内科学：出血性疾病

1、 出血性疾病Hemorrhagic Diseasesn一、概念：体内止血机能发生障碍所致的异常情况，临床特征为紫癜，自发出血或过量出血。(hemostasis,spontaneous hemorr-age,long bleeding)n三、凝血的“瀑布”机制：(coagulate cascade therapy)n凝血活酶nVitK依赖凝血因子n凝血过程的三个阶段n凝血酶的中心作用:产生纤维蛋白、激活，因子、增强因子和的活性、促进血小板聚集及释放、激活纤溶酶原、激活蛋白C系统nprothrombinase, vitK dependent factors 凝血酶原的激活示意图n 四、抗凝系统(n

2、atural anticoagulants)n 1.抗凝血活酶生成物质：因子以前的各种因子的抗体及其某些非特异性的巨大球蛋白。n 2.抗凝血酶物质：有AT-1_6种，AT-占总活性70%，它可使a、a、及KK灭活。促tPA释放。n 3.蛋白C系统：由PC、S、TM及APCI组成，PC、S为维生素K依赖蛋白，功能为灭活a、a及激活纤溶系统，抵抗或缺乏者出现易栓症。n 4.。组织因子途径抑制物（TFPI）：作用于a或a/TF复合物的抑制物，从而使抗 凝作用产生，TFPI主要由血管内皮细胞产生。n 5.肝素：多糖类，肥大细胞合成。它可使a、a灭活，与AT作用密切相关。低分子肝素。促tPA释放。n五、

3、纤溶系统：(fibrinolytic system)n包括纤溶酶原及其抑制物，主要清除体内的纤维蛋白原及已生成的纤维蛋白，后者对血管内溶栓有较大意义。nPlasminogen, plasmin 纤溶系统活化示意图纤溶系统活化示意图n六：出血性疾病分类：六：出血性疾病分类：( classification of hemorrahgic disorders )n（一）血管壁功能的异常：（一）血管壁功能的异常：n 1.遗传性：毛细血管扩张症，先天性遗传性：毛细血管扩张症，先天性CTn 2.继发性：感染、中毒、药物等继发性：感染、中毒、药物等n 3.变态反应：过敏性紫癜变态反应：过敏性紫癜n 4.其它

4、：单纯性紫癜其它：单纯性紫癜n（二）血小板异常：（二）血小板异常：n 1.血小板减少：血小板减少：ITP、TTP及继发于药物，感染等及继发于药物，感染等n 2.血小板增多：继发、原发性血小板增多症血小板增多：继发、原发性血小板增多症n 3.血小板功能异常：先天性，如血小板无力症、贮血小板功能异常：先天性，如血小板无力症、贮存池病；继发性存池病；继发性n（三）凝血异常：（三）凝血异常：n 1.先天性：血友病等先天性：血友病等n 2.获得性：肝病、维生素获得性：肝病、维生素K缺乏，凝血因子缺乏，凝血因子抗体。抗体。n 3.循环抗凝物增加及纤维蛋白溶解：肝素、循环抗凝物增加及纤维蛋白溶解：肝素、抗磷

5、脂抗体，溶栓药物过量等抗磷脂抗体，溶栓药物过量等n（四）复合型止血机制异常：（四）复合型止血机制异常：vWD，DIC等等 七、出血性疾病的诊断 病史+体查，主要依赖实验室检查。 血友病的骨关节病变及颅内血肿arthropathy and intracranial hemorrhage in hemophilia八、出血性疾病的治疗1.预防： （1）遗传咨询 （2）对继发病因对因治疗，防止晚期及严重并发症 （3）避免使用特殊药物 （4）防意外、避免不必要手术、自我保护措施2.止血治疗： （1）局部止血 （2）替代治疗 （3）各种止血药n特发性血小板减少性紫癜（ITP）n idiopathic t

6、hrombocytopenia purpuraidiopathic thrombocytopenia purpuran一、定义及特点：是一种获得性自身免疫是一种获得性自身免疫性出血性疾病。性出血性疾病。n临床以皮肤黏膜出血为主，严重者可有内脏出临床以皮肤黏膜出血为主，严重者可有内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄而增加。血，甚至颅内出血，出血风险随年龄而增加。部分患者仅有血小板减少，没有出血症状。部分患者仅有血小板减少，没有出血症状。二 发病机理n病因还不全清楚发病机制发病机制体液和细胞体液和细胞免疫介导的免疫介导的巨核细胞数巨核细胞数量和质量异量和质量异常，血小板常，血小板生成不足生成不足

7、体液和细胞体液和细胞免疫介导的免疫介导的血小板过度血小板过度破坏破坏(如：如：脾脏阻留血小板致血小板过度破坏)三、临床表现：起病，出血症状，其他。四、实验室检查：Pt降低、BT延长、CRT不良、束臂试验（+），凝血象：正常骨髓检查：巨核细胞增多或正常、有成熟障碍(产板巨小于30）PAIgG/C3增高，TPO正常溶血证据（Evans Syndrome）五.诊断要点：至少至少2次检查血次检查血小板计数减少小板计数减少，血细胞形态，血细胞形态无异常无异常脾脏一般不增大脾脏一般不增大骨髓检查：巨骨髓检查：巨核细胞数增多核细胞数增多或正常、有成或正常、有成熟障碍熟障碍。诊断诊断ITP的特的特殊实验室检查

8、殊实验室检查须排除其他继须排除其他继发性血小板减发性血小板减少症少症排除继发性排除继发性血小板减少血小板减少症症自身免疫性疾病自身免疫性疾病同种免疫性同种免疫性血小板减少血小板减少药物诱导的药物诱导的血小板减少血小板减少妊娠血小板减少妊娠血小板减少感染感染骨髓增生异常骨髓增生异常淋巴系统增殖性淋巴系统增殖性疾病疾病恶性血液病恶性血液病甲状腺疾病甲状腺疾病慢性肝病慢性肝病脾功能亢进脾功能亢进血小板消耗血小板消耗性减少性减少六：分型与分期持续性持续性ITP：指确诊后：指确诊后312个月血小板持续减少的个月血小板持续减少的ITP患者。患者。包括没有自发缓解的患者包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能

9、维持完全缓解的患者。或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。慢性慢性ITP：指血小板减少持续超过：指血小板减少持续超过12个月的个月的ITP患者。患者。重症重症ITP：指：指PLT10E9，且就诊时存在需要治疗的出血症状或，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状，且需要采用其他升高常规治疗中发生新的出血症状，且需要采用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。新诊断的新诊断的ITP：指确诊后：指确诊后3个月以内的个月以内的ITP患者。患者。难治性难治性ITP：指满足以下：指满足以下3个条件的患者：个条件的患者：1.脾切除后无效或者复

10、发。脾切除后无效或者复发。2.仍需要治疗以降低出血危险。仍需要治疗以降低出血危险。3.除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP。七、治疗：缓解率60-75%，死亡率1-2%(一)、一般治疗及支持治疗 , 输血及血小板输注 . 原发病的治疗或病因的消除。临床观察的指针。一、二线一、二线治疗失败治疗失败后治疗后治疗紧急紧急治疗治疗二线二线治疗治疗一线一线治疗治疗原则原则1.成人成人ITP患者患者PLT30E9/L，无出血表现，且不，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，发生出血从事增加患者出血危险的工作或活动，发生出血的危险性比较小的患者，可予

11、观察和随访。的危险性比较小的患者，可予观察和随访。2.下述的危险因素增加出血风险：（下述的危险因素增加出血风险：（1）随着患者）随着患者年龄增加和患病时间延长，出血风险加大。（年龄增加和患病时间延长，出血风险加大。（2）血小板功能缺陷。（血小板功能缺陷。（3）凝血因子缺乏。（）凝血因子缺乏。（4）未）未被控制的高血压。（被控制的高血压。（5）外科手术或外伤。（）外科手术或外伤。（6）感染。（感染。（7）必须服用阿司匹林、非甾体类消炎药）必须服用阿司匹林、非甾体类消炎药、华法林等抗凝药物。、华法林等抗凝药物。3.若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何

12、，都应该积极治疗。下列临床过程中，血小如何，都应该积极治疗。下列临床过程中，血小板计数的参考值分别为：口腔科检查：板计数的参考值分别为：口腔科检查：20E9/L；拔牙或补牙：；拔牙或补牙：30E9/L；小手术：；小手术：50E9/L；大；大手术手术80E9/L；自然分娩：；自然分娩：50E9/L；剖腹产：；剖腹产：80E9/L。(二)新诊断新诊断ITP一线治疗一线治疗泼尼松剂量泼尼松剂量1.0mg/kgd510mg/d维持36个月4d5d12d糖皮质激素糖皮质激素注意不良反应注意不良反应IVIg冲击冲击注意适应症注意适应症(三)100150mg/d分23次口服5mg/kgd分2次口服375mg/m2，静滴qw4次感染感染 细胞因子细胞因子综合征综合征1.4mg/m2qw，36w400800mg/d，分23次口服1ug/kgd14d抗体，血栓抗体，血栓骨髓抑制骨髓抑制肝肾损害肝肾损害周围神经炎、周围神经炎、脱发、便秘脱发、便秘白细胞减少白细胞减少肝损肝损月经少月经少毛发增多毛