糖皮质激素性骨质疏松症

1、糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症.主要内容定义与机制定义与机制1危害与临床表现危害与临床表现2诊断诊断3防治防治4.骨质疏松症分类骨质疏松症分类 绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症 原发性原发性 老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症 特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症 骨质疏松症骨质疏松症 继发性继发性 .一、一、 定义：定义： 糖皮质激素性骨质疏松症（糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是由于）是由于外源性糖皮质激素（外源性糖皮质激素（GC）所致的骨量减少，骨微）所致的骨量减少，骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。 糖皮质激素性骨质疏

2、松症糖皮质激素性骨质疏松症正常骨结构正常骨结构骨质疏松症骨结构骨质疏松症骨结构骨小梁变骨小梁变薄、变细、薄、变细、变脆、孔变脆、孔隙增多隙增多.二、作用机制二、作用机制： 糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收及糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松，其作用抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松，其作用机制包括机制包括 ： 1、影响钙稳态：、影响钙稳态：钙吸收钙吸收 、排泄、排泄 、PTH 2、对性激素的作用：、对性激素的作用：内源性垂体促性腺激素内源性垂体促性腺激素 3、抑制骨形成、抑制骨形成: 骨增殖、与基质结合、胶原蛋白骨增殖、与基质结合、胶原蛋白 4

3、、其他作用：、其他作用：肌病、肌力肌病、肌力糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症.三、危害三、危害v使用糖皮质激素患者的骨折风险度为使用糖皮质激素患者的骨折风险度为11%-15%v有研究发现在同样的骨密度（有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险的患者有更高的骨折风险v在相同骨密度的情况下，糖皮质激素性骨质疏松在相同骨密度的情况下，糖皮质激素性骨质疏松较绝经后骨质疏松者骨折危险性更高。较绝经后骨质疏松者骨折危险性更高。. 三、危害三、危害v糖皮质激素对骨骼的作用呈剂量和时间剂量和时间依赖性。v已公认中等到大剂量的糖皮质激素与骨丢失及骨折危险性增

4、高显著相关，骨丢失在糖皮质激素治疗6-12个月时最为明显，小梁骨受累较皮质骨更为显著。骨质丢失引起的脊椎骨折比髋骨骨折更常见。.三、危害三、危害目前的研究证实即便是小剂量目前的研究证实即便是小剂量GC也可增加也可增加骨折的风险。骨折的风险。Van Staa 等发现服用2.5-7.5mg/d强的松的患者髋部骨折的风险增加77%1；但同时也有研究认为发生椎体骨折强有力的预测因子是GC的每日剂量而不是累积剂量。. 三、危害三、危害 骨量的丢失除了与骨量的丢失除了与GC的剂量有关还与的剂量有关还与GC使用疗使用疗程有关程有关。 服用GC超过5年的RA患者骨折的发生率为33%2。.骨质疏松骨折的特点骨质

5、疏松骨折的特点GIOP引起的椎体骨折有时是无症状性的。引起的椎体骨折有时是无症状性的。.骨质疏松性骨折会导致严重后果骨质疏松性骨折会导致严重后果v 一项国际骨质疏松基金会的报告显示一项国际骨质疏松基金会的报告显示 患者生活质量下降3. 4. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊疗指南2011年3月20-24%死亡率死亡率40%60%33% 50% 致残率和致畸率致残率和致畸率不能独立行走3髋部骨折一年后仍需要帮助3髋部骨折后失去独立生活能力或入住疗养院3在发生髋部骨折1年内3在中国，发生骨质疏松性髋部骨折后. 四、临床表现四、临床表现 虽然虽然GIOP会引起严会引起严重后果，但

6、其早期症状却重后果，但其早期症状却较为隐匿，严重者才出现较为隐匿，严重者才出现骨骼疼痛，甚至在轻微损骨骼疼痛，甚至在轻微损伤后发生脊柱、肋骨、髋伤后发生脊柱、肋骨、髋部或长骨的骨折，此时已部或长骨的骨折，此时已发展至严重骨质疏松。发展至严重骨质疏松。 . 五、诊断要点五、诊断要点 （）脆性骨折：v （二）BMD测定: 正常： T值 -1v 低骨量： -2.5T值 -1 骨质疏松： T值 -2.5 严重骨松：伴骨折v （三）X线平片：v .六、治疗原则及方案（一）一般措施一般措施：（二）基础药物治疗基础药物治疗： 钙+维生素D（三）药物治疗：（三）药物治疗： 骨吸收抑制剂+促骨形成剂.v （一）

7、一般措施一般措施：.骨健康基础补充剂骨健康基础补充剂-钙钙 保证摄入充足的元素钙： 1000-1500mg/天 据统计，中国人钙摄入量400mg/日。糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症.骨健康基础补充剂骨健康基础补充剂-维生素维生素Dl 每天口服维生素800IU（20ug），可增加肠对钙的吸收。l 有研究表明补充维生素D能增加肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折的风险。 糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症.500张张假如您只服用钙假如您只服用钙Ca+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量再多的钙也会流失！再多的钙也会流失！.治疗分类治疗分类基础补充剂基础补充剂 抑

8、制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形促进骨形成药物成药物其他药物其他药物双膦酸盐双膦酸盐维生素维生素K2钙剂钙剂降钙素降钙素PTH 锶盐锶盐维生素维生素D选择性雌激选择性雌激素受体调节素受体调节剂类剂类 活性维生活性维生素素D3中药等中药等 雌激素雌激素 糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症.骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂(1)双膦酸盐双膦酸盐:可用于糖皮质激素性骨质疏松症预防及治疗的一线用药。 代表：阿伦磷酸钠（福善美） 疗效：较大规模的临床试验表明可增加股骨近端和脊柱BMD，不但降低椎体骨折危险性，还明显降低髋骨的骨折发生率 用法：70mg qw注意：胃及十二直肠溃疡、返流性食道炎者慎用.

9、骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂（2）性激素替代治疗（）性激素替代治疗（HRT）：）：对于长期接受糖皮质激素治疗的患者应评价其性腺功能。 疗效：疗效：有证据表明对于长期服用低、中等剂量糖皮质激素的绝经后妇女，HRT可阻止骨丢失，增加脊柱和髋部的BMD。 代表代表：替勃龙：1.25-2.5mg/d .雌激素替代治疗雌激素替代治疗适应症与禁忌症适应症与禁忌症绝经早期开始绝经早期开始最低有效剂量最低有效剂量方案个体化方案个体化方案个体化方案个体化随访与监测随访与监测每年评估利弊每年评估利弊.骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂v(3)降钙素类：对于长期应用糖皮质激素的低骨量患者对于长期应用糖皮质激素的低骨量患者如应用双

10、膦酸盐有禁忌时可作为二线药物。如应用双膦酸盐有禁忌时可作为二线药物。v 代表：鲑鱼降钙素（密盖息）代表：鲑鱼降钙素（密盖息）v 用法：用法：50IU 皮下注射，每周皮下注射，每周2-7次，次，200IU/日，喷鼻日，喷鼻 疗效疗效:对于长期应用糖皮质激素的患者可增加脊柱对于长期应用糖皮质激素的患者可增加脊柱BMD，缓解骨痛，但不减少影像学诊断的椎体骨折发生的危险性缓解骨痛，但不减少影像学诊断的椎体骨折发生的危险性.促骨形成药物促骨形成药物v1、活性维生素、活性维生素D3:促进骨形成和矿化，增加骨密度，促进骨形成和矿化，增加骨密度，增加肌肉力量和平衡能力，降低骨折风险。增加肌肉力量和平衡能力，降

11、低骨折风险。 代表：代表：1，25双羟维生素双羟维生素D3（骨化三醇）（骨化三醇） 0.25-0.5ug/日日 1羟基维生素羟基维生素D3 （-骨化醇）骨化醇） 0.5-1.0ug/日日 注意：注意：监测血钙和尿钙水平，肝功能不全者不建议使用监测血钙和尿钙水平，肝功能不全者不建议使用 -骨化醇骨化醇 .六、治疗六、治疗（2） 甲状旁腺素氨基端片段（PTH1-34）： 对于长期应用糖皮质激素的绝经后妇女能显著增加脊柱和髋部BMD，尚缺乏对骨折危险性效果的数据。 （3）氟制剂：小规模的临床试验证实可增加脊柱BMD，尚须进一步的验证。糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症.糖皮质激素性骨质疏松

12、症糖皮质激素性骨质疏松症 骨质疏松的治疗骨质疏松的治疗椎体椎体非椎体非椎体雌激素雌激素+降钙素降钙素+雷洛昔芬雷洛昔芬+双膦酸盐双膦酸盐+ +PTH+.七、预防七、预防v由于骨量丢失和骨折的风险在服用由于骨量丢失和骨折的风险在服用GC后的早期即后的早期即可迅速出现，因此应重视可迅速出现，因此应重视GIOP的预防。的预防。v在在GC使用开始后就采取干预措施防止骨量的丢失使用开始后就采取干预措施防止骨量的丢失，降低骨折风险。美国风湿学会（，降低骨折风险。美国风湿学会（ACR）和英国）和英国分别将强的松量大于分别将强的松量大于5mg/d 或或7.5mg/d，用，用药时间药时间3个月或个月或6个月以上

13、作为实施个月以上作为实施GIOP干预措干预措施的阈值。施的阈值。糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症.七、预防七、预防vACR建议具体措施包括：生活方式的改变，如戒建议具体措施包括：生活方式的改变，如戒烟、减少饮酒、适当运动；应用最小有效剂量的烟、减少饮酒、适当运动；应用最小有效剂量的GC，并补充足够的钙剂（，并补充足够的钙剂（1g/d）和维生素）和维生素D（800IU/d），必要时加用双瞵酸盐。对于长期），必要时加用双瞵酸盐。对于长期服用服用GC的患者除了上述措施外还建议检查性腺功的患者除了上述措施外还建议检查性腺功能，并测定能，并测定BMD。糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏

14、松症.七、预防七、预防v若腰椎若腰椎BMD的的T值小于值小于-1.0建议加用双膦酸盐治建议加用双膦酸盐治疗，如果病人不能耐受双膦酸盐，可考虑降钙素疗，如果病人不能耐受双膦酸盐，可考虑降钙素治疗。英国也建议治疗。英国也建议T值低于值低于-1.5时就进行治疗。时就进行治疗。v对于对于BMD正常的患者，正常的患者，ACR建议在密切随访的建议在密切随访的基础上一年或两年复查一次基础上一年或两年复查一次BMD。.七、预防七、预防v对于绝经后妇女或有骨折史的患者更应该在对于绝经后妇女或有骨折史的患者更应该在GC使使用早期加用抗骨质疏松药物治疗。用早期加用抗骨质疏松药物治疗。.七、预防七、预防v虽然虽然GC可引起骨量丢失和骨折风险增加，但长期可引起骨量丢失和骨折风险增加，但长期服用服用GC的病人却很少采取预防和治疗的病人却很少采取预防和治疗GIOP的措的措施。施。v国外的调查显示在长期接受激素治疗（国外的调查显示