内科学：心力衰竭 for 住陪2

1、Heart failure v 心力衰竭心力衰竭- - 最后的战场最后的战场v v 所有心血管疾病的最后阶段所有心血管疾病的最后阶段患者与病魔作斗争的最后战场患者与病魔作斗争的最后战场医生与病魔作斗争的最后战场医生与病魔作斗争的最后战场Company Logo慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭 （一）定义（一）定义 （二）病因（二）病因 （三）病理生理（三）病理生理 （四）临床表现（四）临床表现 （五）诊断（五）诊断 （六）（六）治疗治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页定义病因病生临床诊断治疗DefinitionEtiology Pathophysiol

2、ogyCinical manifestationDiagnosisTreatmentLOGO一、定一、定 义义定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页心脏的原发和继发性病变心脏的原发和继发性病变心肌收缩力下降心肌收缩力下降心排量不能满足机体的需要心排量不能满足机体的需要器官、组织血液灌注不足器官、组织血液灌注不足产生体循环和肺循环瘀血产生体循环和肺循环瘀血衰竭的心脏衰竭的心脏 = = 疲乏的发动机疲乏的发动机定义病因病生临床诊断治疗LOGO二、病二、病 因因导言舒张慢性收

3、缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页定义病因病生临床诊断治疗病因病因n病因病因 基本病因：基本病因： 原发性心肌损害：原发性心肌损害： 心肌缺血、心肌炎、心肌病、代谢障碍和自身免疫心肌缺血、心肌炎、心肌病、代谢障碍和自身免疫 心脏负荷过重：心脏负荷过重： 后负荷后负荷(压力负荷压力负荷)：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉 高压、肺动脉瓣狭窄高压、肺动脉瓣狭窄 前负荷前负荷(容量负荷容量负荷)：心脏瓣膜关闭不全、左右心或动：心脏瓣膜关闭不全、左右心或动 静脉分流性先心病、循环血量增多静脉分流性先心病、循环血量增多(贫血、甲亢贫血、甲亢)心肌梗死心肌梗

4、死 Myocardial infarction 心肌缺血心肌缺血 Myocardial ischemia 节段性心肌损害节段性心肌损害弥漫性心肌损害弥漫性心肌损害心肌炎心肌炎 Myocarditis 心肌病心肌病 Cardiomyopathy结缔组织疾病结缔组织疾病 Connective tissue disease ( (一一) ) 心肌结构损伤心肌结构损伤Primary disturbance in myocardial contractility定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页后负荷后负荷 afterload前负荷前负荷 pr

5、eload高血压高血压 Hypertension 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 Aortic stenosis肺动脉高压肺动脉高压 Pulmonary hypertension 瓣膜返流瓣膜返流 MI、AI、TI先心病先心病 ASD、VSD、PDA甲亢贫血甲亢贫血 Hyperthyridism、Anemia 动静脉漏动静脉漏 Arterio-venous fistula(二二) 心室负荷过重心室负荷过重 Ventricle Overload定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页维生素维生素B1缺乏缺乏 VitaminB1 Deficiency

6、 高原心脏病高原心脏病 High altitude heart disease 心肌淀粉样变心肌淀粉样变 Myocardium amyloidosis ( (三三) )心肌代谢异常心肌代谢异常 Disorder of myocardial metabolism定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页近期感染近期感染infection Especially pulmonary infection or infective endocarditis心律失常心律失常Arrhythmias治疗不当减少治疗不当减少Inappropriate redu

7、ction of therapy肺栓塞肺栓塞Pulmonary embolism 过度体力劳累或情绪激动过度体力劳累或情绪激动Over physical and emotional excesses高动力循环状态高动力循环状态 如怀孕及贫血如怀孕及贫血High-Output states，such as pregnancy and anemia并发其他心脏病并发其他心脏病Development of other types of heart diseases诱诱 因因 precipitating factors 定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录

8、目录主页主页( (三）病理生理三）病理生理导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页定义病因病生临床诊断治疗病理生理病理生理v代偿机制代偿机制 Frank-Starling机制机制 心肌肥厚心肌肥厚v各种体液因子改变各种体液因子改变 神经体液改变：交感神经系统神经体液改变：交感神经系统(SNS)、肾素、肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAAS) 心钠肽心钠肽(ANP)、脑钠肽、脑钠肽(BNP) 精氨酸加压素精氨酸加压素(AVP) 内皮素内皮素(ET)、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子(TNF)等等心衰神经内分泌激活心衰神经内分泌激活SNSRAS加压素加压素心肌收缩力心

9、肌收缩力心排血量心排血量外周血管收缩外周血管收缩重要脏重要脏器血流器血流外围阻力外围阻力水钠潴留水钠潴留 心脏负荷心脏负荷对心肌的直接毒性对心肌的直接毒性心衰恶化心衰恶化心房肽耗心房肽耗竭竭长长期期长长期期早期早期早早期期排钠利尿排钠利尿扩血管扩血管抗抗RAS心房肽心房肽心衰代偿心衰代偿心衰恶化心衰恶化定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页 3.3.心室重构心室重构 Ventricle remodeling 初始心肌损伤初始心肌损伤 心脏负荷过重心脏负荷过重 心肌梗死心肌梗死 炎症炎症继发性介导因素继发性介导因素去甲肾上腺素去甲肾上腺素

10、血管紧张素血管紧张素 内皮素内皮素 炎症细胞因子炎症细胞因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子白介素白介素6醛固酮醛固酮(交感激活交感激活)机械应激机械应激氧化应激氧化应激(氧自由基氧自由基 ) 疾病进展疾病进展 心力衰竭心力衰竭 并发症并发症 死亡死亡心肌重塑心肌重塑心肌细胞肥大心肌细胞肥大心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡细胞外基质变细胞外基质变化化作用于作用于心肌心肌定义病因病生临床诊断治疗导言慢性收缩慢性收缩 （四）（四）临床表现临床表现 Clinical manifestation导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页定义病因病生临床诊断治疗L o g o（四）（四）临床

11、表现临床表现 Clinical manifestation左心衰左心衰右心衰右心衰全心衰全心衰定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页( (一）左一）左 心心 衰衰冠心病冠心病高血压高血压瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病（AI MI)见于见于多多心脏输出不足及心脏输出不足及/ /或肺循环淤血或肺循环淤血定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页 1.1.呼吸困难呼吸困难 respiratory distress劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸肺水肿肺

12、水肿左心衰症状左心衰症状 Symptoms导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页2.咳嗽、咳嗽、 咯痰咯痰 Cough， Sputum production3.哮喘哮喘 Increased respiratory rate、wheezing4.咯血咯血 Haemoptysis5.运动耐量下降运动耐量下降 Reduced exercise capacity6.苍白苍白 紫绀紫绀 Pallor, cyanosis左心衰症状左心衰症状 Symptoms定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页心动过速心动过速 Tac

13、hycardiax奔马律奔马律 gallop sounds左心衰体征左心衰体征（2）Physical signs定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页心脏扩大心脏扩大 CardiomegalyAccentuation of p2Systolic murmursPulsus alternans1.1.肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进2.2.心尖区相对性收缩期杂音心尖区相对性收缩期杂音3. 3. 交替脉交替脉左心衰体征左心衰体征（3）Physical signs定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验

14、病案分析目录目录主页主页Base of lung moist ralesWheezing in the chestdiminished breath sounds 肺底湿罗音肺底湿罗音 哮鸣音哮鸣音 呼吸音低下呼吸音低下左心衰体征左心衰体征（4 4）Physical signs定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页多见于多见于肺心病肺心病 chronic pulmonary heart disease右室心肌病右室心肌病 right ventricular cardiomyopathy右室心梗右室心梗 right ventricular

15、心瓣膜疾病心瓣膜疾病 MS TS TI（二）右心衰（二）右心衰 定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页右心衰右心衰体循环淤血体循环淤血 消化系统消化系统 Gastrointestinal tract食欲不振食欲不振 恶心、呕吐恶心、呕吐 上腹疼痛上腹疼痛 便秘便秘右心衰症状右心衰症状 （1） Symptoms定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页肝区症状肝区症状 Hepatic region symptom肝淤血肿大肝淤血肿大腹饱胀不适腹饱胀不适肝区疼痛肝区疼痛心源性肝硬化心源性肝硬

16、化右心衰症状右心衰症状 （3） Symptoms定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页泌尿系统泌尿系统 Urinary Symptoms夜尿增多夜尿增多少尿少尿蛋白尿蛋白尿右心衰症状右心衰症状 （2） Symptoms定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页心脏扩大心脏扩大剑突下心尖搏动剑突下心尖搏动胸骨右缘舒张期奔马率胸骨右缘舒张期奔马率三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音右心衰体征右心衰体征（1 1）Physical signs定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急

17、性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张 肝颈返流征阳性肝颈返流征阳性肝肿大和压痛肝肿大和压痛水肿水肿胸水和腹水胸水和腹水紫绀紫绀右心衰体征右心衰体征（2）Physical signs定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页胸腔胸腔X X线照片线照片The Chest Roentgenogram心脏扩大心脏扩大 心胸比大于心胸比大于0.5 肺门蝴蝶征肺门蝴蝶征间质性肺水肿间质性肺水肿 Kerley B line肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿胸腔积液胸腔积液心衰的实验室检查心衰的实验室检查 Laboratory ex

18、amination定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页PtfV1 50%，young people55%短轴缩短率短轴缩短率Percentage of fractional shortening (FS)正常正常 25% Youth30%心衰时心衰时EF50% FS1 心衰心衰： E/A225mol/L（3mg/dl）、高血钾（5.5mmol/L）、低血压（收缩压70 次次/分分v欧洲欧洲2012指南明确伊伐布雷定显著提高心衰患者生活指南明确伊伐布雷定显著提高心衰患者生活质量质量脑钠利肽脑钠利肽( (新活素新活素) )的药理作用的药理作

19、用迅速纠正血流动力学紊乱迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰改善呼吸困难，抢救心衰 维持心脏微环境稳态维持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程逆转心脏重塑进程 扩张血管扩张血管 降低前后负荷降低前后负荷 利尿排钠利尿排钠 降低容量负荷降低容量负荷 拮抗神经内分泌拮抗神经内分泌 过度激活过度激活 无正性肌力和无正性肌力和 正性心率作用正性心率作用 阻抑心脏纤维阻抑心脏纤维化基因表达上调化基因表达上调心肌细胞保护心肌细胞保护 促进细胞外促进细胞外 基质降解基质降解全面启动心脏保护全面启动心脏保护 抑制纤维母抑制纤维母 细胞胶原合成细胞胶原合成 BNP内皮素内皮素醛固酮醛固酮血管紧张素血管紧张素

20、 II肾上腺素肾上腺素心衰的标志就是心衰的标志就是BNP绝对或者相对不足绝对或者相对不足.恰如糖尿病是恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或者一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病相对不足的疾病 急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒压倒”这时候，补充外源性的重组人脑利钠这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（肽（rhBNP）显得非常重要）显得非常重要过度舒张代偿血管过度收缩神经激素平衡调节系统神经激素平衡调节系统缩血管缩血管-抗利钠抗利钠-促增殖系统促增殖系统扩血管扩血管-利尿钠抗增殖系统利尿钠抗增殖系统血管紧张素血管紧张素 II1醛固酮醛固酮1,2内皮素内皮素1,2加压素加压素

21、BNPDR IMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMK V LRRHKPS去甲肾上腺素去甲肾上腺素2 2过度舒张代偿血管过度收缩临床应用流程图心衰急性心衰急性发作患者发作患者符合入组要求符合入组要求 0.01g/kg/min 24小时小时 0.015g/kg/min 48小时小时 安全性安全性疗效评价疗效评价负荷剂量均为负荷剂量均为1.5g/kg 心力衰竭心脏再同步治疗心力衰竭心脏再同步治疗什么是什么是CRT治疗治疗?如何做如何做CRT?CRT治疗心衰是否有效和足够？治疗心衰是否有效和足够？ CRT是否仅仅只改善心功能？是否仅仅只改善心功能？ CRT只针对特发性扩心病有效吗？只针对特发性

22、扩心病有效吗？ 有了有了CRT治疗就可以不需要药物治疗了吗？治疗就可以不需要药物治疗了吗？ 最新的临床循证医学研究与回顾最新的临床循证医学研究与回顾定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页什么是什么是CRT治疗？治疗？vCRT心脏再同步治疗心脏再同步治疗 (Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭心力衰竭v结合射频、起搏、结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美技艺，科技与经验的完美体现。体现。定义病因病生临床诊断治

23、疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页Why CRT?v目前对心衰没有非常好的解决方案目前对心衰没有非常好的解决方案v心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵费用昂贵 vLVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中（左室辅助系统）仍在探索研究中 vCRT 有大量的循证医学支持有大量的循证医学支持 (Insync,Insync ICD,Miracle) 定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页Why CRT?-改善血液动力学、运动能力改善血液动力学、运动能力 -改善生活质

24、量、降低住院率改善生活质量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine-降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植显著降低心脏移植 2003 J Heart Lung Transplant -降低因心衰进展导致的死亡率降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine定义病因病生临床诊断治疗导

25、言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页心脏再同步治疗指征心脏再同步治疗指征NYHA III/IV NYHA III/IV QRS QRS 120 msec120 msec左室舒张末期直径左室舒张末期直径 55mm55mmLVEF LVEF 35%35%药物治疗效果不佳，仍有症状药物治疗效果不佳，仍有症状无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、发性扩张性心肌病、 AF AF 房颤病人均可。房颤病人均可。再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1. 改善室内同步改善室内同步2. 改善房室同步改善房室同步

26、3. 改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页 4 个随机临床（个随机临床（CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE) 1634名病人名病人心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率定义病因病生临床诊断治疗导言舒张慢性收缩慢性收缩重症急性左 心衰测验 病案分析目录目录主页主页舒张性心衰舒张性心衰v是指由于心室舒张期主动松弛障碍和/或心室肌顺应性减退，使左心室在舒张期的充盈受损，LVEDP升高，而致肺淤血v常见于高血压、冠心病、肥厚型心肌病v临床特点：心肌肥厚、心腔大小正常(可有左房扩大)、LVEF正常、左室舒张充盈降低，预后比收缩性心衰好。其治疗与收缩性心衰有所不同舒张性心衰的治疗舒张性心衰的治疗 v 治疗原发病、消除诱因v如控制高血压、改善心肌缺血、纠正快速心律失常、尽量维持窦性心律