Millard法修复唇裂对上颌骨生长发育影响的动物实验研究

1、    Millard法修复唇裂对上颌骨生长发育影响的动物实验研究石冰龙洁王晴摘要目的:探讨Millard法修复唇裂对上颌骨生长发育的影响。方法:本研究将30只(30天龄)日本纯种幼兔随机分成正常对照组(10只)、人工造裂组(10只)和Millard法修补裂组(10只)。术后20周(30周龄)处死全部动物并行头颅测量。结果:Millard法修复唇裂后上颌骨的前后向较造裂组及正常对照组生长发育受限,同时上颌高度、后牙弓宽度及面后份宽呈代偿性增长,鼻中隔向裂隙侧偏曲。结论:Millard法修复唇裂有抑制上颌骨生长的作用。关键词唇裂Millard法上颌骨生长T

2、he Influence of Millard-lip-repair on Maxillary Growth:An Experiment Study in RabbitsShi Bin, Long Jie, Wang QingCollege of Stomatology, West China University of Medical SciencesAbstractObjective:To study the effects of the cheiloplasty(Millard rotation-advancement lip-repair) on the maxillary growt

3、h.Methods: Thirty Japanese white rabbits were randomly divided into three groups, Group I (unoperated control group), Group (unrepaired control group) and Group (repaired with Millard-lip-repair). All the animals were sacrified and measured on the clean slulls directly at 26 weeks postoperatively (3

4、0 weeks old).Results: It was found that Group (Millard repair group) had the anterioposterior growth disturbance of maxilla than Group I and Group , while the height of maxilla and width of posterior dental arch were larger than that of the two control groups for compensation, and the nasal septum o

5、f Group deviated to the cleft side.Conclusion: Millard-rotation-advancement lip-repair operation has inhibitory effects on maxillary growth.Key words:cleft lipMillard-lip-repairmaxillarygrowth旋转推进法是临床医生最常选用的修复单侧唇裂的方法之一。此法由于牺牲上唇组织少，术后瘢痕形成患侧人中嵴形态，鼻唇部形态的恢复更符合美学效果等而备受临床医生推崇。长期以来，学者们所关注的多是对Millard法修复唇裂手术

6、前后组织移位规律、整复效果、评价方法，以及适应证的研究。而唇裂修复术后鼻唇部的形态会随着生长发育的变化而变化。已有研究表明，Millard法修复术后患侧上唇组织形态可以保持与健侧组织协同一致的生长1，但上唇突度是影响上唇形态的一项重要指标。而上唇突度的维持，有赖于其下上颌骨，特别是前颌骨发育的状况。因此，研究该术式对上颌骨生长发育的影响，对深人认识和评价该法的术后效果，为广大临床医生全面、客观地选用该法提供实验依据。1材料和方法1.1实验动物的选择与分组30只出生30天的日本纯种长耳大白兔（幼兔），体重0.50.6 kg，雌雄各半，以人工混合饲料于华西医科大学附属第一医院动物实验中心饲养,随机

7、分为3组。组：正常对照组10只;组：单侧唇裂伴齿槽突裂实验组10只;组：Millard法修补唇裂组10只。1.2实验方法1.2.1手术方法按1 ml/kg向腹腔注射2戊巴比妥钠，麻醉动物。外科制造单侧唇裂伴牙槽突裂,在AC裂隙连线上距C点0.5外定1点，右侧鼻底距C点外0.8 cm处定为2点，D点外齐鼻底水平约0.5 cm处定为5点，沿1-2，D-5全层切开，形成A、B、C三瓣，1'与5点拉拢缝合，2与D'拉拢缝合，余创缘拉拢全层缝合。如此模拟Millard旋转推进法对大白兔左上唇裂隙进行了修补（图1）。 图1模拟Millard法修补兔唇裂1.2.2测量指标2上颌骨长

8、度AB:上颌中切牙的舌侧牙槽突缘至第一磨牙近中牙槽突缘的距离；AC：上颌中切牙的舌侧牙槽突缘至同侧颧突的嚼肌棘的距离;AE：上颌中切牙的舌侧牙槽突缘至同侧翼钩的距离。上颌骨宽度KJ：非裂隙侧（右侧）前颌骨到上颌骨缝内缘点至鼻中隔正中线的垂直距离;LJ：裂隙侧（左侧）前颌骨到上颌骨缝内缘点至鼻中隔正中线的垂直距离;MNS：右第一磨牙腭侧牙槽突缘至鼻棘的距离;NNS：左第一磨牙腭侧牙槽突缘至鼻棘的距离；MN：左右第一磨牙腭侧牙槽突缘之间的距离;OP：左右最后磨牙腭侧牙槽突缘之间的距离。上颌骨高度XH：嚼肌棘的中间缘至同侧额骨前眶上突之间的距离;EI：翼钩至同侧额骨后眶上突之间的距离。面后份宽度YY

9、'：双侧额骨后额突前份侧缘之间的距离。 ZZ'：双侧颧骨鳞骨交界缝后缘点之间的距离。鼻中隔偏曲NA：双侧鼻骨联接缝的最前点(W点）与额缝延长线与鼻骨前交点（W'）之间的距离。1.3统计学处理以SaS系统软件中方差分析的SNK法（两两比较法）对3组动物各项指标作统计学处理，设P< 0.05时，两组间存在显著性差异。2结果咬合：组上中切牙向裂隙侧严重偏斜，前牙切，未发现反,裂隙侧中切牙向舌侧移位,咬合紊乱较组严重(表1)。表1Millard法修补组和正常对照组及造裂组测量指标统计学分析  组 组 组 、组 、组 、组 ±s ±s 

10、7;s 比较 比较 比较 上颌长度 AB(r) 2.9214±0.0764 2.6118±0.0696 2.4686±0.0476 * * * AB(l) 2.8772±0.0751 2.7002±0.0875 2.2154±0.0911 * * * AC(r) 3.4586±0.1088 3.2834±0.1618 3.2476±0.1348 * * ns AC(l) 3.4162±0.0937 3.1134±0.2137 3.0070±0.1360 * * ns AE(r

11、) 5.5354±0.1854 5.5354±0.1854 5.3514±0.1842 * * ns AE(l) 5.4076±0.1489 5.4076±0.1489 5.1970±0.1576 * * ns 上颌宽度 KJ 0.3280±0.0245 0.2526±0.0166 0.3236±0.0315 * ns * LJ 0.3382±0.0262 0.3586±0.0492 0.3338±0.0243 ns ns ns MNS 0.7792±0.0566

12、0.6334±0.0336 0.7018±0.0409 * * * NNS 0.7624±0.0478 0.6612±0.0460 0.7016±0.0406 * * ns MN 1.2017±0.0079 1.0588±0.0644 1.2934±0.0458 * * * OP 1.3348±0.0430 1.3128±0.0608 1.3624±0.0599 ns ns ns 上颌高度 XH(r) 2.6507±0.0245 2.6454±0.0635 2.75

13、06±0.0737 ns * * XH(l) 2.6498±0.0245 2.6400±0.0464 2.7102±0.0769 ns * * EI(r) 2.8366±0.0830 2.7898±0.0381 2.9041±0.1602 ns ns * EI(l) 2.8554±0.0791 2.8192±0.0314 2.9431±0.1070 ns * * 宽度面后份 YY' 2.1842±0.0690 2.1011±0.1295 2.3684±0.0

14、835 ns * * ZZ' 3.9700±0.0979 3.8678±0.4394 3.7902±0.2004 ns ns ns 偏曲鼻中隔 NA(ww') 0.0018±0.0043 -0.0879±0.0880 0.1179±0.0731 ns * * 注:*P< 0.05, nsP>0.05r 右侧l 左侧鼻中隔偏曲负值表示鼻中隔偏向非裂隙侧Millard法修补组()组之测量数据自身左右对比,仅AB、AC值有统计学差异(P< 0.05)上颌长度:组各项反映上颌长度的指标均显著小于组,组与组比较

15、只有ABr、ABl(双侧上中切牙舌侧牙槽突缘至第一磨牙近中牙槽突缘的距离)较组显著减小,其余指标无显著差别(表1)。上颌宽度:组KJ、LJ与组相比无显著差别，而组KJ显著大于组,组MNS大于组而小于组;组NNS小于组（正常组），组与组相比NNS无显著差别;组MN值显著大于组与组,且其顺序为>>，组与组及组比较OP无显著差别。上颌高度： 组各项指标均较组显著增大，除EIr（右侧翼钩至同侧额骨后眶上突之间的距离）外，组其余各项指标均大于组(表1)。面后份宽度：YY'显著大于组及组，组ZZ'与其余两组相比无差别(表1)。鼻中隔偏曲：组鼻中隔偏向裂隙侧，且与组与组存在显著差

16、别(表1)。3讨论3.1旋转推进法对上颌骨长度的影响以Millard旋转推进法修补单侧唇裂伴齿槽突裂兔上唇后，上颌长度的各项指标均小于正常对照组，这说明唇裂修补术后上颌骨长度将变短，上颌骨后退。Millard法唇裂修补组（组）与唇裂伴牙槽突裂组（组）比较仅ABr、ABl两项显著小于组，尽管余下4个指标两组无显著差别，但组较组的所有指标仍有一定程度的减小，也就是说，单侧唇裂伴牙槽突裂行唇裂修补术后将比术前未修复组上颌有所缩短，较正常对照组更短。许多临床研究也发现唇腭裂患者唇裂术后上颌长度缩短，上颌后退2。究其原因，Bardach等3认为唇裂修补术后上唇产生了较大的唇压加上手术形成瘢痕的挛缩，将严

17、重抑制上颌骨的发育。Verwoed认为这是由于过大唇压的压迫，抵消了鼻中隔软骨对前颌骨及上颌骨的牵拉作用；其结果导致前颌骨和上颌骨前后向或多或少的后退。从作者的实验结果发现，组自身长度的比较表现为ABrABl（健侧上颌长>患侧上颌长），这可能是由于唇裂修补后裂隙侧唇压相对较高从而带动了鼻中隔及健侧上颌骨向裂隙侧扭转,同时裂隙侧上颌骨后退，使健侧上颌长度大于患侧上颌长度。这恰好与组的情况相反。这种情况说明唇裂术后两侧上颌骨长度的生长存在不协调性。3.2旋转推进法对上颌骨宽度和高度的影响在上颌宽度的测量中，KJ值表现为组大于组大于组,而MN值表现为组大于组大于组,其余指标均无显著性差异。也就

18、是说，Millard法修补唇裂后，上颌宽度较术前增加,个别指标甚至超过正常组。Bardach等3的动物实验也有类似发现。有学者曾经对唇裂术后的患者得取上颌石膏模型，也发现这些模型的后腭弓较正常对照组略宽4。同时，作者发现唇裂修补术后不仅上颌宽度增加，其上颌高度也有一定增加，除组与组比较EIr（右侧翼钩至同侧额骨后眶上突之间的距离）指标无显著差异外，其余各项上颌高度指标组皆大于组及组，且大小为组大于组大于组，说明唇裂术后上颌高度有所增加。之所以出现唇裂术后上颌骨高度及宽度的增加，Bardach等5认为唇裂术后由于唇压过大导致上颌前后向缩短的同时，其上颌宽度及高度由于过大唇压将代偿性增大，这就是他

19、所称之的"弓形效应"。尽管Bardach等5认为腭裂裂隙的存在引发了"弓形效应"，但对于单侧唇裂只伴齿槽突裂的患者来说，由于前颌牙弓的连续性中断，加之唇压作用使前牙弓内倾，也可以导致侧方牙弓的扩张及腭顶的耸起。YY'测量结果比较显示为组大于组大于组，说明了唇裂术后其面后份宽度也要增加，这仍可能是"弓形效应"的代偿性结果。3.3影响上颌骨生长发育的机制及防治措施通过本实验研究，作者认为，对于单侧唇裂伴齿槽突裂的患者来说，Millard旋转推进法修补唇裂后其上颌骨生长发育受到一定程度的抑制，表现为上颌骨后退，上颌高度及宽度增加，鼻

20、中隔向裂隙侧偏曲。造成这种现象的原因主要是手术造成的较大的上唇张力及手术产生的瘢痕所致。因此，降低唇压及减少瘢痕的形成是十分必要的。由于Millard法是采用的上三角瓣法，其鼻底的上唇张力较大，为了降低鼻底张力，手术时对鼻底组织要尽量保留，并对口轮匝肌进行功能重建，防止肌纤维错位愈合形成过大瘢痕，也可避免肌纤维错位导致肌张力的不合理和不协调。同时，术中还要尽量减少骨面上软组织的潜行分离，以减少瘢痕的形成。另外，选择适当时机，实行合理的齿槽突裂植骨修复术是改善两侧上颌骨不均衡生长，恢复上颌骨拱形结构和对抗软组织作用力的又一重要措施。本课题获卫生部科研基金资助(编号 96-1-238)作者单位:华西医科大学口腔医