诊断性试验循证分析和评价

1、诊断性试验循证分析和评价23本节课内容的出处4l医学是一门不确定性的科学和可能性的艺术医学是一门不确定性的科学和可能性的艺术l l William OslerMedicine is a science of uncertainty and an art of probability. 第一节第一节 诊断性试验在临床医学中的重要性诊断性试验在临床医学中的重要性567l快速诊断试验（快速诊断试验（RDTs） 因此，今后对诊断性试验的开发，因此，今后对诊断性试验的开发，要按照临床流行病学的方法学创最佳证要按照临床流行病学的方法学创最佳证据的要求，重视研究的质量，需要事前据的要求，重视研究的质量，需要

2、事前做好设计方案、确定金标准和观察指标，做好设计方案、确定金标准和观察指标，而且对病例选择、样本含量、盲法试验、而且对病例选择、样本含量、盲法试验、重复性试验等内容。重复性试验等内容。8 指指用金标准将患者，正确区分用金标准将患者，正确区分“有病有病”或或“无病无病”。它可以包括。它可以包括 单盲：单盲：是指在诊断性试验中，是指在诊断性试验中，双盲双盲:（防（防“诊断猜疑诊断猜疑”偏倚偏倚 Diagnostic suspicion bias Diagnostic suspicion bias 比如：比如：CTCT显示肺部包块，我们很可能就能显示肺部包块，我们很可能就能“看到看到”原先没有看到的

3、相应阴影；原先没有看到的相应阴影；如果知道超声心动图的结果，我们很可能如果知道超声心动图的结果，我们很可能“听到听到”原先未听到的杂音）原先未听到的杂音）9 l如如Thomson在在3636例晚期结直肠癌病人的诊断试验中，发现有例晚期结直肠癌病人的诊断试验中，发现有3535例病人癌胚抗原例病人癌胚抗原(Carcino-embryonic-antigen)(Carcino-embryonic-antigen)升高升高，而而在正常人在正常人和其他的病人则癌胚抗原水平很低和其他的病人则癌胚抗原水平很低。因此，他们断定癌胚抗原在。因此，他们断定癌胚抗原在诊断结直肠癌方面很有价值，甚至作为筛选手段。但后

4、来的研究诊断结直肠癌方面很有价值，甚至作为筛选手段。但后来的研究发现，如果将病人人群扩展到早期结直肠癌病人和其他癌症病人发现，如果将病人人群扩展到早期结直肠癌病人和其他癌症病人以及其他消化道疾病，癌胚抗原的诊断准确度就明显下降。因此，以及其他消化道疾病，癌胚抗原的诊断准确度就明显下降。因此，癌胚抗原已不再作为诊断和筛选指标，只作为结直肠癌病人的随癌胚抗原已不再作为诊断和筛选指标，只作为结直肠癌病人的随访指标。访指标。1011 金标准金标准 有病有病 无病无病 合计合计 阳性阳性 真阳性（真阳性（A A） 假阳性假阳性 （B B） A AB B 阴性阴性 假阴性（假阴性（C C） 真阴性真阴性

5、（D D） C CD D 合计合计 A AC BC BD AD AB BC CD D四格表的排列四格表的排列诊断诊断试验试验12 诊断性试验检测为阳性的病例在用金标准确定为诊断性试验检测为阳性的病例在用金标准确定为“有有病病”的病例中所占的比例。的病例中所占的比例。 ，易误诊，易误诊，有助于排除相应的疾病。，有助于排除相应的疾病。13 诊断性试验检测为阴性的受试者在用金标准确定为诊断性试验检测为阴性的受试者在用金标准确定为“无病无病”的受的受试者中所占的比例试者中所占的比例 易漏诊。易漏诊。有助于确定诊断。有助于确定诊断。141516 诊断性试验检测为阳性的全部病例中，用金标准诊断为诊断性试验

6、检测为阳性的全部病例中，用金标准诊断为“有病有病”的病例所占的比例。的病例所占的比例。17l灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；l特异度越高的试验，阳性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高；l患病率的高低对预测值的影响更大。患病率的高低对预测值的影响更大。18 经诊断性试验检测的全部病例中，真正经诊断性试验检测的全部病例中，真正“有病有病”患者所占的比例。患者所占的比例。 在级别不同在级别不同的医院中，某种疾病的患者集中程度不的医院中，某种疾病的患者集中程度不同，故患病率差别大，从而影响阳性预同，故患病率差别大，从而影响阳性预测值的结果。测值的结果。19

7、监护病房监护病房CKCK诊断心梗诊断心梗(CK80=CK-)(CK80=CK-)心梗心梗无心梗无心梗CK+CK+215(93%)215(93%)1616231231+PV=93%+PV=93%CK-CK-1515114(88%)114(88%)129129-PV=88%-PV=88%TotalTotal230230130130360360Pre=64%Pre=64%普通医院普通医院CKCK诊断心梗诊断心梗(CK80=CK-)(CK4040岁人群岁人群肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+ 800 9900 10700+PV=7.48%+PV=7.48%AFP-AFP- 200 200 891008910

8、0 89300 89300TotalTotal10001000 9900099000100000100000 Pre=1000/10Pre=1000/10万万23lAFPAFP诊断肝癌，灵敏度诊断肝癌，灵敏度8080，特异度，特异度9090lHBsAg(+) HBsAg(+) 年龄年龄4040岁岁 肝硬化人群肝硬化人群 肝癌肝癌 非肝癌非肝癌AFP+AFP+ 8000 8000 9000 9000 17000 17000 +PV=47.06%+PV=47.06%AFP-AFP- 2000 2000 8100081000 83000 83000 TotalTotal 1000010000 900

9、0090000 100000100000 Pre=10000/10Pre=10000/10万万24AFPAFP诊断肝癌，灵敏度诊断肝癌，灵敏度8080，特异度，特异度9090患病率患病率10/1010/10万人万人肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+AFP+ 8 8 9999 9999 10007 10007+PV=0.08%+PV=0.08%AFP-AFP- 2 2 8999189991 89993 89993TotalTotal 1010 9999099990 100000100000Pre=10/10Pre=10/10万万 25 R O C 曲 线 又 称 受 试 者 工 作 特 征 曲 线曲

10、线 又 称 受 试 者 工 作 特 征 曲 线(ROC(Receiver Operating Characteristic)curve)在诊断性试验中应用的目的有二。在诊断性试验中应用的目的有二。l 其一用于正常值临界点的选择其一用于正常值临界点的选择l 其二用于优选性质类似的诊断性试验其二用于优选性质类似的诊断性试验 26l受试者工作特性曲线受试者工作特性曲线(Receiver Operator Characteristic Curve, ROC曲线曲线)ROC曲线是用真阳性率曲线是用真阳性率(灵敏度灵敏度)和假和假阳性率阳性率(1-特异度特异度)作图所得曲线；作图所得曲线；27 制图方法是

11、以该试验的敏感度制图方法是以该试验的敏感度(真阳性率真阳性率)为纵坐为纵坐标标(Y轴轴)，而以，而以l一特异度一特异度(假阳性率假阳性率)为横坐标为横坐标(X轴轴)，依照连续分组测定的数据，分别计算依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及及SPE，按，按照平面几何的方法，将绘出各点联成曲线。即为照平面几何的方法，将绘出各点联成曲线。即为ROC曲线。在曲线的各点中，距曲线。在曲线的各点中，距Y轴顶点直线距离最近的轴顶点直线距离最近的一点，即为正常值的最佳临界值。一点，即为正常值的最佳临界值。28 用该点数值区分正常与异常，其敏感度及特异度都用该点数值区分正常与异常，其敏感度及特异度都比较高，而误

12、诊及漏诊例数之和最小。但是，作比较高，而误诊及漏诊例数之和最小。但是，作ROC曲线不能只靠一、二次试验结果，就想找到正确的临曲线不能只靠一、二次试验结果，就想找到正确的临界点，一般要求最少有界点，一般要求最少有5组连续分组测定数据用以制图，组连续分组测定数据用以制图，才能达到预期的要求。表示灵敏度和特异度之间的关才能达到预期的要求。表示灵敏度和特异度之间的关系。系。29 例例10l 某医院采用餐后某医院采用餐后2h血糖测定，对诊断糖尿病者及非糖尿病患血糖测定，对诊断糖尿病者及非糖尿病患者进行连续检查，结果如表者进行连续检查，结果如表102，试问诊断糖尿病的临界值应确定在哪，试问诊断糖尿病的临界

13、值应确定在哪一个数值最正确一个数值最正确?l表中列出了表中列出了SEN及及lSPE，分别将各组的，分别将各组的SEN及及lSPE数据，分数据，分别在纵坐标和横坐标上绘出并连成曲线，即为别在纵坐标和横坐标上绘出并连成曲线，即为ROC曲线。如图曲线。如图102在各点之中，距左上角直线距离最近的一点在各点之中，距左上角直线距离最近的一点(曲线左起第曲线左起第4点点)，就是该试验的临界值。故诊断糖尿病餐后，就是该试验的临界值。故诊断糖尿病餐后2h血糖测量值，定血糖测量值，定为为110mgdl(61lmmolL)最为恰当。最为恰当。30l 在表在表10-2中，随着血糖浓度的升高，敏感度下降而特异度升高。

14、因此，敏感度和特异度中任中，随着血糖浓度的升高，敏感度下降而特异度升高。因此，敏感度和特异度中任何一个数值的提高，必然导致另一数值的降低。如选用餐后血糖何一个数值的提高，必然导致另一数值的降低。如选用餐后血糖100mgdl。(555mmolL)为临界值，则糖尿病的漏诊率为临界值，则糖尿病的漏诊率(1SEN)为为11，而有，而有30的非糖尿病受试者被误诊。的非糖尿病受试者被误诊。如果如果将临界值定为将临界值定为130mgL (722mmolI。)，则可使漏诊率，则可使漏诊率(1SEN)上升到上升到36，而误诊率，而误诊率(1SPE)仅为仅为3。当餐后血糖临界值定为当餐后血糖临界值定为110rug

15、I。(61lmmol1。)时，该阈值的敏感时，该阈值的敏感度和特异度之和为最大这时漏诊率和误诊率之和最小。因此，餐后血糖定为度和特异度之和为最大这时漏诊率和误诊率之和最小。因此，餐后血糖定为110mgI作作为临界值最适当，恰与为临界值最适当，恰与ROC曲线确定的临界值相同。曲线确定的临界值相同。31 假阳性率假阳性率真阳性率真阳性率（灵敏度灵敏度）32 ROC曲线在同一种疾病的两种或两种以上的诊断性试验的诊断中曲线在同一种疾病的两种或两种以上的诊断性试验的诊断中进行优选：进行优选： 可将两种诊断性试验的可将两种诊断性试验的ROC，曲线作图，如图，曲线作图，如图101所示，凡曲所示，凡曲线顶点与

16、纵坐标顶点最接近者线顶点与纵坐标顶点最接近者(如如CT scag)，就是二者之间最好的，就是二者之间最好的诊断性试验。诊断性试验。 漏诊率(1SEN)误诊率(1SPE)图1 01 放射性核素扫描(RN)与CT扫描诊断脑肿瘤的ROC曲线33（likelihood ratio） 似然比是诊断性试验综合评价的理想指标，似然比是诊断性试验综合评价的理想指标，它综合了敏感度与特异度的临床意义，而且可它综合了敏感度与特异度的临床意义，而且可依据试验结果的阳性或阴性，计算某病例患病依据试验结果的阳性或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试验检测后，更确切地的概率，以便在诊断性试验检测后，更确切地对患者作

17、出诊断。对患者作出诊断。 阳性似然比是阳性似然比是。通。通俗地说，俗地说，34疾病疾病非疾病非疾病试验试验+ +a(a/a+c)a(a/a+c)b(b/b+d)b(b/b+d)+LR=Sen/(1-Spe)+LR=Sen/(1-Spe)试验试验- c(c/a+c)c(c/a+c)d(d/b+d)d(d/b+d)-LR=(1-Sen)/Spe-LR=(1-Sen)/SpeTotalTotal a+ca+cb+db+da+b+c+da+b+c+dSen=Sen=灵敏度；灵敏度；Spe=Spe=特异度，特异度，LR=LR=似然比似然比 诊断性试验中，真阳性在诊断性试验中，真阳性在“有病有病”患者中的

18、比例与假阳性在无患者中的比例与假阳性在无病例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病机会的比值，病例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病机会的比值，比值越大则患病的概率越大。比值越大则患病的概率越大。 =Sen/1-Spe35例例 监护病房监护病房CKCK诊断心梗诊断心梗(CK80=CK-)(CK80=CK-)心梗心梗无心梗无心梗CK+CK+ 215(93.48%)215(93.48%) 16(12.31%)16(12.31%) CK-CK- 15(6.52%) 15(6.52%) 114(87.69%)114(87.69%) 129129 TotalTotal23023013013036

19、036036l比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响；比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响；l用于估计疾病概率；用于估计疾病概率；l更科学地描述诊断试验更科学地描述诊断试验37验前概率、验后概率验前概率、验后概率（Pre-test probabilityPre-test probability）l验前概率验前概率是指进行某项诊断试验前病人患某种疾病的是指进行某项诊断试验前病人患某种疾病的估计概率。由于诊断试验不可能确切告诉我们病人是估计概率。由于诊断试验不可能确切告诉我们病人是否有病。它只能帮助我们校正验前概率而得出验后概否有病。它只能帮助我们校正验前概率而得出验后概率，率，能明确的告诉

20、我们此试验诊断的意义能明确的告诉我们此试验诊断的意义。l验前比数验前比数=验前概率验前概率/(1/(1验前概率验前概率) )l验后比数验后比数=验前比数验前比数似然比似然比l验后概率验后概率=验后比数验后比数/(1+/(1+验后比数验后比数) )38l例：某患者女性例：某患者女性4545岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多少？岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多少？文献资料，患病率文献资料，患病率1 1若患者有典型心绞痛，其似然比若患者有典型心绞痛，其似然比=100=100验前比验前比0.01/(1-0.01)0.01/(1-0.01)验后比验后比0.010.011001001 1验后概率验后概率1/(1

21、+1)1/(1+1)50%50%若患者心电图检查若患者心电图检查STST段压低，其似然比段压低，其似然比1111验后比验后比验前比验前比似然比似然比1 111111111验后概率验后概率11/(111/(111)11)919139l 一个一个7878岁的老年妇女，胃大部切除术后岁的老年妇女，胃大部切除术后1010天，近天，近2424小时出现气短且逐渐加重；同时感胸部不适，深呼吸小时出现气短且逐渐加重；同时感胸部不适，深呼吸时加重。体检发现腹部术区局部压痛，双肺底散在湿时加重。体检发现腹部术区局部压痛，双肺底散在湿罗音。胸片显示右侧少量胸膜渗液。血气分析示罗音。胸片显示右侧少量胸膜渗液。血气分析

22、示PO2 PO2 7070，氧饱和度，氧饱和度 92%92%。ECGECG仅示非特异性改变。该病人仅示非特异性改变。该病人虽然术后一直用虽然术后一直用5000 U5000 U肝素一天两次以预防深静脉血肝素一天两次以预防深静脉血栓，但肺通气栓，但肺通气- -灌注扫描灌注扫描(V/Q scan)(V/Q scan) 提示提示“中度可能中度可能”肺栓塞。肺栓塞。l 40?41lValue of the Ventilation/Perfusion Scan in Acute Pulmonary EmbolismlResults of the Prospective Investigation of P

23、ulmonary Embolism Diagnosis(PIOPED)lJAMA. 1990;263:2753-275942434445 一一. . 研究的结果可靠吗？研究的结果可靠吗？ 1 1、有无与、有无与“金标准金标准”行行“盲法盲法”比较？比较？2 2、被检人群的代表性是否足够大？是否包括不同严重程度？、被检人群的代表性是否足够大？是否包括不同严重程度？3 3、治疗和未治疗的病人？是否包括了适当的疾病谱？包括容易、治疗和未治疗的病人？是否包括了适当的疾病谱？包括容易混淆的疾病？混淆的疾病？4 4、试验研究的结果有否影响病人做、试验研究的结果有否影响病人做“金标准金标准” 检验？检验？5

24、 5、试验研究方法是否详细描述？别人能否重复其试验？、试验研究方法是否详细描述？别人能否重复其试验？二、研究的结果是什么二、研究的结果是什么? ? 有否计算似然比有否计算似然比(likelihood ratio)(likelihood ratio)或提供计算似然比所需的数据？或提供计算似然比所需的数据？三三. . 结果对我的病人有无帮助？结果对我的病人有无帮助？1 1、研究结果的可重复性及结果解释能否满足我的工作环境？、研究结果的可重复性及结果解释能否满足我的工作环境？2 2、研究结果能否用于我的病人？、研究结果能否用于我的病人？3 3、研究结果是否会改变我的治疗决策？、研究结果是否会改变我的

25、治疗决策？4 4、病人是否因该试验而获益？、病人是否因该试验而获益？46 在在PIOPEDPIOPED研究中，研究中，731731个怀疑肺栓塞的病人个怀疑肺栓塞的病人进行了进行了V/QV/Q扫描和肺血管造影。肺血管造影是肺栓塞诊扫描和肺血管造影。肺血管造影是肺栓塞诊断的断的“金标准金标准”。 1.1.在该研究中，造影有三种结果：在该研究中，造影有三种结果： 有肺栓塞有肺栓塞不能确定不能确定无肺栓塞无肺栓塞。 扫描结果分四级：扫描结果分四级： 高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能正常或接近正常正常或接近正常 471. 1. 有无与有无与“金标准金标准”行行“盲法盲法”比较比较？ “金

26、标准金标准” 在在PIOPEDPIOPED研究中，他们选用肺血管研究中，他们选用肺血管造影作为造影作为“金标准金标准” “盲盲 法法”： 在在PIOPEDPIOPED研究中，作者虽然没有明研究中，作者虽然没有明确声明确声明“盲法盲法”的使用，但从其试验整个过程来看，的使用，但从其试验整个过程来看，他们是严格采用他们是严格采用“盲盲 法法”的的 48l 2. 2. 被检人群情况被检人群情况 l 诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目标疾病诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目标疾病与其他容易混淆的疾病或状态。与其他容易混淆的疾病或状态。因此在诊断性试验中，被检人群的情因此在诊断性试验中，被检人群的情

27、况应尽可能与临床实际场景相同。应包括早、中、晚期病人，轻、中、重病人、经过、未经况应尽可能与临床实际场景相同。应包括早、中、晚期病人，轻、中、重病人、经过、未经过治疗的病人以及容易混淆的疾病。病人人群的代表性还应足够大，以确保检测差异不是由过治疗的病人以及容易混淆的疾病。病人人群的代表性还应足够大，以确保检测差异不是由年龄、性别、饮食、活动等非疾病因素所造成。年龄、性别、饮食、活动等非疾病因素所造成。l Thomson DMP, Krupey J, Freedman SO, Gold P. The radioimmunoassay of circulating carcinoembryonic

28、 antigen of the human digestive system. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 64. 161-7 (1969). 49l 为了校正为了校正“验证偏倚验证偏倚”，PIOPEDPIOPED研究设立了第二个研究设立了第二个“金标准金标准”。他们对。他们对136136个个“正常或接近正常正常或接近正常”和和“低低度可能度可能”但未行肺血管造影的病人及但未行肺血管造影的病人及1414个造影结果个造影结果“不确定不确定”的病人进行了一年的随访，未

29、行抗凝治疗。的病人进行了一年的随访，未行抗凝治疗。结果无一例出现临床确定的肺栓塞。他们将这些病人结果无一例出现临床确定的肺栓塞。他们将这些病人并入无肺栓塞组，见表并入无肺栓塞组，见表2.2.l 这样，仍有这样，仍有5050个病人不能确定。部分是个病人不能确定。部分是“中度可中度可能能”或或“高度可能高度可能”的病人，部分是未能随访的造影的病人，部分是未能随访的造影结果结果“不确定不确定”的病人。的病人。 50l （包括136个“正常或接近正常”和“低度可能”但未行肺血管造影的病人及14个造影结果“不确定”的病人）l l V/Q扫描 肺血管造影l l 有肺栓塞 无肺栓塞 l 高度可能 102 1

30、4l 中度可能 105 217l 低度可能 39 273（199）l 正常或接近正常 5 126（50）l 合 计 251 630（480）51l4. 4. 试验方法是否描述得足够详细，以便试验方法是否描述得足够详细，以便让别人重复其试验？让别人重复其试验？l l 试验方法的描述应包括病人的准备（饮试验方法的描述应包括病人的准备（饮食、应避免的药物、检验后应注意的事项）、食、应避免的药物、检验后应注意的事项）、试验过程、试验仪器、试剂、数据分析及解释试验过程、试验仪器、试剂、数据分析及解释方法等。方法等。 52l二研究结果分析二研究结果分析l 是否计算似然比（是否计算似然比（likelihoo

31、d ratiolikelihood ratio）或给出计算）或给出计算该比所需的数据？该比所需的数据？l 验前概率验前概率（Pre-test probabilityPre-test probability）的概念）的概念l 验前概率是指进行某项诊断试验前病人患某种疾病的估计概率。验前概率是指进行某项诊断试验前病人患某种疾病的估计概率。由于诊断试验不可能确切告诉我们病人是否有病。它只能帮助我们校由于诊断试验不可能确切告诉我们病人是否有病。它只能帮助我们校正验前概率而得出验后概率，正验前概率而得出验后概率，能明确的告诉我们此试验诊断的意义能明确的告诉我们此试验诊断的意义。l似然比似然比（likel

32、ihood ratiolikelihood ratio）是针对个体的概率是针对个体的概率。l 似然比是似然比是真阳性率与假阳性率真阳性率与假阳性率之比。通俗地说，是指有病的病人之比。通俗地说，是指有病的病人呈现阳性的可能性是无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。呈现阳性的可能性是无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。l 敏感度敏感度/(1/(1特异度特异度) )53 肺栓塞肺栓塞 V/QV/Q扫描扫描 有有 无无 人数人数 比例比例 人数人数 比例比例 似然比似然比高度可能高度可能 中度可能中度可能 105 105/251=0.418 217 217/630=0.344 1.2 105 105/2

33、51=0.418 217 217/630=0.344 1.2 低度可能低度可能 正常或接近正常正常或接近正常 5 5/251=0.020 126 126/630=0.200 0.10 5 5/251=0.020 126 126/630=0.200 0.10 合合 计计 251 630251 630 表表3. 3. 54l 如果病例分析中的老年女性病人验前概率是如果病例分析中的老年女性病人验前概率是70%70%；V/QV/Q扫描为高度可能扫描为高度可能( (似然比为似然比为18.3)18.3)：l验前比数验前比数=验前概率验前概率/(1验前概率验前概率)l验后比数验后比数=验前比数验前比数似然比

34、似然比l验后概率验后概率=验后比数验后比数/(1+验后比数验后比数l 但病人的但病人的V/QV/Q扫描为中度可能扫描为中度可能( (似然比为似然比为1.2)1.2)：l验后比数验后比数=验前比数验前比数似然比似然比l验后概率验后概率=验后比数验后比数/(1+验后比数验后比数55l敏感度敏感度=41%l特异度特异度=98%l阳性似然比阳性似然比l阴性似然比阴性似然比 肺血管造影肺血管造影 有栓塞有栓塞 无栓塞无栓塞 合计合计 阳性阳性 102 14 116102 14 116 阴性阴性 149 616 765149 616 765 合计合计 251 630 881251 630 881表表4. V/Q4. V/Q扫描与肺血管造影比较（设高度可能为阳性）扫描与肺血管造影比较（设高度可能为阳性）V/Q扫描表表5. V/Q5. V/Q扫描与肺血管造影比较（设正常或接近正常为阴性）扫描与肺血管造影比较（设正常或接近正常为阴性） 肺血管造影肺血管造影 有栓塞有栓塞 无栓塞无栓塞 合计合计阳性阳性 246 504 750246 504 750阴性阴性 5 126 135 126 13合计合计 251 630 881251 630 881V/Q扫描敏感度敏感度=98%特异度特异度=20%