胺碘酮实际实际应用有关问题及思考修改济南

1、胺碘酮实际实际应用有关问胺碘酮实际实际应用有关问题及思考修改济南题及思考修改济南胺碘酮的应用现状胺碘酮的应用现状 胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位要地位 应用不足与应用过度现象并存应用不足与应用过度现象并存 作用机制复杂，仍在探讨作用机制复杂，仍在探讨 尚无更有效、更安全的药物取代尚无更有效、更安全的药物取代 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题主题胺碘酮的总体评价胺碘酮的总体评价 有效的广谱抗心律失常作用有效的广谱抗心律失常作用 无明显负性肌力作用和促心律失常作用无明显负性肌力作用和促心律失常作用 适用于冠

2、心病、心功能不全等器质性心脏病患者适用于冠心病、心功能不全等器质性心脏病患者 较高的心外不良反应较高的心外不良反应 一级预防对死亡率的影响是中性结果一级预防对死亡率的影响是中性结果 二级预防可减少心律失常发生，但在减少死亡率二级预防可减少心律失常发生，但在减少死亡率方面不如方面不如ICD 胺碘酮经历了循证医学的考验胺碘酮经历了循证医学的考验胺碘酮的研究热点胺碘酮的研究热点房颤治疗房颤治疗围手术期房颤防治围手术期房颤防治不良反应监测不良反应监测室性心律失常治疗方面新的文献较少室性心律失常治疗方面新的文献较少胺碘酮整体电生理作用胺碘酮整体电生理作用心房和心室动作电位时程心房和心室动作电位时程（+

3、Na+ Na通道、通道、CaCa通道阻滞）通道阻滞）心房肌、心室肌有效不应期心房肌、心室肌有效不应期房室结、房室旁路有效不应期房室结、房室旁路有效不应期自自律性律性 、触发活动、触发活动 AF、VF AT、VT AVRT、AVNRT肥厚心肌肥厚心肌 I I NaNa、I I K KS S阻滞阻滞 正常心肌正常心肌Q-TQ-T离散度离散度 or-or-阻滞阻滞L L型型CaCa通道通道后除极电位后除极电位 or-or-使用依赖阻滞使用依赖阻滞 无无I I类药物促心律失常作用类药物促心律失常作用有效有效性性安全性安全性指南的问世指南的问世指南的更新指南的更新指南指南临床研究临床研究个人经验个人经验

4、2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路年我国胺碘酮指南的更新修改思路“更新更新”而非重新制定，主要内容仍然沿而非重新制定，主要内容仍然沿用用2004版指南版指南不以国外任何指南为蓝本，自行检索国不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料外文献和循证医学的材料引用我国有代表性的文献资料引用我国有代表性的文献资料参考国内外参考国内外2004年后有关心律失常领域年后有关心律失常领域新指南新指南修改一些不正确之处修改一些不正确之处20042004年以来的新进展年以来的新进展出现了一些新的循证医学的材料，但不多出现了一些新的循证医学的材料，但不多 SCD-HeFT试验结果公布试验结果公布

5、在在ICD后的应用后的应用 在外科的应用在外科的应用国际上更新了有关心律失常的各项指南国际上更新了有关心律失常的各项指南 ESC/ACC/AHA房颤指南房颤指南 ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南室性心律失常和猝死预防指南 ACCP围术期房颤指南围术期房颤指南 Prescribing Amiodarone：An Evidence-Based Review of Clinical Indications 2007年美国更新了年美国更新了A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2007我

6、国我国20082008年胺碘酮指南更新的指导思想年胺碘酮指南更新的指导思想 保留正确而有循证医学证据的内容保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在临床应用中的定位更加明确胺碘酮在临床应用中的定位 增加实用性增加实用性2008年我国胺碘酮指南的年我国胺碘酮指南的主要更新内容主要更新内容胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用药代动力学药代动力学 具有高度脂溶性，分布容积大具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除肾脏清除口服起效及清

7、除均慢，口服需数天至数周起效口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快静脉注射后从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天天代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长血药要浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性血药要浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性 增加了一些药代动力学的内容增加了一些药代动力学的内容胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用 广泛的抗心律失常作用广泛的抗心律失常作用 尽管胺碘酮延长尽管胺碘酮延长Q

8、T/QTc间期，但间期，但尖端扭转室速不常见尖端扭转室速不常见（发生率（发生率2倍正常上限）的发倍正常上限）的发生率为生率为11.5%，显著异常（，显著异常（ 10倍正常上倍正常上限）的发生率为限）的发生率为1.1% 相关危险因素分析男性更容易发生肝损害相关危险因素分析男性更容易发生肝损害 肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天天 肝功能损害者减量或停药肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常疗后可在数天内恢复正常静脉胺碘酮治疗现状和不良反应 阜外心血管病医院单中心1214例调查 需干预的严重低血压的发生率低（需干预的严重低血

9、压的发生率低（0.33%）原因：负荷量较前减少（原因：负荷量较前减少（300mg减至减至150mg），），推注时间较以往延长（推注时间较以往延长（10分钟以上缓慢静注或分钟以上缓慢静注或30分钟内泵入），有效地减少低血压的发生分钟内泵入），有效地减少低血压的发生处理：停用或者减量胺碘酮，将能减少处理：停用或者减量胺碘酮，将能减少低血压的发生，必要时可使用多巴胺对症低血压的发生，必要时可使用多巴胺对症处理处理静脉胺碘酮治疗现状和不良反应 阜外心血管病医院单中心1214例调查 需要干预的严重窦性心动过缓仅有需要干预的严重窦性心动过缓仅有7例，例，发生率为发生率为0.58% 有有1例发生过敏反应，提

10、示静脉胺碘酮有例发生过敏反应，提示静脉胺碘酮有可能发生过敏反应可能发生过敏反应 未发现静脉用药期间促心律失常作用、肺未发现静脉用药期间促心律失常作用、肺间质纤维化间质纤维化静脉胺碘酮的不良反应静脉胺碘酮的不良反应文献报道文献报道 低血压（低血压（1030） 最常见最常见 肝功能异常肝功能异常15-30,急性肝坏死罕见急性肝坏死罕见 静脉炎静脉炎 窦性心动过缓、停搏、房室传导阻滞窦性心动过缓、停搏、房室传导阻滞（55 IU/mlIU/ml，应考虑，应考虑为甲状腺功能低下（甲减）；为甲状腺功能低下（甲减）；T3T3升高，升高，TSHTSH下降下降 IU/ml IU/ml ，应考虑为甲状腺功能亢进（

11、甲亢），应考虑为甲状腺功能亢进（甲亢）, ,但不同的化验室采用不同的免疫化学发光设备，会有不同的结但不同的化验室采用不同的免疫化学发光设备，会有不同的结果。果。甲减用左旋甲状腺素易于治疗甲减用左旋甲状腺素易于治疗, ,使使TSHTSH正常化。正常化。甲亢可加重房颤或出现室性快速性心律失常，故应停用胺碘酮。甲亢可加重房颤或出现室性快速性心律失常，故应停用胺碘酮。胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎，所以糖皮质激素胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎，所以糖皮质激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗措施。如可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗措施。如果无法停用胺碘酮，可以

12、考虑甲状腺次全切除术，以逆转甲状果无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切除术，以逆转甲状腺功能亢进。腺功能亢进。胺碘酮与甲状腺功能胺碘酮与甲状腺功能 在最初的在最初的3 3个月常会出现个月常会出现TSHTSH升高升高 ， 游离游离T4T4、总、总T4T4增高，增高，轻度游离轻度游离T3T3减少，并不意味着甲功异常。不建议减少，并不意味着甲功异常。不建议3 3月内月内检查甲功检查甲功 3 3个月后，达到新的平衡，个月后，达到新的平衡，TSHTSH重新恢复正常，可以作为重新恢复正常，可以作为评评 甲功的指标，但是甲功的指标，但是T4T4将保持正常高值或升高，将保持正常高值或升高，T3T3维维持正常低

13、值持正常低值 在治疗早期出现抗甲状腺抗体是出现甲功异常的危险因在治疗早期出现抗甲状腺抗体是出现甲功异常的危险因素素 长期服药者甲状腺毒性长期服药者甲状腺毒性10，甲减比甲亢多，甲减比甲亢多24倍倍 甲亢在贫碘区域较多甲亢在贫碘区域较多(9.6%)，甲减在富碘区域较多，甲减在富碘区域较多（22%） 若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药胺碘酮与甲状腺功能胺碘酮与甲状腺功能 胺碘酮胺碘酮口服胺碘酮影响甲口服胺碘酮影响甲状腺生理，是胺碘状腺生理，是胺碘酮治疗的正常甲功酮治疗的正常甲功反应，反应，3月后多恢月后多恢复正常复正常Singh BN, Nad

14、emanee K. Am Heart J. 1983;106(4 Pt 2):857-69胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应甲状腺甲状腺 甲状腺功能异常较常见甲状腺功能异常较常见 若仅有化验异常，如若仅有化验异常，如T4T4，反，反T3T3和和TSHTSH轻度升高，轻度升高，T3T3水平水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理殊处理 甲状腺功能低下的发生可能比较隐匿，其症状和体征易甲状腺功能低下的发生可能比较隐匿，其症状和体征易被误诊为其他原因所致，如心动过缓常归因于胺碘酮本被误诊为其他原因所致，如心动过缓常归因于胺碘酮本身或其他

15、药物身或其他药物甲状腺功能亢进的预防和处理甲状腺功能亢进的预防和处理Amiodarone-induced thyrotoxicosis, AIT1 1型：型： 伴有基础或潜在甲状腺疾病（伴有基础或潜在甲状腺疾病（GravesGraves病病, ,弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿），大量的碘使甲状腺素合成和释放增加；），大量的碘使甲状腺素合成和释放增加；2 2型：型： 不伴有基础甲状腺疾病，由药物引起的损毁性甲状腺炎（不伴有基础甲状腺疾病，由药物引起的损毁性甲状腺炎（destructive thyroiditisdestructive thyroiditis），滤泡性上皮破坏，已合成的甲状腺

16、素），滤泡性上皮破坏，已合成的甲状腺素释放。释放。临床表现临床表现：男性多见，多通过化验发现，较少见到甲亢性眼征。原：男性多见，多通过化验发现，较少见到甲亢性眼征。原因不明体重下降、近端肌病、心律失常加重、怕热是高度怀疑甲亢因不明体重下降、近端肌病、心律失常加重、怕热是高度怀疑甲亢的线索。的线索。Type 1Type 1可有甲状腺增大和结节，而可有甲状腺增大和结节，而Type 2Type 2甲状腺大小正常甲状腺大小正常口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于肺毒性关于肺毒性 目前临床实践中主张使用小剂量维持（目前临床实践中主张使用小剂量维持（日）日）,肺毒性的肺毒性的发生率大大降低发生率大大降

17、低,1%-2% 通常在长期应用中发生，但也可短达一周者通常在长期应用中发生，但也可短达一周者 肺毒性最早期表现是咳嗽肺毒性最早期表现是咳嗽,病情进展可出现发热和呼吸病情进展可出现发热和呼吸困难困难 胸部胸部X线片显示局部或弥漫的浸润线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断用药前基础检查下降支持诊断 糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,强的松强的松40-60mg/d，维持月余，逐渐减量，维持月余，逐渐减量.但一般应予停药但一般应予停药 死亡率高达死亡率高达10口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于肝脏

18、副作用：关于肝脏副作用： 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温8080所致所致 除肝脏症状外，除肝脏症状外，GPTGPT明显升高明显升高 可致命可致命 需要立即停药，给予保肝作用需要立即停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性 关于用药后关于用药后QT间期的改变间期的改变 口服用药后心电图会出现口服用药后心电图会出现QT延长，延长，T波切迹，波切迹，u波明显，波明显，T波振幅下降以至波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现改变等现象，这是药物效应的表现 虽然胺碘酮延长虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜，但是使心肌复极趋于一致。不宜以以QT间期的值来决定是否减量或停药间期的值来决定是否减量或停药 只有在发生低血钾，或与其他延长只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药