内科学：高血压病 (hypertension)

1、高血压病高血压病 (hypertension)高血压概念w高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征w原发性高血压(primary hypertension) 病因不明,占95%w继发性高血压(secondary hypertension) 病因明确,是某些疾病的一种流行病学w2002年统计：我国18 岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6 亿。与1991 年比较，患病率上升31%。w 中国（02年）知晓率 治疗率 控制率 30.2% 24.7% 6.1% 美国 （00年） 70% 59% 34%w三高三高 发病率 致残率 死亡率w三低三低 知晓率 治疗率 控制率血

2、压水平的定义和分类w类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)w正常血压 120 80w正常高值 120-139 80-89w高血压：w1级(轻度) 140-159 90-99w2级(中度) 160-179 100-109w3级(重度) 180 110w单纯收缩期高血压 140 55 岁 心电图 ( 126mg/dL） 缺血性卒中w女性65 岁 超声心动图：LVMI 餐后血糖11.1mmol/L 脑出血w吸烟 或X 线 ( 200mg/dL） 短暂性脑缺血发作w血脂异常 动脉壁增厚 心脏疾病 TC5.7mmol/L 颈动脉超声IMT0.9mm 心肌梗死史 （220mg/dL） 或动脉粥样硬化

3、性斑块 心绞痛 或LDL-C3.3mmol/L 的超声表现 PWV 12 ABI0.9 冠状动脉血运重建 （130mg/dL） 血清肌酐轻度升高 充血性心力衰竭 或HDL-C1.0mmol/L 男性115133mol/L 肾脏疾病 （40mg/dL） （1.31.5mg/dL） 糖尿病肾病w早发心血管病家族史 女性107124mol/L 肾功能受损（血清肌酐） 一级亲属，发病年龄男133mol/Lw女124mol/L 女性85cm 白蛋白/肌酐比： 肥胖BMI28kg/m2 30mg/g 蛋白尿（300mg/24h）w缺乏体力活动 外周血管疾病 w血同型半胱氨酸升高 10mol/L 视网膜病变

4、：出血或渗出， 视乳头水肿 危险分层，量化地估计预后 血压（mmHg）其它危险因素 1 级高血压 2 级高血压 3 级高血压 和病史 SBP140159 SBP160179 SBP180 或DBP9099 或DBP100109 或DBP110无其它危险因素 低危 中危 高危12个危险因素 中危 中危 很高危 3 个危险因素、 靶器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危并存的临床情况 很高危 很高危 很高危并存临床情况缺血性卒中 糖尿病肾病 脑出血 肾衰(Cr177mmol/L) TIA 心肌梗塞 夹层动脉瘤 心绞痛 症状性动脉疾病 冠状动脉血管重建术 充血性心力衰竭 视网膜动脉出血或渗出 视乳头水

5、肿实验室检查w常规检查： 三大常规、生化（K、BS、血脂和尿酸、肌酐）ECG w推荐的检查 超声心动图 颈动脉（和股动脉）超声 C反应蛋白 尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）尿蛋白定量 眼底镜检查（严重高血压者） 胸片w进一步检查（专业范畴） 有合并症的高血压；脑功能、心功能和肾功能检查 继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；CT；MRI高血压的治疗w主要治疗目标： 是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险w血压均应严格控制在140/90mmHg 以下w 糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg 以下w老年人收缩压降至150mmHg以

6、下，如能耐受，还可以进一步降低w注意相关的可逆性危险因素注意相关的可逆性危险因素高血压的治疗原则其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压正常血压高值1级高血压 2级高血压3级高血压无 危险因素不予处理不予处理进行数月生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗12个危险因素改变生活方式 改变生活方式进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗3个危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病改变生活方式改变生活方式+药物治疗改

7、变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式+药物治疗确诊的心血管和肾脏疾病改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗非药物治疗w提倡健康生活方式w消除不利于心理和身体健康的行为和习惯w减少高血压以及其它心血管病的发病危险具体措施w戒烟w减轻体重w减少过多的酒精摄入w适当运动w减少盐的摄入量w多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量w减轻精神压力，保持心理平衡单药治疗和联合用药原则血压轻度升高低/中度心血管危险常规降压目标血压显著升高高/极高

8、度心血管危险更严格降压目标低剂量单药治疗低剂量联合用药不换药足量使用换药低剂量不换药足量使用二或三种药物足量联用不换药足量使用增加第三种药物低剂量二或三种药物足量联用血压不达标血压不达标Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.二者选一ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARB2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南最新推荐：CCB最广泛与其他降压药物合理联用Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, G

9、uy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.药物治疗 治疗目标：w降低血压使其达到相应病人的目标水平w使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低。 治疗原则： 小剂量开始，如疗效不满意可渐加量以获最佳疗效。 推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物。 为使降压效果增大而不增加不良反应，可用两种或多种降压药联合治疗。(一) 利尿剂(diuretics) 噻嗪类:DHCT(hydrochlorthiazide) 25mg Bid 吲达帕胺(indapamide) 2.5mg Qd 保钾类:氨苯喋啶(triamtere

10、ne) 50mg Bid 袢利尿剂:呋塞米(furosemide) 20mg Bid (二) 受体阻体阻滞剂(beta blockers) 普荼洛尔(propranolol 心得安) 10mg Tid 美托洛尔(metoprolol 美多心安) 25mg Bid 阿替洛尔(atenolol 氨酰心安) 50mg Bid 拉贝洛尔(labetalol柳胺苄心安) 100mg Bid(三)钙通道阻滞剂(calcium channel blocker,CCB) 维拉帕米(verapamil 异搏定) 40mg Bid 地尔硫卓(diltiazem 恬尔心) 30mg Tid 尼群地平(nitrend

11、ipine) 10mg Tid 氨氯地平(amlodipine 络合喜) 5mg Qd(四)血管紧张素转换酶抑制剂(ACE inhibitors) 卡托普利(captopril 开搏通) 25mg Bid 培哚普利(perindopril 雅思达) 4mg Qd(五)血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin antagonist) 洛沙坦(losartan 科索亚) 50mg Qd 缬沙坦(valsartan 代文) 80mg Qd(六) 受体阻滞剂(alpha blockers) 派唑嗪(prazosin) 0.5mg Tid高血压急症的治疗1:硝普钠(sodium nitroprusside) 5%Glucose 250ml sodium nitroprusside 25mg iv by drop st (10gttmin)2:硝酸甘油(nitroglycerin) 5%Glucose 250ml nitroglycerin 10mg iv by drop st3:硝苯地平(nifedipine) 硝