NCCN202002小细胞肺癌中文

1、肿瘤临床实践指南（NCCNGuidelines?）小细胞肺癌（2020.V2）1、NCCN小细胞肺癌指南2.2020版从1.2020版更新包括：SCL-E1of4度伐单抗联合化疗（依托泊甘联合卡柏或顺柏）已被作为首选一线治疗方案（第1类），其次对于广泛的SCLC患者使用度伐单抗维持治疗2、NCCN小细胞肺癌指南1.2020版（2.2019版）中的更新包括：1 .初始评估和分期（SCL-1）对于原发灶或转移灶活检或细胞学检查确诊小细胞癌或小细胞/非小细胞混合型腺癌的患者，初始评估内容作了2点修改和1点补充：?CT平扫加增强扫描的检查部位在“胸部/腹部”基础上增加了“盆腔”；?PET-CT检查的指

2、征，在原来“如果疑似局限期”基础上增加了一个指征：如果需要鉴别分期；?新增“行分子谱分析（仅适用于未曾吸烟的广泛期患者）”，以帮助鉴别诊断和评估潜在的靶向治疗选择。2 .广泛期小细胞肺癌的初始治疗（SCL-5）对于在全脑放疗前接受系统性治疗的无症状脑转移患者，在每2个周期全身治疗后以及在治疗结束后应该复查脑MRI（首选）或CT平扫加增强扫描（SCL-6）。如果在系统性治疗期间出现疾病进展，则开始行全脑放疗。3 .初始治疗后的疗效评估和监测（SCL-6）新增1条对“预防性脑照射（PCI）”的脚注：?在已经进行完全切除、病理分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的SCLC患者中，接受PCI的获益

3、情况尚不清楚。参见“手术切除原则”（SCL-C）。4 .病理学检查原则（SCL-B）病理学评估中新增1条“复合型SCLC的定义”：?复合型小细胞肺癌含SCLC和NSCLC两种组织学（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或大细胞）成分。不要求说NSCLC组织学成分的百分比最少需要多少；当有任何比例的NSCLC与SCLC一起出现时，就可称为复合型SCLC。5 .手术切除原则（SCL-C）有淋巴结转移的患者，术后辅助治疗方案根据淋巴结分期作了修改：?旧版：有淋巴结转移的患者应接受术后同步系统性治疗和纵隔放疗。?新版：N2或N3淋巴结转移的患者，应接受术后同步或序贯系统性治疗和纵隔放疗；N1淋巴结转移

4、的患者，术后可考虑行纵隔放疗。6 .系统性治疗原则(SCL-E)所有的系统性治疗方案均已使用新的偏好分层系统进行了分类；现在推荐将某些方案作为“首选干预措施”，而将其它方案归类为“其它推荐的干预措施”或“用于某些情况的干预措施”。新增了治疗周期长度的说明：计划的周期长度，应在同步放疗期间每21-28天一次。后续系统性治疗“其它推荐方案选择”中的单药帕博丽珠单抗，新增了2篇参考文献?ChungHC,Piha-PaulSA,Lopez-MartinJ,etal.Pembrolizumabaftertwoormorelinesofpriortherapyinpatientswithadvanceds

5、mall-celllungcancer(SCLC):ResultsfromtheKEYNOTE-028andKEYNOTE-158studies.2019AACRAnnualMeeting.AbstractCT073.PresentedApril1,2019.?OttPA,ElezE,HiretS,etal.Pembrolizumabinpatientswithextensive-stagesmall-celllungcancer:resultsfromthephaseIbKEYNOTE-028study.JClinOncol2017;35:3823-3829.SCL-1诊断原发灶或转移灶活检

6、或细胞学检查确诊小细胞肺癌或小细胞/非小细胞混合型肺癌初始评估询问病史&体格检查病理读片全血细胞计数电解质、肝功能（LFTs）、尿素氮、肌酊胸部/腹部/盆腔CT加增强扫描脑MRIa，d（首选）或CT平扫加增强扫描戒烟辅导和干预，请参见NCCN戒烟指南如果怀疑是局限期或如果需要鉴别分期考虑行PET/CT扫描（从颅底至大腿中部）a,c,f分子谱分析（仅用于未曾吸烟的广泛期患者）f分期局限期TNM分期，请详见ST-1见附加检查（SCL-2）广泛期TNM分期，请详见ST-1见初始治疗（SCL-5）脚注：a.如果确定是广泛期，进一步的分期评估是可选的。然而，所有患者都应行脑成像检查（MRI首选或

7、CT平扫加增强扫描）。b.见小细胞肺癌的症状和体征（SCL-A）。c.见病理学检查原则（SCL-B）。d.对于发现脑转移，脑MRI比CT更敏感，优选于CT。e.如果没有条件行PET/CT,可行骨扫描来识别转移。对于PET/CT发现的改变分期的病灶，建议行病理学检查确诊。f.从未吸烟的广泛期SCLC患者，可考虑行分子谱分析以帮助鉴别诊断和评估潜在的靶向治疗选择。分期局限期任NM分期，请参见ST-1J如果存在胸腔积液,建议行胸腔穿刺术；如果胸腔金剌术本前确诊.考虑行胸腔锦检查。评估手术或根治性放行时,行肺掘霜瓶定（酌幡行胃成像"弟MRI）；如果育影像学检宜结果不能琬定，财考虑活检廉翳胃酸

8、皤坤仙局阳期IIB-IIIB(T34NQM。;T14N1-3(M0)临沫分期HIA(T1-20,MD)一现隔痣理分期，jlfSCL(SCL叫母跪活检.蚓腔穿刺或骨横直结斯合夔憧脚注:g.尽管肺癌患者的胸腔积液大多数是由月中瘤引起的，仍有少数患者多次胸腔积液细胞病理学检查未发现月中瘤，且积液是非血性和非渗出性。如果这些要素和临床判断都指示积液与月中瘤无关，积液应不作为分期的要素。心包积液按同样的标准分类h.选择的标准包括：外周血发现涂片有核红细胞（RBCs）、中性粒细胞减少、或血小板减少，提示骨髓浸润。i.见手术切除原则（SCL-C）。j.纵膈分期方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、支气管内或食管超

9、声引导下穿刺活检、和电视辅助胸腔镜。如果内镜下淋巴结活检阳性，则不需行其它的纵隔分期。k.如果不是手术切除候选者或如果是追求非手术治疗的患者，纵隔病理分期不是必需的检爱结果，检爱结果，初始治疔辅助治疗崎侏分期MIAfTI-2,脚注：i.见手术切除原则（SCL-C）。j.纵膈分期方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、支气管内或食管超声引导下穿刺活检、和电视辅助胸腔镜。如果内镜下淋巴结活检阳性，则不需行其它的纵隔分期。k.如果不是手术切除候选者或如果是追求非手术治疗的患者，纵隔病理分期不是必需的。l.一些选择性的患者，可能采取“全身治疗/放疗”替代手术切除。m.见系统性治疗原则（SCL-E）。n.见放射

10、治疗原则（SCL-F）。SCL-6）;在辅助治疗期间不要为了评估疗效重复扫描。.对于接受辅助治疗的患者，疗效评估应仅在完成辅助治疗后进行（SCL-6）;在初始治疗期间不要为了评2个周期全身治疗后以及在治疗结束p.对于接受“全身治疗+同步放疗”的患者，疗效评估应仅在完成初始治疗后进行（估疗效而重复扫描。对于单纯接受全身治疗或全身治疗后序贯接受放疗的患者，应在每时行胸/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效（SCL-6）。辅助治疔初始治疔局限期IIB-IIIB仃3T.NO.MO;T14N13MQ因5cLe导致PS差(3-4)PS良好(0-2)全身治疗m土放疗n（同步或序贯）参见疔效评估+辅助治疗SCLM）

11、非皿邙斤致PS差口多包括支持治疗在内的个体化治疗口指南解咬脚注：m.见系统性治疗原则（SCL-E）。n.见放射治疗原则（SCL-F）。p.对于接受“全身治疗+同步放疗”的患者，疗效评估应仅在完成初始治疗后进行（SCL-6）;在初始治疗期间不要为了评估疗效而重复扫描。对于单纯接受全身治疗或全身治疗后序贯接受放疗的患者，应在每2个周期全身治疗后以及治疗结束时行胸/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效（SCL-6）。q.见支持治疗原则（SCL-D）。分期广造期（TNM分期r请参见ST-1）广泛期无局部症状和脑转沙期+指部症状广泛朝伴脑转衿*PS良好(0-2)1因5cLe导致的PS差(3-4,非SCLC所致

12、的PS差（3W）上腔好歌综合征肺叶梗阻骨熊移背的压迫无症状育症状初始治疗已联合全身治疗（包括支持治疗q）参见NCCN姑息治疗揭南包括支持治疔的个体化治疔白梦见NCGN姑息治疗昌南全身治疗史育症状部位的放疗如果因为错结构破历而存在骨折的高风品考虑骨科固定和姑息性外放行"存全口治疗前对有症状的部位行放疗除非需要立即行全身治疗参见一NCCH中他抻经凝统肿痴指南k-琴JS1比邃湮信、辅助治疗Re匚司，可能先行全身治疗小二在完成透导全身冷疗后行,全造放疗"在全身治疔前“帘全脑故疔匕除非有指征。拾5南;蟀读需要立即行金身治疗脚注：m.见系统性治疗原则（SCL-E）。n.见放射治疗原则（

13、SCL-F）。q.见支持治疗原则（SCL-D）。r.对于在WBRT前接受系统性治疗的无症状脑转移患者，在每2个周期系统性治疗后以及在治疗结束后应该复查脑MRI（首选）或CT平扫加增强扫描（SCL-6）。如果在系统性治疗期间出现疾病进展，则开始行全脑放疗。s.在全身治疗期间，在每2-3个周期全身治疗后以及在治疗结束时应该进行胸/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效（SCL-6）元金线解改邵分第M元金线解改邵分第M鬣涔梨始得瑞琳港科质访近一次；第3年.吟个月随访一次;桂JE每年睡映一次在完成初始治疗后Ml供生存善聘护评物工*包,年薪步E描T扫讨肝配0C与C需'?)s胸鬻窘全电嘘肌I在亢成制始寇疔

14、或后续治行展1年，再工个月肿福科随证后建一次;第工4年.03Tf个月随访一次；第4*熔.题G个月fifiiB一次：住行.国年随访一次，在埼次标诊时:询向病史&体格怡0巴胸F腹部CT;但在有指征日寸行皿液翻宣行部IMRI（BiS）或CTF扫加时强日特L孤1坪.电3-4个月一次：甥2年.国6个月一次<壬论舌隹要PCI）n如事出现新的肺结甘.板行初始松西鉴副度否可能JEW；晌JV发戒陶干福，兔NCCNmats南不拉仔P5GT的常网楂查项目破发播场说屉见后球迨行/赭JEU苴行（J5G1_-7JI出现皂炭.一请奉珥后喊停SL-力脚注：b.见小细胞肺癌的症状和体征（SCL-A）。d.对于发现

15、脑转移，脑MRI比CT更敏感，优选于CT。i.见手术切除原则（SCL-C）。n.见放射治疗原则（SCL-F）。t.见NCCN癌症生存者指南。u.不推荐用于全身状况差或神经认知功能受损的患者。在前瞻性试验中观察到：老年人（学60岁）在接受PCI后，出现认知功能下降的几率增加；应与这些患者们仔细讨论PCI对比严密监测的风险和获益。v.在已经进行完全切除、病理分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的SCLC患者中，接受PCI的获益情况尚不清楚。参见“手术切除原则"（SCL-C）。w.在一些经筛选的全身治疗后缓解的患者（特别是残留胸部病灶和小体积胸外转移灶的），序贯行胸部放疗。疾病进展后续

16、治疗岫息治疗缰解后续的全身治疔E,我PS0.2一姑息缰解症状5X（包复发或原发犊病迸展括对有症状部位的局部放疗”）无以解或出现无法接受的毒性才：,指南解套*姑息联?症状包括对有症状部位的局部放疗n）脚注：m.见系统性治疗原则（SCL-E）。n.见放射治疗原则（SCL-F）。q.见支持治疗原则（SCL-D）。x.见NCCN姑息治疗指南（PAL-1）。/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效y.在每2W个周期全身治疗后应该进行胸小细胞肺癌的症状和体征（SCL-A）SCL-A,1/2局部原发月中瘤和转移灶引起的症状和体征咳嗽一支气管内刺激、支气管压迫咯血一通常是中央型病灶或空洞性病灶喘息一引起部分阻塞的支气

17、管内病灶发烧一阻塞性肺炎呼吸困难一支气管阻塞、肺炎、胸腔积液由于原发性月中瘤侵袭或局部淋巴转移引起的症状和体征声音嘶哑一由于月中瘤侵袭或主-肺动脉窗的淋巴结病变引起的左声带麻痹膈肌上抬一由于膈神经受压吞咽困难一由于食管受压胸痛一胸膜或胸壁受累，常为钝痛且非局限性上腔静脉综合征一由于局部侵入纵隔或右侧气管旁区域的淋巴结病变心包积液和填塞颈部或锁骨上淋巴结增大由于胸外（血源性）转移引起的症状和体征脑转移：?头痛、局部无力或麻木、意识模糊、言语不清、步态不稳、动作不协调软脑膜癌病：?头痛、意识模糊、颅神经麻痹、复视、言语不清、神经根源性背痛、脊髓压迫肾上腺转移：?中背部或侧腹疼痛、肋脊角压痛?由于月

18、中瘤侵犯引起的肾上腺皮质功能不全罕见肝转移：?右上腹疼痛或压痛、黄疸、疲乏、发热、肝月中大骨转移：?骨痛?脊髓压迫一背痛、肌肉无力、麻木、感觉异常、大小便失控体质上：?厌食/恶液质一体重减轻?疲乏SCL-A,2/2中文版副瘤综合征的症状和体征存在并不意味着转移或不可治愈内分泌：?由于异位肽类激素的产生?通常在成功进行抗月中瘤治疗后可逆转?抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）:?异位加压素（ADH）分泌?5%-10%的小细胞肺癌患者临床上存在显著的低钠血症?麻痹、虚弱、困惑、迟钝、血容量不足、恶心?低钠血症、体液容量正常、血浆渗透压低、尿渗透浓缩异常，甲状腺和肾上腺功能正常?Cushing综合

19、症：?异位ACTH分泌?体重增加、满月脸、高血压、高血糖、全身无力?高血清皮质醇和ACTH、高钠血症、低钾血症、碱中毒神经系统：所有特定的综合征都很少见?如果怀疑是副月中瘤性神经系统综合征，可考虑行全面的副月中瘤抗体组合检查?亚急性小脑变性抗Yo抗体共济失调、构音障碍?脑脊髓炎ANNA-1（抗-Hu）抗体一混乱、迟钝、痴呆?感觉神经病抗背根神经节抗体疼痛、感觉丧失?Eaton-Lambert综合征抗电压门控钙通道抗体无力、植物神经功能紊乱?癌症相关性视网膜病变抗恢复蛋白抗体一视力丧失、畏光血液学：?慢性病贫血?类白血病反应一白细胞增多症?Trousseau综合征一游走性血栓性静脉炎病理学检查原

20、则（SCL-B）病理学评估进行病理学评估以确定肺月中瘤的组织学分类和相关的分期参数。世界卫生组织（WHO）月中瘤分类系统为肺月中瘤的分类奠定了基础，包括组织学亚型、分期要素、临床特征、分子学特征、遗传学和流行病学。小细胞肺癌是一种低分化的神经内分泌癌。鉴于流行病学、遗传学、治疗和预后的显著差异，将小细胞肺癌与其它神经内分泌月中瘤（特别是典型和非典型类癌）区分开来非常重要。4-6小细胞肺癌可在经高质量苏木精和伊红（H&E）染色切片的优质组织学样本或保存好的细胞学样本上进行诊断。?小细胞肺癌的特征是小的蓝色细胞伴胞浆含量少、核-胞浆比率高、染色质呈颗粒状、核仁缺失或不明显。?小细胞肺癌细胞

21、呈圆形、椭圆形或纺锤形，且核形明显、有丝分裂计数高。7-9?区分小细胞肺癌与大细胞神经内分泌癌（LCNEC）最有用的特征是小细胞肺癌中核-胞浆比率高和核仁缺乏。仔细计数有丝分裂是至关重要的，因为它是区分小细胞肺癌与典型和非典型类癌的最重要的组织学标准。?SCLC（核分裂：10个/2mm2视野）；非典型类癌（核分裂：2-10个/2mm2视野）；典型类癌（核分裂：0-1个/2mm2视野）?应在最活跃的区域和每2mm2视野中计算核分裂数，而不是每10个高倍镜视野。?在接近每2mm2视野含2个或10个有丝分裂定义的临界值的月中瘤中，应计算至少3个2mm2视野，并使用计算的平均值（而不是单个视野最高的有

22、丝分裂计数）来确定总体的有丝分裂率。1，2复合型小细月fi肺癌含SCLC和NSCLC两种组织学（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或大细胞）成分。不要求说NSCLC组织学成分的百分比最少需要多少；当有任何比例的NSCLC与SCLC一起出现时，就可称为复合型SCLC。免疫组化染色免疫组化在有限的样本中诊断小细胞肺癌非常有帮助。5,7?几乎所有小细胞肺癌对具有广泛反应性的细胞角蛋白抗体混合物呈阳性，如AE1/AE3和CAM5.2。1，10?大多数小细胞肺癌对神经内分泌分化的标志物有反应，包括CD56/NCAM、突触素和嗜铭粒蛋白A。不到10%的小细胞肺癌对所有神经内分泌标志物均为阴性。?甲状腺转

23、录因子-1（TTF1）在85%-90%的小细胞肺癌中呈阳性。11-14Ki-67免疫染色对于区分小细胞肺癌和类癌非常有帮助，特别是对于月中瘤细胞破碎或坏死的小活检样本，这些样本计数有丝分裂像很难。4,5?小细胞肺癌的Ki-67增殖指数通常为50%-100%。1SCL-B,2/2手术切除原则（SCL-C）中文版-IIA期的小细胞肺癌在所有诊断为小细胞肺癌的患者中所占比例不到5%。最有可能从手术中获益的小细胞肺癌患者是标准分期评估后（包括胸部和上腹部CT、脑成像和PET/CT成像）临床分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的患者。12?在手术切除前，所有患者均应行纵隔镜检查或其它外科纵隔分期以排

24、除隐匿的淋巴结转移。这也可能包括内镜分期。?对于进行根治性手术切除的患者，首选的术式是肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。接受完全切除手术的患者应在术后接受全身治疗。3无淋巴结转移的患者应单纯接受全身治疗。N2或N3淋巴结转移的患者，应接受术后同步或序贯系统性治疗和纵隔放疗；N1淋巴结转移的患者，术后可考虑行纵隔放疗。（老版：有淋巴结转移的患者应接受术后同步系统性治疗和纵隔放疗。）对于已经接受完全切除手术的pI-IIA（T1-2,N0,M0）期小细胞肺癌患者，预防性脑照射（PCI）是否有获益尚不清楚。这些患者发生脑转移的风险比分期更高的局限期小细胞肺癌风险低，可能不能从PCI中获益。4然而，在完全切除后

25、行PCI对于那些pIIB或III期的患者可能有获益；因此，对于这些患者，建议在辅助性全身治疗后行PCI。4,5全身状况差或存在神经认知功能受损的患者不建议行PCI。6支持治疗原则（SCL-D）戒烟劝告、辅导和药物治疗?使用5A准则：询问（ask）、劝告（advise）、评估（assess）、帮助（assist）和安NF（arrange）。参见网址：/clinic/tobacco/5steps.htm?见NCCN戒烟指南在同步全身治疗+放疗期间不建议使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）（不使用GM-CSF是1类证据

26、）。1抗利尿激素分泌异常综合征?限制液体?对于有症状的患者输注盐水?抗月中瘤治疗?地美环素?对于难治性低钠血症，使用加压素受体抑制剂（考尼伐坦、托伐普坦）库欣综合征?考虑使用酮康唾。如果无效，考虑使用美替拉酮?尝试在抗月中瘤治疗开始前控制。软脑膜病：见NCCN中枢神经系统月中瘤指南疼痛管理：见NCCN成人癌痛指南恶心/呕吐：见NCCN止吐指南社会心理困扰：见NCCN心理痛苦管理指南根据指征参见NCCN姑息治疗指南Scl-E修改所有的系统治疗方案都使用新的偏好分层系统进行分类；某些方案现在被推荐为首选干预措施，而其他方案被归类为其他推荐干预措施或在某些情况下有用的干预措施后续系统性治疗“其它推荐

27、方案选择”中的单药帕博丽珠单抗，新增了2篇参考文献?ChungHC,Piha-PaulSA,Lopez-MartinJ,etal.Pembrolizumabaftertwoormorelinesofpriortherapyinpatientswithadvancedsmall-celllungcancer(SCLC):ResultsfromtheKEYNOTE-028andKEYNOTE-158studies.2019AACRAnnualMeeting.AbstractCT073.PresentedApril1,2019.?OttPA,ElezE,HiretS,etal.Pembrolizum

28、abinpatientswithextensive-stagesmall-celllungcancer:resultsfromthephaseIbKEYNOTE-028study.JClinOncol2017;35:3823-3829.（老版分类）作为主要或辅助治疗的全身治疗?局限期（最多4-6个周期）：具体治疗方案。在同步全身治疗加放疗期间不推荐使用髓样生长因子（不使用GM-CSF的第1类）扩展期4-6个周期）：具体治疗方案后续系统治疗局限期SCLC的初始治疗和辅助治疗最多4-6个周期计划的周期长度：应在同步放疗期间每21-28天一次。在“系统性治疗+放疗”期间，推荐用顺怕/依托泊甘（1类证

29、据）在同步系统性治疗+放疗期间，不准荐使用髓系生长因子（不使用GM-CSF是1类证据）。4首选万案顺柏75mg/m2d1+依托泊甘100mg/m2d1.2.31顺柏60mg/m2d1+依托泊甘120mg/m2d1,2,32其它推荐方案顺柏25mg/m2d1,2,3+依托泊甘100mg/m2d1.2.31卡柏AUC5-6d1+依托泊甘100mg/m2d1.2.3a，3广泛期SCLC的初始治疗和辅助治疗最多4-6个周期首选万案卡柏AUC5d1+依托泊甘100mg/m2d1.2.3+阿特珠单抗1200mgd1每21天一次*4周期，接着给予阿特珠单抗1200mg维持治疗（所有都是1类证据）b.C.5卡

30、柏AUC5-6d1+依托泊甘80-100mg/m2d1.2.3+度伐单抗1500mgd1每21天一次x4个周期，然后维持度伐单抗1500mgd1每28天一次（所有都是1类证据产,36顺柏75-80mg/m2d1+依托泊甘80-100mg/m2d1.2.3+度伐单抗1500mgd1,每21天一次x4个周期，然后维持度伐单抗1500mgd1每28天一次（所有都是1类证据）b,c,36其它推荐方案卡柏AUC5-6d1+依托泊甘100mg/m2d1.2.36顺柏75mg/m2d1+依托泊甘100mg/m2d1.2.37顺柏80mg/m2d1+依托泊甘80mg/m2d1.2.38顺柏25mg/m2d1.2.3+依托泊甘100mg/m2d1.2.39用于某些情