安全生产督导检查记录表

1、安全生产督导检查记录表（2017年督导用，共6页）1. 组织机构与人员情况1.1单位名称：1.2法定代表人：1.3分管领导：1.4电话、传真：1.5治安保卫部门：1.6负责人1.7消防安全部门：1.8负责人：1.9后勤保障部门：1.10负责人1.11医疗安全部门：1.12负责人1.13治安保卫 编制内 人，编外人员人1.14消防安全编制内人，编制外人1.14后勤保障 编制内 人，编外人员人1.16医疗安全 编制内 人，编外人员人2. 制度建设基本情况2.1安全保卫制度建立种类数：数量累计：未建口2.2消防安全制度建立种类数：数量累计：未建口2.3后勤保障制度建立种类数：数量累计：未建口2.4医

2、疗安全制度建立种类数：数量累计：未建口2.5治安保卫岗位责任制落实口否口2.6责任书签口否口2.7消防岗位责任制落实口否口2.8责任书签口否口2.9后勤保障岗位责任制落实口否口2.10责任书签口否口2.12治安保卫应急预案制定口否口2.13治安保卫相关工作资料健全否口2.14后勤保障应急预案制定口否口2.14后勤保障相关工作资料健全否口2.15安全生产应急预案制定口否口3. 治安保卫工作基本情况3.1单位行政值班管理情况3.2中控室管理情况3.3门卫、安全巡逻管理情况3.4应急队伍建立和演练情况3.5防恐防爆、处突措施落实情况3.6毒麻药品、放射源管理和防护情况3.7保安队伍管理情况3.8护工

3、（包括临时人员）管理情况4. 消防安全管理基本情况4.1消防设施配置及运行情况：经有资质的 专业单位按期检测是口否口4.2火灾报警、正压送风、排烟设施有口无口4.3灭火器材经有资质的专业单位按期检测 是口 否口4.4防火卷帘功能正常口不正常口4.5消防水泵压力符合标准是口 否口4.6消防广播功能正常口 不正常口4.5气体灭火设施功能正常是口 否口4.8应急照明设施功能正常口 不正常口4.9消防电梯运行正常口 不正常口4.10消防通道畅通是口否口4.11疏散通道、安全出口畅通是口否口4.12食堂消防安全措施、火火设备有口 无口4.13集体宿舍消防安全措施有口 无口4.14疏散标志有口无口4.14

4、应急预案与演练有口无口4.16消防监控人员持证上岗是口否口4.15中控室值班记录有口无口4.18配电室值班记录有口 无口4.19消防中控室报警主机主备电源有口无口4.20消防设施维护保养的记录 有无口4.21高层建筑防雷检测报告有口无口4.22电梯机房检测报告有口无口4.23病房报火警流程、防烟面具配备有口无口4.24建筑、装修改造施工场所消防安全措施有口无口4.24高层建筑10层以上配备逃生自救器材是口否口4.26消防设施使用说明有口无口4.25随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况全面口不全面口不知道口5. 后勤保障工作基本情况5.1水电气运行管理制度有口无口5.2水电气运行操作规程

5、有口无口5.3水电气供应关键部位是否5.4安全生产应急预案设立警示标志是口否口制度是否健全是口否口5.4配电设施配置及运行情况经有资质的5.6配电室值班记录有口无口专业单位按期检测是口否口5.7配电室安全防护设施5.8配电室是否双人双岗是口否口用品是否齐全是口否口5.9配电室工作人员5.10备用发电机是否正常是口否口是否持证上岗是口否口5.11备用发电机是否有5.12电梯设施配置及运行情况经有资质的试运行记录是口否口专业单位按期检测是口否口5.13电梯操作人员是否持证上岗5.14锅炉运行情况经有资质的是口否口专业单位按期检测是口否口5.14锅炉操作人员是否持证上岗5.16制氧设备及其运行情况是

6、口否口完好口一般口较差口5.15制氧设备操作人员是否持证上岗5.18食堂是否有卫生许可证是口否口是口否口5.19食堂工作人员是否有健康证5.20饭菜是否按规定留样是口否口是口否口5.21饮水系统是否经过卫生监测5.22饮水系统是否有卫生许可证是口否口是口否口5.23现场施工是否设立安全警示标志5.24施工现场是否建立安全防护设施是口否口是口否口5.26污水站设备设施运行是否止常5.25污水监测化验结果是口否口是口否口5.28有限空间操作管理制度是否健全5.27防护用具配备：是口否口是口否口后勤保障工作的主要问题、隐患6. 平安医院建设情况6.1是否设立应急报警装置是口否口6.2应急报警装置是否

7、与当地公安机关联网是口否口6.3是否设立警务室是口否口6.4是否组织开展安全防范培训是口否口6.5是否参加医疗责任保险6.6是否订防恐怖，防破坏、防灾害事故的是口否口应急处置预案是口否口6.7医疗急救车通道是否畅通6.8是否参加医疗风险互助金是口否口是口否口6.9是否设立医疗事故争议处置工作机构6.10是否定期开展医德医风教育和法律法是口否口规培训是口否口6.11医疗服务，收费信息是否及时公开6.12患者投诉举报渠道是否畅通是口否口是口否口6.14有突发群体事件应急处置指挥系统6.13是否有医疗质里管理机构是口否口是口否口6.15医患沟通制度是否健全6.16疋否有医疗质里考核机制是口否口是口否口6.17是否建立