儿童动态pH监测的应用

1、儿童动态pH监测的应用1泉州市儿童医院 消化科徐文飞概 述 适应症 什么是反流 诊断 治疗 预防适 应 症 胃食管反流（GERD）的诊断及治疗，可以有助于诊治有反酸、恶心症状的患儿。如果内镜或切片已证实有食管炎，则无需再进行pH监测。 非典型表现的GERD患儿（如咽喉部症状，非典型胸痛，复发性肺炎，呼吸暂停，反应性气道疾患，肌张力障碍）。 治疗前后评价（如判断用药剂量等）。 抗反流手术前、术后评价。 科研。食管运动摄入的食团由咽部的原发性蠕动收缩经过食管传送至胃内，是通过食管运动功能完成的。食管体部上段肌层为横纹肌，下段肌层为平滑肌，中间为两种肌肉混合存在。UES 及LES 在静止时为高压带，

2、在食管运动功能障碍，可出现高动力、低动力或动力不协调等现象。临床常见于5种疾病，即反流性食管炎、贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、高挤压性食管又称胡桃夹食管，吞咽时食管蠕动波幅高达24kPa(180mmHg)及周身疾病引起的食管肌层病变，见于糖尿病、硬皮病等。临床表现吞咽困难、胃灼热、胸痛等，除借助内镜及钡餐检查外，还有各种食管运动功能检查法，以了解食管通过速度、方向、动力强度及协调性等方面。 反流 (GERD)胃食管反流是胃逆蠕动，而导致胃内容物通过胃食管反流是胃逆蠕动，而导致胃内容物通过LES 反流到食管反流到食管.胃内正常胃内正常 pH 1.5-2.0; 食管的食管的pH 是中性是中性 (p

3、H 6.0-7.0).病理学反流可以损害食管粘膜，使粘膜暴露在病理学反流可以损害食管粘膜，使粘膜暴露在酸环境下酸环境下病理学胃食管反流称为病理学胃食管反流称为 gastroesophageal reflux disease (GERD)5 生活方式导致反流 深夜进食 咖啡和茶 柑橘类和辛辣食物 巧克力，薄荷 肥胖 苏打 (可口可乐) 油腻食物，暴饮暴食 着装过紧 烟草(吸烟) 饮酒反流6 LES一过性松弛 (tLESr) LES 10-40 秒的松弛 不是在餐后打嗝（最长10秒）出现的松弛 tLESr 是GERD患者最常见的一个症状医学问题导致反流7 裂孔疝 胃上部向上移至胸腔医学问题导致反流

4、LESHiatal herniaDiaphragm8 LES静息压力低 哮喘 酸性产品的应用 怀孕 唾液分泌减少 吞咽紊乱 胃排空延迟 某些药物医学问题导致反流9反流细分LPRD Laryngopharyngeal reflux diseaseGERD Gastroesophageal reflux disease10 无典型消化道症状，多被咽部异物感掩盖 多数有既往消化道病史 咽异感位于胸骨上窝部位恒定 LPR患者的反流大多发生于直立位(夜间) 咽喉部存在对酸超敏感的化学感受器，pH无需降至4即可出现症状。 LPRD （laryngopharyngeal reflux disease）11胃

5、食管反流（GERD）新生儿及婴幼儿的常见问题，尤其是早产儿多见。发病率可高达8%8.5%,近年来越来越引起重视。反流症状持存在，常合并吸人性肺炎，窒息和生长发育障碍等，对婴幼儿生长发育影响较大，会导致婴儿呼吸暂停，支气管肺发育不良，同时是婴儿猝死的重要疾病因素之一。生理性反流：多发生于新生儿和婴儿喂奶后，属于暂时性反流；功能性反流(或称易发性呕吐)：常见于婴幼儿，对婴幼儿无气质性损伤；病理性反流：病理性反流是由于食管下括约肌的功能障碍和(或)与其功能有关的组织结构异常，以至下食管括约肌压力低下，而出现反流。机 制 （1）胃食管交界的解剖结构抗返流的减弱 （2）食管体部的消除作用减弱 （3）食管

6、壁的防御功能减弱 （4）解剖因素：包括食管裂孔疝、食管腹腔段过短等。 （5）反流物的损伤作用，主要是盐酸、胃蛋白酶、胆汁和胰蛋白酶，其中以酸和胆汁反流最常见。反流物与食管黏膜接触使得食管下部黏膜产生炎症，使食管下括约肌失去弹性最终导致食管炎的发生。GERD （gastroesophageal reflux disease） 伴有典型的嗳气反酸等消化道症状 咽异感位于胸骨上窝部位恒定 夜间平卧位时症状加重，直立位时减轻 胃内容物直接损伤咽喉部 14 烧心 泛酸 呕吐GERD典型症状15GERD非典型症状（食管外症状） 绞痛类似胸痛 (50% 患者) 。 咽部症状（声嘶、咽异物感、吞咽困难、频繁清

7、嗓、频繁咳嗽） 肺部症状（气道粘膜损伤，哮喘肺炎肺气肿肺纤维化 ） 打嗝 鼻部症状（鼻塞、喷嚏、中耳炎、听力障碍）17 糜烂性食管炎GERD并发症Feb 200918 吞咽困难 Barretts 食管 鳞片上皮变为柱状上皮GERD并发症诊断方法 内镜检查 食管吞钡X线检查 食管滴酸试验 食管测压 胃食管24h pH测定19内镜检查 食管内镜检查此为最适宜的明确食管炎的方法，结合病理学检查，能反映食管炎的严重程度，但此法不能反映反流严重程度，仅反映食管炎严重程度。食管钡餐造影x线检查 观察钡剂有无滞留，以判断病变为梗阻性或肌蠕动失常性。 存在放射性损伤。 诊断存在不足，这与检查时钡餐吞入量有关，

8、新生婴儿尤其如此。食管滴酸试验 由食管滴入一定浓度的酸性溶液，刺激失去正常粘膜保护的食管平滑肌，引起疼痛，诱发食管炎患者的典型临床症状出现，以此协助食管炎的诊断，并与胃病、心绞痛等相关性疾病作鉴别。食管测压 近年来大量资料报道患胃食管反流的新生儿或婴儿其食管下括约肌压力有不同程度降低，食管下括约肌压力区长度短于正常同年龄组及食管下括约肌顺应性差等表现。 但也有一部分胃食管反流新生儿、婴儿的食管下括约肌压力正常，而无胃食管反流的正常儿出现食管下括约肌压力偏低现象。 上述各种方法均存在一些不足之处，临床中提倡联合应用2种测定方法更能提示诊断的正确性。 目前认为24h食管pH监测检查配合内镜检查是诊

9、断胃食管反流的金标准。24小时食道pH值监测的适应人群 凡是感到烧心、反酸、嗳气、咽部烧灼、咽部异物感的患者均应进行动态24小时食道pH值监测检查； 某些胸部憋闷疼痛、夜间频发的咳嗽、哮喘等颇似心肺疾病的症状其真正原因是因胃酸向食管反流所致，此类患者也应进行动态24小时食道pH值监测检查，以鉴别其病因是心肺疾病所致抑或是胃食管反流所致。动态24小时食道pH值监测的临床意义 对胃进行24小时pH值监测，可动态了解胃内酸碱度的变化，测定胃酸的最低值、最高值和平均值以及胃内酸碱度变化的时间与胃痛、烧心等不适的关系。 对食道进行pH监测可了解胃食管反流情况，诊断胃食管反流性疾病，判断病变程度和时间，可

10、提供疾病的治疗方案。 对因胃食管酸反流引起食管原性胸痛、夜间发作的咳嗽、支气管哮喘也有诊断和鉴别诊断意义。4 pH锑电极锑电极ORION 蓝牙蓝牙动态pH记录仪USB玻璃电极玻璃电极27什么是 pH pH 是酸度的单位 与其它比较 米=长度, 公斤=重量 pH 数值范围 从 0 至 14 酸性 pH 0 - 7 中性 pH 7 碱性 pH 7 - 1428 WaterpH 7.0 CoffeepH 5.0 Orange juicepH 3.7 Cola Cola pH 2.8What is pH29方方 法法 1试验前先在体外用pHl及7的标准缓冲液核正电极，参考电极置于剑突下。 2自鼻腔插入

11、pH电极，置于食管下括约肌(LEs)以上3厘米处，该部位的确定对监测的准确性十分重要，可用测压法、pH梯度法、或在内镜下或x线透视下定位。 3将电极导管固定于面颊部，连接盒式pH记录仪。 4检查完毕，将记录仪与计算机联接，输入数据，根据临床需要分析食管24小时的pH变化情况。便携式记录测量反流次数很细的pH导管固定在食管内 静息时 pH 大致 6 . 7 反流时 pH降至 2 . 32448小时 pH 记录31pH 导管位置LESUES单通道单通道pH 导管导管双通道双通道pH 导管导管成人固定于成人固定于LES上上5cm小儿固定于小儿固定于LES上上3cmpH 电极电极. UES下方下方 2

12、-3 cm 15 cm ，10cm，5cm间间隔隔32术前准备术 前 准 备患儿无需特殊准备。术前最好空腹36小时,以防餐后插管引起恶心、呕吐及误吸术前2448小时停止抗反流治疗(a) 术前7天停用奥美拉唑。(b) 术前48小时停用促动力剂向患儿家长了解病情：(a) 病史(b) 症状(c) 用药史(d) 过敏史向患儿及家长说明检查过程，取得合作，以减轻不适观 察 指 标 pH 4 发生的次数； pH 4 的总时间和百分数（% ) ； 立位和卧位pH 4 的时间和百分数( % ) ； pH 4 持续5 分钟以上的时间和百分数（% ) ； pH 4 持续最长时间； 酸反流指数诊 断 一般认为正常食

13、管内pH为5.57.0，当pH4时被认为是酸反流指标，24小时食管内pH监测的各项参数均以此作基础。 正常24小时食管pH参考值为：pH5秒的次数2次，最长反流持续时间16秒 正常标准是：24 小时食管pH 4 的次数50 次，pH 4 的时间百分数4 % （小于lh ) , PH 4 且持续在5min 以上的次数3 次，Demeester 计分l 4 . 25 。 其中以pH 4 的时间百分数（% ）诊断病理性反流最具价值。治 疗 饮食习惯的改变 行为改变（为了减少卧位及夜间逆流可将床头端的床脚抬高1520cm，以患者感觉舒适为度） 生物反馈治疗 药物治疗（促动力药物、PPI等）（PPI危害

14、：低镁血症、骨折危险、心血管问题、依赖等） 手术治疗（抗逆流手术：胃底折叠术等）36治 疗改变生活方式：以减少胃酸反流，增加LES 压力，预防胃反流的复发，应养成习惯长久的坚持下去。1）肥胖者腹腔内压力增加，可促使LES 功能不全加重，应积极减轻体重。女人穿着紧身内衣，便秘等均可增加腹压，故衣服应当宽松，大便要通畅。2）站立时借助重力，胃液很少反流。睡觉时床头要抬高1520 厘米，以增强食管的清除力，加快胃的排空，这是简单有效的方法。但睡眠多垫枕头则无效，因为这只抬高头、颈、胸部，而胃没有放下，反而引起胸腹交界处折凹，使胃处于高位而促进反流。3）控制饮食，要少吃多餐，食后不要立即仰卧，禁食不能

15、耐受的食物，以免诱发疼痛，防止恶心、呕吐的发生。4）脂性饮食能促进缩胆囊素和促胃液素分泌增多，降低LES 压力，应减少脂肪的摄入。5）戒烟以增强食管黏膜抵抗力。酒、咖啡、巧克力等均可降低LES 压力，应少用或禁食。治 疗药物的应用促动力药：胃食管反流是上胃肠道动力疾病，因而要首先改善动力。细沙必利虽然能促进全胃肠道的动力，可增加LES 压和食管蠕动收缩的幅度，缩短食管酸暴露时间，增快胃排空，减少反流，对症状消失和食管炎的治愈优于雷尼替丁，但由于其心血管并发症和腹泻副作用，现已很少使用。多潘立酮及甲氧氯普胺能增快胃排空，但对食管动力改善不显著，如加大剂量，有可能达到改善食管动力的疗效。抑酸药物：能减少酸的产生和反流对食管黏膜的刺激而改善症状。疗效较好的药物如奥美拉唑、埃索美拉唑等质子泵抑制剂，H2 受体阻滞剂亦可，剂量、方法与治疗消化性溃疡相同。黏膜保护剂：用于已受损害的食管黏膜。硫糖铝与糜烂溃疡面上带有正电荷的蛋白结合形成一层屏障，可吸附胆盐、胃蛋白酶及胃酸，组织黏膜被消化。硫糖铝宜碾成粉末，加水调成糊状，使口服后能黏挂在病变黏膜上。胶体次枸橼酸铋有相似作用。治 疗 手术治疗：症状严重，LES 压很低，经内科治疗无效，或停药后症状很快出现，或者有严重并发症等，应考虑抗反流手术治疗，短期治疗可能令人满意，但远期治疗尚难定论。预 防大多数宝宝都会出现溢奶现象，原因在食