内科学：肺炎

1、 肺炎肺炎pneumoniapneumonia 概述概述 指包括终末气道、指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。内的肺实质炎症。Definition 1.1.世界范围内：世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题是严重的医疗问题。2.肺炎的发病率肺炎的发病率和死亡率高。和死亡率高。Epidemiology我国居民死亡原因顺位我国居民死亡原因顺位 城城 市市农农 村村顺位顺位原因原因死亡率死亡率(/10万万)死亡率死亡率(/10万万)原因原因顺位顺位1恶性肿瘤恶性肿瘤135.59/10万万1呼吸系病呼吸系病133.42/1

2、0万万2脑血管病脑血管病111.01/10万万2脑血管病脑血管病112.60/10万万3心脏病心脏病95.77/10万万3恶性肿瘤恶性肿瘤105.36/10万万4呼吸系病呼吸系病72.64/10万万4心脏病心脏病77.72/10万万5 损伤和中毒损伤和中毒31.92/10万万5损伤和中毒损伤和中毒63.69/10万万美国的社区获得性肺炎流行病学资料美国的社区获得性肺炎流行病学资料n社区获得性肺炎每年发病社区获得性肺炎每年发病560万例次万例次 n列美国死亡顺位的第列美国死亡顺位的第6位位 n列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的第1位位 n每年发生每年发生560万例次的万例次的CAP死

3、亡率：死亡率： 门诊门诊 15 住院住院 12 ICU 40%肺炎发生率和病死率高的原因肺炎发生率和病死率高的原因n病原体变迁病原体变迁 n易感人群结构改变（老年化、免疫抑制易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等）剂、合并慢性疾病、大手术等） n院内感染增加院内感染增加 n病原学诊断困难病原学诊断困难 n不合理使用抗生素致细菌耐药性增加不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 n部分人群贫困化加剧部分人群贫困化加剧Etiologyn肺炎的发生取决于两个因素：肺炎的发生取决于两个因素：病原体病原体宿宿 主主肺肺 炎炎数量多数量多,毒力强毒力强免疫防御系统损害免疫防御系统损害分分 类

4、类n 解剖分类解剖分类 n 病因分类病因分类 n 发病场所和宿主状态分类发病场所和宿主状态分类解剖分类解剖分类nLobar pneumonia nLobular pneumonia nInterstitial pneumonia大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎按病原体分类按病原体分类1. 细菌性肺炎（细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 2. 非典型病原体所致肺炎：支原体等非典型病原体所致肺炎：支原体等 3. 病毒性肺炎（病毒性肺炎（viral pneumonia） 4. 真菌性肺炎真菌性肺炎 ( ( fungal pneumon

5、ia） 5. 其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等患病环境、宿主状态分类：患病环境、宿主状态分类：n社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) n医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) n护理院获得性肺炎（护理院获得性肺炎（Nursing Home Acquired Pneumonia, NHAP）n免疫低下宿主肺炎免疫低下宿主肺炎(immunocompromised host pneumonia, ICHP） Diagnosisn 确定肺炎

6、诊断确定肺炎诊断 n 评估严重程度评估严重程度 n 确定病原体确定病原体病史和体格检查病史和体格检查n必须回答必须回答“5w”nWho，when ， where ，why and Hown体检必须全面、细致，除详细胸部体检体检必须全面、细致，除详细胸部体检外，要特别注意全身状况和肺外体征外，要特别注意全身状况和肺外体征影像学检查影像学检查nX线检查是诊断肺炎的重要依据。线检查是诊断肺炎的重要依据。nCT对揭示病变性质，隐匿部位病变和其对揭示病变性质，隐匿部位病变和其他伴随改变很有帮助。他伴随改变很有帮助。nB超用于探测胸腔积液和贴近胸壁的实质超用于探测胸腔积液和贴近胸壁的实质病灶，并可指导穿刺

7、抽液和经胸壁穿刺病灶，并可指导穿刺抽液和经胸壁穿刺活检活检病原学检查病原学检查n镜检与培养是传统的、但迄今仍是最基镜检与培养是传统的、但迄今仍是最基本和最重要的病原学诊断技术。本和最重要的病原学诊断技术。n标本质量及其采集是影响诊断特异性和标本质量及其采集是影响诊断特异性和敏感性的重要环节敏感性的重要环节确定病原体n痰：标本采集方便，最常用。痰：标本采集方便，最常用。 n纤支镜或人工气道吸引纤支镜或人工气道吸引 n防污染样本毛刷防污染样本毛刷 n支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BALBAL） n经皮细针抽吸经皮细针抽吸 n血及胸腔积液培养血及胸腔积液培养n免疫学检测免疫学检测n分子生物学技术分

8、子生物学技术病原体的确定对治疗有重要的指导作用！病原体的确定对治疗有重要的指导作用！什么是合格的痰标本？n标本必须新鲜：室温下采集，立即送检标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 n标本应该来源于下呼吸道标本应该来源于下呼吸道 n涂片镜检：鳞状上皮细胞涂片镜检：鳞状上皮细胞10/10/低倍视野低倍视野, ,白细胞白细胞2525个，或鳞状上皮细胞个，或鳞状上皮细胞白细胞白细胞1 12.52.5 痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率养的阳性率 如何判断细菌培养结果如何判断细菌培养结果n痰培养：细菌浓度痰培养：细菌浓度107cfu/ml，或连续分离到或连

9、续分离到相同的细菌，浓度相同的细菌，浓度105106 cfu/ml ，两次以上。两次以上。 n防污染样本毛刷和防污染防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓的标本：细菌浓度度103cfu/ml 。 n经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度105cfu/ml 。 nBAL：细菌浓度细菌浓度104cfu/ml 可判断为致病菌的：可判断为致病菌的：CAPCAP的常见致病原的常见致病原 门诊患者门诊患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体 （为（为50岁以下健康成人中最常见致病原）岁以下健康成人中最常见致病原）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸

10、道病毒呼吸道病毒非非ICU-住院患者住院患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌吸入性细菌吸入性细菌呼吸道病毒呼吸道病毒ICU患者患者肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌G- 杆菌杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌确定肺炎诊断确定肺炎诊断 诊断依据诊断依据 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 2. 发热发热 3. 肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音 4.WB

11、C10109/L或4 4109/L 5. 胸部胸部X X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液伴或不伴有胸腔积液 以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 除外其他肺部疾病除外其他肺部疾病 鉴别诊断鉴别诊断n肺结核肺结核 n肺癌肺癌 n急性肺脓肿急性肺脓肿 n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 n非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (CAP)指在社区环境中机体受微生物感染而发生指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，的肺炎，包括在社区感染，尚在潜

12、伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎除在医院内感染而于出院后发病的肺炎以以G+ 球菌为主，肺炎球菌占球菌为主，肺炎球菌占40-50% 定定 义义医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (HAP) 指患者入院时不存在，也不处于感染指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院潜伏期，而于入院4848小时后在医院内发小时后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后出院后4848小时内发病的肺炎。呼吸机相小时内发病的肺炎。呼吸机相关肺炎最为常见。关肺炎最为常见。以以G- G- 杆菌为主杆菌为主

13、定定 义义评估严重程度评估严重程度 评价病情的严重程度对决定在何处治疗评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治）和给与何种治疗至关重要！疗至关重要！建议建议CAP住院治疗的指标住院治疗的指标n年龄年龄6565岁岁 n存在基础疾病或相关因素：免疫低下、酒精存在基础疾病或相关因素：免疫低下、酒精中毒、中毒、 慢性心肝肾疾病，糖尿病，肿瘤，慢性心肝肾疾病，糖尿病，肿瘤，贫血等贫血等 n体征异常：意识障碍、高热或体温不升、体征异常：意识障碍、高热或体温不升、 RR30RR30次次/ /分分 、HR 125HR 125次次/ /分、分、 BP90/60mmH

14、g BP90/60mmHg n实验室和影像学异常：实验室和影像学异常： WBCWBC2020109/L109/L或或4 4 109/L 109/L 、 红细胞比容红细胞比容30% 30% 、动脉血动脉血pH 7.30 pH 7.30 、PaO2 PaO2 6060mmHg(mmHg(呼呼吸空气）吸空气） 、血肌酐升高，、血肌酐升高，X X线显示多叶线显示多叶病变并胸腔积液病变并胸腔积液 建议建议CAP住院治疗的指标住院治疗的指标具备上述情形之一具备上述情形之一, ,尤其是两种情形并存时尤其是两种情形并存时重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 主要标准1 1 呼吸衰竭需要机械通气呼吸衰竭需要机械

15、通气 2 感染性休克需要应用血管活性药感染性休克需要应用血管活性药 1呼吸频率呼吸频率30次次/分分2 PaO2/FiO2250 3双侧或多肺叶受累双侧或多肺叶受累4意识障碍定向障碍意识障碍定向障碍5氮质血症氮质血症6白细胞减少白细胞减少7血小板减少血小板减少8低体温或低血压低体温或低血压重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 次要标准凡符合凡符合1条主要标准或条主要标准或2条次要标准可诊断为条次要标准可诊断为重症肺炎，建议收住重症肺炎，建议收住ICU治疗治疗n抗菌药物经验治疗和靶向治疗的统一抗菌药物经验治疗和靶向治疗的统一 细菌性肺炎应在获得病原学诊断前尽早（细菌性肺炎应在获得病原学诊断前尽早

16、（4小小时内）开始经验性治疗，在时内）开始经验性治疗，在48-72小时后对病小时后对病情再次评价，若治疗效果不满意，可根据病原情再次评价，若治疗效果不满意，可根据病原学结果调整治疗方案，此即靶向治疗。学结果调整治疗方案，此即靶向治疗。n熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识是合理抗菌治疗的基础是合理抗菌治疗的基础n参考指南、结合本地区耐药情况选择药参考指南、结合本地区耐药情况选择药物物治疗治疗抗菌素的选择抗菌素的选择 非住院者非住院者既往健康和无附加危险因素患者，推荐使用新大环既往健康和无附加危险因素患者，推荐使用新大环内酯类药物，内酯类药物，多西还素，必要时根据

17、当地耐药情况选择多西还素，必要时根据当地耐药情况选择内酰胺类内酰胺类存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，或性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，或DRSP和感染肠道革兰氏阴性菌时和感染肠道革兰氏阴性菌时 呼吸道喹诺酮（莫西沙星，左氧氟沙星）呼吸道喹诺酮（莫西沙星，左氧氟沙星） 内酰胺类大环内酯内酰胺类大环内酯在耐大环内脂肺炎链球菌（在耐大环内脂肺炎链球菌（）流行区域）流行区域（耐药率）（耐药率）考虑使用推荐的药物考虑使用推荐的药物抗菌素的选择抗菌素的选择 非非ICUICU患者患

18、者呼吸道喹诺酮呼吸道喹诺酮内酰胺类大环内酯内酰胺类大环内酯两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一抗菌素的选择抗菌素的选择ICUICU患者患者 n内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素呼吸道喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南）素呼吸道喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南）n怀疑绿脓杆菌感染怀疑绿脓杆菌感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左

19、氧氟左氧氟沙星沙星上述上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素上述上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述上述内酰胺类）内酰胺类）n怀疑社区获得性感染怀疑社区获得性感染加用万古霉素或者利奈唑胺加用万古霉素或者利奈唑胺 重症肺炎重症肺炎 在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。持和营养支持。治疗后初评价治疗后初评价n有效有效:体温下降、呼吸道症状改善

20、、体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复恢复, X 线病灶吸收一般出现较迟。线病灶吸收一般出现较迟。 维持原治疗方案。维持原治疗方案。 n无效无效:症状无改善或加重症状无改善或加重, 或一度改善又恶化。或一度改善又恶化。 需分析原因需分析原因, 做必要检查做必要检查, 重新调整治疗方案。重新调整治疗方案。治疗后治疗后4872小时对病情进行评价小时对病情进行评价 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumoniaDefinition n由肺炎球菌（由肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae)pneumococcal pneumoniae)或称肺炎链球菌或称肺炎链

21、球菌( (streptococcus streptococcus pneumoniae pneumoniae ）引起的肺段或肺叶的急性引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。血痰及胸痛为特征，起病急骤。Etiology肺炎球菌肺炎球菌肺炎链球菌肺炎链球菌Pneumonococcus n其主要致病力是细菌的荚膜 n成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强 n儿童致病菌以6、14、19和23型多见 n干燥痰中可存活数月 n对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感Pathogenesis肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿肺泡壁水肿RBCR

22、BC、WBCWBC和纤维和纤维素渗出素渗出 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收物溶解、吸收肺泡重新充气肺泡重新充气Pathology充血期红色肝变样期红色肝变样期灰色肝变样期灰色肝变样期消散期消散期特点特点 一般不一般不引起组引起组织结构织结构破坏破坏正常肺泡组织肝变样期的肺泡组织Clinic Manifestationn健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 n常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 n多有上呼吸道感染的前驱症状多有上呼吸道感染的前驱症状 n起病急骤起病急骤 n自然病程自然病程1-21-2周周Cli

23、nic Manifestationn畏寒畏寒 n高热高热(high fever) (high fever) n胸痛胸痛(chest pain) (chest pain) n咳铁锈色痰（咳铁锈色痰（rusty sputumrusty sputum）Typical SymptomClinic Manifestationn肺实变体征肺实变体征 n高热后出现口唇疱疹高热后出现口唇疱疹Typical Signsn血常规：血常规：WBCWBC或中性粒细胞比例或中性粒细胞比例 n痰涂片：革兰氏染色痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、革兰氏染色阳性、 带荚膜的双球菌带荚膜的双球菌 或链球菌或链球菌 n痰培养痰

24、培养Laboratory ExaminationLaboratory Examination Imageologyn早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。于一肺段的均匀、淡薄片影。 n肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。叶或肺段分布。有支气管充气征。 n消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有状阴影到斑片、点状影。有“假空洞假空洞”征。征。典型典型x x线表现线表现- - 大叶性肺炎表大叶性肺炎表现现支气管充气征支

25、气管充气征CT Air-bronchogramComplication n感染性休克感染性休克 n毒血症或败血症毒血症或败血症 n脓胸脓胸 n胸膜炎胸膜炎 n心肌炎心肌炎Diagnosis 症症 状状 高热、胸痛和高热、胸痛和 咳铁锈色痰等咳铁锈色痰等体体 征征 口唇疱疹口唇疱疹 肺实变等肺实变等典型肺部典型肺部X X线线片片金标准金标准 病原学诊断病原学诊断Therapy n抗菌治疗抗菌治疗 n支持治疗支持治疗 n并发症的处理并发症的处理抗菌治疗抗菌治疗n首选青霉素首选青霉素 n近近3 3月使用月使用内酰胺类的患者可使用内酰胺类的患者可使用喹诺酮类喹诺酮类 n高水平高水平耐药菌株者可选用万古

26、霉素耐药菌株者可选用万古霉素 n青霉素过敏者可选用喹诺酮类或大环内酯类青霉素过敏者可选用喹诺酮类或大环内酯类 n疗疗5-75-7天，或热退后天，或热退后3 3天停药天停药或或改静脉用药为口改静脉用药为口服用药，维持数日。服用药，维持数日。支持治疗支持治疗n卧床休息卧床休息 n营养支持：高能量、高维生素补给营养支持：高能量、高维生素补给 n对症处理：退热、补液等对症处理：退热、补液等 并发症处理并发症处理n脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 n急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎Mycoplasmal Pneumonia概述概述n大量流行病学资料显示：非典型病原体大量流行病学资料显示：非典型病原体（尤其是肺炎支