临床医学概要：糖尿病课件

1、内分泌与代谢性疾病内分泌与代谢性疾病 糖尿病糖尿病（Diabetes Mellitus)Diabetes Mellitus)n 1 1掌握糖尿病的临床表现、诊断标准，常用实验掌握糖尿病的临床表现、诊断标准，常用实验室诊断的种类和意义。室诊断的种类和意义。n 2 2熟悉糖尿病的分类，熟悉糖尿病的常见并发症。熟悉糖尿病的分类，熟悉糖尿病的常见并发症。n 3. 3. 了解糖尿病的防治原则。了解糖尿病的防治原则。学习目的和要求学习目的和要求概概 述述n由多种病因引起的、以由多种病因引起的、以慢性高血糖为特为特征的代谢性疾病。征的代谢性疾病。n由于由于胰岛素胰岛素分泌或分泌或/ /和作用缺陷（胰岛素和作

2、用缺陷（胰岛素抵抗），导致糖、蛋白质、脂肪、水电抵抗），导致糖、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。解质等代谢异常。糖尿病分类 糖尿病病因学分类（1997，ADA建议）n（一）1 型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1.免疫介导（急发型、缓发型） 2.特发性n（二）型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）病因和发病机制病因和发病机制对糖：对糖：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原合成，抑制糖异生，使血糖降低；合成，抑制糖异生，使血糖降低；对脂肪：对脂肪：促进脂肪酸合成和脂肪贮存，减少脂肪分解；促进脂肪酸合成和脂肪贮存，减少脂肪分解；对蛋白质：对蛋

3、白质：促进氨基酸进入细胞，促进蛋白质合成的各促进氨基酸进入细胞，促进蛋白质合成的各个环节以增加蛋白质合成。个环节以增加蛋白质合成。是机体内是机体内唯一唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。胰岛素病理生理n胰岛素绝对或相对不足n葡萄糖葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多n脂肪脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少 脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高 胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒n蛋白质蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡临床表现临床表现

4、一、代谢紊乱症候群、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症三、慢性并发症 n多尿n多饮n多食n消瘦n乏力、皮肤瘙痒、视物模糊一、代谢紊乱症候群、代谢紊乱症候群实验室诊断指标实验室诊断指标 1. 1. 尿糖尿糖 2. 2. 血糖测定和血糖测定和OGTTOGTT 3. 3. 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）和糖化血清蛋白）和糖化血清蛋白 4. 4. 胰岛素释放试验胰岛素释放试验 5. C5. C肽释放试验肽释放试验 6. 6. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)的分类的分类 正常正常 6.0 mmol/L6.0 mmol/L 空

5、腹血糖过高（空腹血糖过高（IFGIFG）6.16.16.9mmol/L6.9mmol/L 糖尿病糖尿病7.0 mmol/L7.0 mmol/L原理原理 正常人进食糖类后血糖会暂时升高，正常人进食糖类后血糖会暂时升高，0.510.51小时后升小时后升到最高峰，但不超过到最高峰，但不超过8.9mmol/L8.9mmol/L，2 2小时后回到空腹水平。小时后回到空腹水平。口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）1. OGTT应在无摄入任何热量8小时后，清晨空腹进行，口服溶于250300ml水内的无水葡萄糖粉75g或标准馒头2两。糖水在5分钟之内服完。2. 从服糖第一口开始计时，于服糖

6、前和服糖后半小时、1小时、2小时、3小时分别在前臂采血测血糖。3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。4. 血标本应尽早送检。5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。OGTTOGTT方法方法 正常正常 7.7mmol/L7.7mmol/L 糖耐量减低糖耐量减低 7.87.811.1 mmol/L11.1 mmol/L 糖尿病糖尿病 11.1mmol/L 11.1mmol/LOGTTOGTT中中2 2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖(2hPG)(2hPG)的分类的分类是葡萄糖和血红蛋白的氨基发生非酶催化反应是葡萄糖和血红蛋白的氨基发生非酶催化反应

7、的产物，其量与血糖浓度呈正相关。的产物，其量与血糖浓度呈正相关。正常参考值：正常参考值：3%-6%3%-6%反映患者近反映患者近8-128-12周平均血糖水平。周平均血糖水平。糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）令病人空腹时定量口服葡萄糖（或馒头），使血糖升高刺令病人空腹时定量口服葡萄糖（或馒头），使血糖升高刺激胰岛激胰岛细胞释放胰岛素，通过测定空腹及服糖后细胞释放胰岛素，通过测定空腹及服糖后0.50.5小小时时.1.1小时、小时、2 2小时、小时、3 3小时的血浆胰岛素水平，来了解胰小时的血浆胰岛素水平，来了解胰细胞的储备功能，也有助于糖尿病的分型及指导治疗。细胞的储备功能，也

8、有助于糖尿病的分型及指导治疗。正常人空腹基础血浆胰岛素参考值：正常人空腹基础血浆胰岛素参考值：3535145pmol/L145pmol/L餐后正常人血清胰岛素峰值约为空腹时的餐后正常人血清胰岛素峰值约为空腹时的5-105-10倍，峰值一倍，峰值一般出现在餐后般出现在餐后30603060分钟，分钟，3-43-4小时恢复到基础水平。小时恢复到基础水平。胰岛素释放试验胰岛素释放试验C C肽是胰岛肽是胰岛细胞的分泌产物，它与胰岛素有一个共同细胞的分泌产物，它与胰岛素有一个共同的前体的前体胰岛素原。胰岛素原。测定测定C C肽，有助于糖尿病的临床分型和了解患者的胰岛肽，有助于糖尿病的临床分型和了解患者的胰

9、岛功能。功能。正常空腹基础正常空腹基础参考值：参考值：400pmol/L400pmol/L餐后正常人血清胰岛素峰值约为空腹时的餐后正常人血清胰岛素峰值约为空腹时的5-5-6 6倍，峰值一般出现在餐后倍，峰值一般出现在餐后30603060分钟。分钟。C C肽释放试验肽释放试验 症状症状+ +随机血糖随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 或或FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L 或或OGTTOGTT中中 2HPG11.1mmol/L2HPG11.1mmol/L。 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病

10、时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗（三）1型与2型糖尿病的鉴别不宜进行体育锻炼者： （1）1型DM病情未稳定 （2）合并糖尿病肾病者 （3）伴眼底病变者 （4）严重高血压或缺血性心脏病 （5）糖尿病足 （6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等五、口服降糖药物 (一) 促胰岛素分泌剂 1 磺脲类 2 非磺脲类（格列奈类） (二) 双胍

11、类 (三) a-糖苷酶抑制剂 (四) 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） （一）促胰岛素分泌剂 1. 磺脲类 作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP 敏感型钾通道（KATP)。促进胰岛素释放。2 .非磺脲类 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 种类: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈(二) 双胍类作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)(三) -葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制 -葡萄糖苷酶，延缓碳水化合 物的吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖 伏格列波糖(四) 噻唑烷二酮类作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。对胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂。复习思考题n1. 1