住院病案首页必填项目列表正式版

1、住院病案首页必填项目列表正式版住院病案首页必填项目列表序号项目信息分类序号项目信息分类1医疗机构住院信息39ABO血型诊疗信息2组织机构代码诊疗信息40Rh血型诊疗信息3第次住院住院信息41（主要手术）名称诊疗信息4入院途径住院信息42（主要手术）级别诊疗信息5入院时间住院信息43（主要手术）切口愈合等级诊疗信息6入院科别住院信息44（主要手术）麻醉方式诊疗信息7（入院）病房住院信息45（入院前）颅脑损伤时间诊疗信息8转科科别住院信息46（入院后）颅脑损伤时间诊疗信息9出院时间住院信息47（重症监护室）名称诊疗信息10出院科别住院信息48（重症监护室）进入时间诊疗信息11（出院）病房住院信息4

2、9（重症监护室）转出时间诊疗信息12实际住院天数住院信息50医疗付费方式患者信息13科主任住院信息51病案号患者信息14主任（副主任）医师住院信息52姓名患者信息15主治医师住院信息53性别患者信息16住院医师住院信息54出生日期患者信息17责任护士住院信息55年龄患者信息18编码员住院信息56国籍患者信息19（主要手术）日期住院信息57出生地（省、市、县）患者信息20（主要手术）术者住院信息58籍贯患者信息21（主要手术）1助住院信息59民族患者信息22（主要手术）n助住院信息60身份证号患者信息23（主要手术）麻醉医师住院信息61职业患者信息24离院方式住院信息62婚姻患者信息25是否有3

3、1天内再次入院 计划住院信息63现住址（省、市、县、街道）患者信息26日常生活能力评定量表 得分（入院）住院信息64现住址患者信息27日常生活能力评定量表得 分（出院）住院信息65现住址患者信息28门急诊诊断诊疗信息66户口地址（省、市、县、街 道）患者信息29门急诊诊断编码诊疗信息67户口地址患者信息30（主要出院诊断）名称诊疗信息68工作单位及地址患者信息31（主要出院诊断）入院病 情诊疗信息69工作单位患者信息32（主要出院诊断）疗效诊疗信息70工作单位患者信息33（主要出院诊断）编码诊疗信息71联系人姓名患者信息34损伤中毒的外部原因诊疗信息72联系人关系患者信息35损伤中毒的外部原因

4、编码诊疗信息73联系人地址患者信息36病理号（有一次住院多个标本的可能）诊疗信息74联系人患者信息37病理诊断诊疗信息75住院总费用费用信息38有无药物过敏诊疗信息76自付费用费用信息通山县人民医院病案首页填写培训试卷C。患者实际入病房的接诊时间A.为患者开具住院手续的时间患者办理入院手续的时间12、血管造影术手术切口类别为（科室 姓名 分数一、判断题（20分，每小题2分）1、患者一次住院只能有一个主要诊断（）2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留.（）3、 疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。（）4、 病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，

5、这个症状、体征可以作为主要诊断.（）5、 首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写.（）6病案首页有“”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。（）7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断 .（）8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断.（）9、 头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血颅骨骨折开放性伤口浅表性伤口。（）10、 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。（）二、单项选择题（40分，每小题2分）1、某患者以“ 2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出

6、院，出院主要诊断应选择（）A。急性心肌梗死 B.2 型糖尿病 C。冠心病2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择 （）A.原发病 B。手术并发症 C。合并症3、入院时间是指（）4、 患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（）A.有 B 。临床未确定C.情况不明D 。无5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为 “前列腺癌"，出院诊断前列腺癌入院病情为（）A。有B.临床未确定C.情况不明D.无6、 患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质， 该诊断入院病情为（）A。有B 。临床未确定 C.情况

7、不明D 。无7、患者因“肺部肿物"入院治疗，因缺少病理结果，入院时肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确，该诊断入院病情为（）A。有B 。临床未确定 C 。情况不明D. 无&患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发 现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择 （ ）A.精神分裂症 B.汞中毒C.药物中毒9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院 B 。医嘱转院 C.非医嘱离院D.其他10、 患者既往诊断“肝硬化、脾大”，此次因呕血1天入院，给予胃镜下硬化

8、剂治疗后病情缓解出 院，出院主要诊断选择（）A.肝硬化 B 。食管静脉曲张破裂出血C.脾大11、 中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高， 血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克.后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院，出院主要诊断选择（）A。肺炎克雷伯菌败血症 B.脓毒性休克 C.急性肺炎A。0类 B。丨类 C 。 II类 D.III 类13、患者女性，66岁，因头部外伤致“右眼视神经挫伤”入住眼科，入院后发现右颧骨骨折转耳鼻喉科行骨折复位术，术后好转出院，出院主要诊断选择（）A。头部外伤B.右眼视神经挫伤C.右颧骨骨折14、 新生儿出

9、生体重指患儿出生后 内第一次称得的重量（）A.10分钟 B。第一小时 C。第二小时 D。第一天15、老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并 胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术患者既往有冠心病史，术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊 考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行冠状动脉支架置入术 ，治疗后病情稳定出院，出院主要诊断选 择（）A.冠心病 B。急性前壁心肌梗死 C.慢性胆囊炎合并胆囊结石16、患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，出院主要诊断选择（）A。胃腺癌 B.胃腺癌化疗C。低蛋白血症17、患者男性,56岁，肺癌术

10、后5年,因头痛、恶心、呕吐1周入院，头部CT提示颅内占位性病变,考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院，主要诊断选择（ ）A。肺癌 B.肺癌脑转移 C。肺癌术后18、 患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，本次住 院行第4次化疗，出院主要诊断选择（）A。卵巢浆液性乳头状囊腺癌B.卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后C. 卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后第4次化疗19、患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力 2天入院，住院后血常规提示中度贫血给予输血等对症治疗后好转出院。出院主要诊断选择（）20、80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加

11、重伴喘憋1天以肺炎收入院，既往多种基础疾病。 入院后痰培养为金黄色葡萄球菌， 血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有 创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性心力衰竭，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。出院 主要诊断选择（）A。金黄色葡萄球菌肺炎B。II型呼吸衰竭 C。急性心力衰竭三、多选题（20分，每小题2分）1、住院病案首页包括（）A.患者基本信息B。住院过程信息 C。诊疗信息D.费用信息2、主要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是 （ ）A.疾病B。症状C.体征 D.异常发现 E。其它影响健康状态的因素3、下列主要诊断选择的原则正确的有

12、（）A。对患者健康危害最大 B。消耗医疗资源最多 C。住院时间最长的D。本次住院以疾病某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断E。住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则选择原发病作为主要诊断4、首页填写其他诊断时，应（）A.先填写主要疾病并发症，后填写合并症 B。先填写主要疾病合并症，后填写并发症C。先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病D。先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病5、下列哪些情况应当写入其他诊断（）A. 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症B. 现病史中涉及的疾病和临床表现A。结肠癌B中度贫血 C 。结肠癌术后C.住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见D.对

13、本次住院诊治及预后有影响的既往疾病&多个手术或操作时首页填写的基本原则（）A.多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术Bo主要手术一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术Co既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写Do仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作） 后依时间顺序逐行填写其它操作7、属于病案首页质量评分标准中 A类项目的有（）Ao其他诊断B.离院方式C o入院病情D.总费用E.是否有31天内再住院计划8、肿瘤类疾病主要诊断的选择原则正确的包括A.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为

14、主要诊断Bo本次住院针对继发性肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择原发肿瘤为主要诊断Co本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断D. 本次住院针对肿瘤并发症进行治疗的，选择肿瘤为主要诊断E. 本次住院针对肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择该疾病为主要诊断9、下面关于出院主要诊断选择正确的有（）A. 对已治和未治疾病，选择已治的疾病作为主要诊断。B. 当基本情况相似时，病人同时具有慢性病和急性病者选择急性病为主要诊断Co为提高治愈率，选择已治愈的疾病作为主要诊断Do原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性质或部位选择主要诊断Eo因术后并发症入院的病例选择“.术后”作为主

15、要诊断 10、下列哪些是病案首页必填项目Ao组织机构代码B。门急诊诊断C.损伤中毒的外部原因Do病理号E.有无药物过敏四、问答题 （20分）为了二甲复审要求，我院针对病案归档管理出台了什么规定？一、1>正确2、错误3、错误4、 正确5、 正确6、错误7、正确8 、正确9、 正确10、错误二、1> A 2A 3C 4 D 5C 6 B7 B8 B9 C10 B11 A12A13C 14B 15C 16A17B 18 C19 B20 A三、1 ABCD 2、ABODE 3ABCD 4、ACD 5、ABCD 6、ABCD7、ABD 8、ACE 9、ABD 10、ABODE四、七日归档率1

16、00%,甲级率90%无丙级病率.病人办理出院后立即整理病历上交给质控员，普通病历护士长三天内交到病案室，死亡病历经讨论后七天归档，未及时归档处罚10元/份/天,直到上交为止。附件2建筑工程竣工验收项目列表序 号项目申请时间办理单位验收证明文件1建筑节能专项验收完成工程设计和施工合同约 定的各项内容。深圳市住房和建设局深圳市民用建筑节能专项验收意见书2燃气工程竣工验收监督深圳市建设工程质量监督总站燃气工程竣工验收报告3商品住宅建筑逐套验收深圳市建设工程质量监督总站住宅建筑质量逐套检 查结果表，逐套岀具商 品住宅建筑质量合格证 明。4建设单位竣工验收业主、监理组织监理单位编制的竣工初验会议纪要5房

17、屋建筑工程质量竣工验收监督深圳市建设工程质量监督总站房屋建筑工程竣工验收报告和建设工程竣工验收监督报告6消防专项验收或备案主体/防火涂料/装修完成后深圳市公安消防局消防验收文件或消防备案文件7电梯、自动扶梯监督检验安装、大修或改造后拟投入使用深圳市质量技术监局深圳市特种设备安全检验研究院电梯验收合格证明文件或准许使用文件8人防验收人防工程完成后深圳市民防办签署人防工程隐蔽验收 记录意见，深圳市人防 工程验收证书9城建档案验收建设单位在组织竣工验收前，应当提请城建档案管理 机构对工程档案进行预验 收。深圳市档案局深圳市建设工程档案预验收意见书10住建局竣工备案消防/电梯/人防/燃气专项验收合格后

18、深圳市住房和建设局深圳市房屋建筑工程项目竣工验收备案收文回执11规划专项验收通过了建设工程竣工测量和竣工查丈深圳市规划和国土资源委员会深圳市建设工程规划验收合格证12建设项目竣工环境保护验收建设单位应当自建设项目投入试生产之日起3个月内深圳市人居环境委员会项目竣工环境保护验收决定书对深圳辖区内的旅店业应符合旅店业卫生13公共场所予标准(GB9663-1996)第 3.3深圳市卫生监督所公共场所卫生许可证以卫生许可及住宿业卫生规范规定14城建档案移交工程竣工验收后三个月内深圳市档案局深圳市城建档案移交证明书题目：某某人民医院病案首页质控制度（试行）文件号：发布日期： 版本号： 1.0修改第一次修

19、改：审签领导：页 码: 7日期：第二次修改：审签领导：某某人民医院 病案首页质控制度（试行） 根据三级综合医院评审标准要求，为加强医疗数据统计工作，以 便为医院的管理和决策提供依据， 经研究决定对病案首页开展质量控 制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：1、我院各科各级医生按照四川省病案首页管理规定及我院病案首页及管理附页管理规定要求完整填写病案首页及管理附页。2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院病案首页管理规定执行）：2.1 患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 等。2.2 主要诊断的

20、选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间 最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。2.3 出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转 率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能 严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次 全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。2.4 手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、 手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉 方式、麻醉医师。2.5 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤 原因笼

21、统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不 详细记录药物名称。2.6 医师签名要体现三级医师制度：三级医师签名栏需住院医师、 主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由 该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。2.7 主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。2.8 其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、诊断符合 情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。2.9 无内容填写的项目，应划上“” ，不得空白。3、我院病案首页管理附页填写要求如下：3.1 手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写 手术操作补充填写表，内容包括手术及操作名称、手术及操

22、作名称、择期 手术、手术开始时间、 手术结束时间、 术前预防性抗菌药物给药时间、 麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级、切口部位、有无重返手术 室计划、手术切口感染、手术并发症等。3.2ICU 医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监 护室期间器械使用情况表。3.3 医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写，护理相关 情况由管床护士配合填写。4、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。4.1 科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面 控制，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写 病案首页及管理附页并自查， 各病案质控小组组长审查并记录做好质 控记录，科

23、主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷消灭在科室内。4.2 医务科、质管办、病案室负责对病案首页进行院级质控。病案室编码员负责疾病编码的质控， 对病案首页存在缺陷与临床 医生沟通，促进首页规范化填写。病案室接收科室病历者，严格审核病案首页及管理附页是否 填写完整，凡未填写完整病历，病案室不予收取；质管办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查， 并将病 案首页质控情况反馈给科室，以促进各科医师完整病案首页填写质 量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。5病案首页质量考核 5.1质管办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息；5.2医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，

24、每 扣1分值扣5元。本制度自2013年9月20日开始执行附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表某某人民医院住院病案首页及管理附页质量评分科别： 患者姓名：住院号：住院医师：分数： 质控人:项目分值缺陷内容分值得分病案首页8分姓名填写有误2分基本信息性别填写有误1分病案首页疾病信息病案首页手术操作信出生日期填写有误1分出院日期填写有误1分出院科别填写有误1分新生儿出生体重填与有误1分新生儿入院体重填与有误1分主要诊断选择错误3分其他诊断遗漏1分入院病情填写有误1分诊断书写不规范1分损伤、中毒的外部原因漏填1分损伤、中毒的外部原因填写有误1分损伤、中毒的外部原因填写不规范1分病理诊断填写有误或漏填1分门诊诊断填写有误1分门诊诊断填写不规范1分疾病编码漏填、或填写错误1分主要手术及操作选择错误3分手术级别填写错误2分其他手术及操作遗漏1分手术及操作填写顺序有误1分13分15分病案首页签名信息病案首页其他信息手术及操作不规范书写1分手术及操作医师漏填或填写有误1分切口愈合等级误填或漏填1分麻醉方式误填或漏填1分麻醉医师误填或漏填1分择期手术误填或漏填1分手术及操作日期误填或漏填1分联合手术选择错误1分科主任未签名或与机打名不一致1分主治医师未签名或与机打名不一致1分住院医师未签名或与机打名不一致1分主任（副主任）医师未签名或与机打名不一致1分质控医师未签名或与机打名