住院病人病情评估记录表

1、抚宁区人民医院住院病人病情评估记录表科室 外四床号住院号姓名性别年龄职业民族-一-初步诊断入院时间般入院方式：步行轮椅平车背入第 次入院资病史米集、体检：经管医师值班医师 进修医师料联络人电话与患者关系态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾病情简介：基过敏药物或食物：无有本手术外伤史：无有：情个人特殊嗜好：无有：况家族遗传及传染病史:无有：评大小便：正常异常：估意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它体格检杳：TPRBP体重阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有特殊的阴性体征：无有风心脑血管：无有：险呼吸系统：无有：因消化系统：无有：素神经系统：无有：评其他：无 有估营养风险

2、总评分=疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分：骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤（1分）无 有营腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤（2分）无 有养颅脑损伤、骨髓移植、ICU住院患者（APACHE10分）（3分）无 有评正常营养状态：0分无有估3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%（1分）无 有2个月内体重减轻5%或 或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%（2分）无有1个月内体内体重减轻 5（或3个月内减轻15%）或BMK18.5 （或血清白蛋白35g/L ）或最近1个星期进食量（

3、与需要量相比）减少70%-100%（ 3 分）无 有年龄70岁为1 分'，否则为0分无 有不良后果及预后：苴丿、患者及豕属注意事项:它诊疗计划：评估等级：口 一般病重病危处置结果：收治 口转院护理等级：特级护理一级护理二级护理三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名。2抚宁区人民医院住院病人再评估记录表科室 外四床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：否是原因:患者目前情况:意识状态：清楚嗜睡 烦躁自主能力：正常全瘫 截瘫体格检查：TP昏迷其它偏瘫其它BP体重病 情 变 化 时 评 估重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：观察病情：及时不及时

4、原因危急值处理：及时不及时原因调整治疗方案：正确不正确理由阳性体征：无有:上级医师查看病人：及时 不及时 原因 执行医嘱：及时 不及时 原因 输血：及时不及时 原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳 没有沟通 无法沟通 其它对心理不稳定患者进行心理干预：是否原因：会诊：否 是 会诊科室（院内、院外） 转科：否 是 转科、转院评估等级： 一般 病重 病危护理等级：特级护理一级 护理 二级 护理 三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出出院时患者情况：嗜睡全瘫P烦躁截瘫R昏迷偏瘫BP其它意识状态: 自主能力: . 体格检杳:清楚正常T其它体重院阳性体征:无有：刖 评重要的辅助检查：无 有：特殊的阴性体征：无有：出入院诊断：符合不符合出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是否 原因评估医师