰素和IL-12等激活中性粒细胞和巨噬细胞杀灭NTM）。3.前炎症细胞因子如 肿瘤坏死因子-（TNF-）：激活其他细胞因子、上调黏附分子表达、促进巨噬细胞活化、参与肉芽肿形成；导致组织坏死和空洞形成，TNF-拮抗剂英夫利昔和可溶性受体依那西普可能使NTM感染发展为活动性NTM病。4.NT

4、M肺病常发生于结构性肺部疾病基础上（如COPD、支扩、肺TB、囊性纤维化、尘肺等），囊性纤维化基因型及-抗胰蛋白酶表型异 常均可对NTM病易感；。5.具有某些表型特征，如绝经期、脊柱侧弯、漏斗胸、二尖瓣脱垂和关节伸展过度等，可对NTM易感，其机制尚未明了。五、病理变化菌体成分及抗原与MTB有共性，毒力较MTB弱，干酪样坏死较少，机体组织反应较弱1.NTM肺病病理反应：渗出性反应：淋巴细胞、巨噬细胞浸润、干酪样坏死；增殖性反应：类上皮细胞、朗汉斯巨细胞肉芽肿形成；硬化性反应：细胞萎缩、胶原纤维增生。组织学分型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型及其他（肺纤维化、肺气肿和肺不张等）。坏死和空

5、洞形成，常多发或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，薄壁为主，空洞坏死层较厚且稀软。2.NTM淋巴结病 早期：肉芽肿形成，淋巴结粘连、质韧；晚期：纤维化、钙化，或迅速干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道。3.皮肤NTM病最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织；主要病理表现：肉芽肿性病变，非特异性慢性化脓性炎症 早期：急性炎症反应、渗出 晚期：硬结、脓肿、窦道形成4.播散性NTM病 最常侵犯肝脏、淋巴结和胃肠道，亦可累及肺、骨髓、心和肾 肉眼观：肝、脾、淋巴结肿大，其上可有柠檬色肉芽肿镜下：弥漫性肉芽肿，由特征性纹状组织细胞组成，仅少数患者表现为由纤维化、坏死及类上皮细胞组成的典型肉芽肿结节。六

6、、临床及影像学表现1.NTM 肺病（最为常见）-影像上需要鉴别！ 主要致病菌种：MAC、脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌。 女性患病率高于男性，老年人居多，尤其是绝经期妇女最为常见，大多已有基础肺部疾病。 大多为缓慢起病（常表现为慢性肺部疾病的恶化），临床症状表现差别较大。 症状和体征：与肺结核相似（可有咳嗽咳痰咯血胸痛气急盗汗低热乏力消瘦和萎靡不振等），全身中毒症状较肺结核轻。 影像学：胸片：多为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，而纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见，多累及上叶尖段和前段；胸部CT:通常以多种形态病变混杂存在，如：结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞（尤其是薄壁空洞）影、支扩、树芽征

7、、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等。 肺功能：通气功能减退较肺结核更为明显。2.NTM 淋巴结病（儿童中最常见）-影像上需要鉴别 主要致病菌种：MAC、嗜血分枝杆菌。 多见于儿童，1-5岁最常见，10岁以上少见，男：女为1：1.3-2.0。 最常累及上颈部和下颌下淋巴结，其次为耳部、腹股沟和腋下淋巴结，单侧多见 多无全身症状体征，仅有局部表现，无或轻度压痛，迅速软化、破溃形成慢性窦道。 PPD试验多呈弱阳性，NTM抗原皮试为强阳性。 超声或CT：非对称性淋巴结肿大，周围炎症反应较轻，对此可酌情选择MRI检查评价。3.NTM 皮肤病- 临床上易忽视的！主要致病菌种：偶发分枝杆菌、脓肿分

8、枝杆菌等可引起皮肤及皮下软组织病变。局部脓肿常见，多位于针刺伤口、开放性伤口或骨折处，往往迁延不愈。亦可为皮肤感染（Buruli溃疡）、游泳池肉芽肿、类孢子丝菌病、皮肤播散性和多中心结节灶。4.播散性NTM病- 临床上易忽视！主要致病菌种：MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。见于免疫功能受损者，多见于HIV感染，亦可见于脏器移植、长期应用皮质激素和白血病等。可有淋巴结病、骨病、肝病、胃肠道疾病、心内膜炎、心包炎和脑膜炎等。临床表现多种多样，最常见为不明原因持续性或间歇性发热，多有进行性体重减轻、夜间盗汗。可有轻度腹痛甚至持续性腹痛、腹泻、消化不良、肝脾肿大、皮下多发性结节或脓肿等。实验室检

9、查：全血细胞减少，CD4+T细胞降低，血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶升高，肝功能异常，体液或分泌物涂片、培养抗酸染色多为阳性。 5.其他NTM病- 临床上易忽视！主要致病菌种：海分枝杆菌、MAC。 可引起手或腕部滑膜慢性病变、化脓性关节病、牙龈病变、泌尿生殖系、眼、胃肠道疾病等。 八、诊断1.NTM感染的诊断：皮肤试验阳性，缺乏组织、器官侵犯证据。2.疑似NTM病 （具备上述7项之一即可考虑为疑似NTM病） 痰抗酸染色阳性，临床表现与肺结核不相符； 痰液显微镜发现菌体异常分枝杆菌； 痰或其他标本分枝杆菌培养阳性，菌落形态及生长情况与MTB不相符； 正规抗结核无效而且反复排菌，肺部病灶以支扩、多发性

10、小结节及薄壁空为 主； 支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌未能转阴； 有免疫功能缺陷，但已除外肺结核者； 医源性或非医源性软组织损伤，或外科术后伤口长期不愈而不明原因者。3.NTM病 （无论NTM肺病还是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需进行NTM菌种鉴定） NTM肺病：呼吸和（或）全身症状+胸部影像+排除其他疾病+NTM培养和（或） 病理学特征改变； 肺外NTM病：局部和（或）全身症状+排除其他疾病+NTM培养； 播散性NTM病：相关症状+肺或肺外病变+血培养NTM阳性和（或）骨髓、肝脏等 穿刺物NTM培养。九、治疗1.治疗原则 治疗前药敏试验； 根据药敏试验结果和用药史，5-6种药物联合治

11、疗，强化期6-12个月，巩固期 12-18个月，NTM 培阳阴转后继续治疗12个月以上； 不同 NTM 病用药种类、疗程不同； 不建议对疑似 NTM 肺病患者行试验性治疗； NTM 肺病慎用外科手术治疗。2.治疗药物新型大环内酯类：克拉霉素（巨噬细胞和组织内浓度较高）、阿奇霉素，对MAC病治疗最重要；利福霉素类:利福平、利福他汀（肝代谢酶诱导作用较弱，治疗HIV相关性结核病患者优越性）；乙胺丁醇：最常用的基本药物；氨基糖苷类：链霉素、阿米卡星（主要针对MAC）、妥布霉素（主要针对龟分枝杆菌）；氟喹诺酮类：DC-159a、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星（主要针对MAC、偶发分

12、枝杆菌）头孢西丁：主要针对快速生长分枝杆菌（对99%脓肿分枝杆菌敏感）；其他：主要为针对快速生长分枝杆菌的药物，如四环素类（多西环素、米诺环素、替加环素）、磺胺类（磺胺甲恶唑、复方磺胺甲恶唑）、碳青霉烯类（伊米培南/西司他丁）、利奈唑胺。NTM感染肺部影像NTM影像表现：小叶中心结节NTM 影像学表现：树芽征NTM 影像学表现：肺实变NTM 影像学表现：多中心肺实变NTM 影像学表现：多灶性磨玻璃影鸟胞内分枝杆菌（MAC）感染肺部结节影Jong Woon Song，et al, AJR 2008; 191:W160W166鸟胞内分枝杆菌复合体（MAC）支气管扩张Jong Woon Song，e

13、t al, AJR 2008; 191:W160W166Pulmonary M avium-intracellulare infection in a 70-year-old white woman with a chronic cough, malaise, and weight loss. M avium-intracellulare was cultured from bronchial washings. Thin-section CT scans (1-mm collimation) show atelectasis and bronchiectasis bilaterally, m

14、ore severe in the middle lobe and lingula. Note the small, peripheral, tree-in-bud areas of increased opacity (arrow in a) and the 1.5-cm-diameter nodule in the left lower lobe (arrow in b).女，70岁，慢性咳嗽、不适及体重减轻，支气管灌洗液培养证实肺MAC感染。薄层CT扫描示双侧肺散在不张及支扩，以右肺中叶及左肺舌叶著。注：外周区树芽征（a图箭）、左下叶1.5cm结节（b图箭）。Pulmonary M av

15、ium-intracellulare infection in a 60-year-old asymptomatic woman. (a) Close-up posteroanterior chest radiograph of the right lung shows scattered, small, heterogeneous areas of increased opacity and a thin-walled cavityin the right upper lobe (arrowheads). (b) Close-up thin-section CT scan of the ri

16、ght lung shows the thin-walled cavity in the right upper lobe, as well as a communicating bronchus (arrowheads) and small centrilobular nodules (arrows).60岁，女。肺MAC感染，无症状。胸片示右上肺片状高密度影伴薄壁空洞。薄层CT显示薄壁空洞及引流支气管（箭头）；小叶中心结节（箭）Pulmonary M aviumintracellulare infection in a 42-yeold woman with a chronic cough

17、. Sputum cultures were negative. M avium-intracellulare infection was diagnosed with transbronchial lung biopsy. Thin-section CT scan (1-mm collimation) shows cylindrical bronchiectasis, bronchial wall thickening, and tree-in-bud areas of increased opacity女，42岁。慢性咳嗽，痰培养阴性，内镜活检证实MAC感染。薄层CT显示柱状支扩、支气管壁增厚、树芽征。Disseminated M avium intracellulare infection in a 33-year-old man with AIDS who presented with weight loss, pyrexia, and back pain. (a) Posteroanterior chest radiograph shows diffuse small nodules with basal predominance. There isno hilar or mediastinal adenopathy. (b) Chest CT s