舌癌根治肌皮瓣修复后患者突然窒息的研究

1、舌癌根治肌皮瓣修复后患者突然窒息的研究【摘要】目的研究舌颌颈联合根治肌皮瓣修复后的患者突然窒息的主要原因。方法作者从19891992年对36例舌颌颈联合根治肌皮瓣修复术后的患者进行研究，其中4例发生窒息并且死亡。1. 对这类病人术后进行全面监测；2. 对这类患者咽腔进行测量，并与正常人进行对照。结果造成这类病人术后突然窒息的主要原因是咽腔过于狭窄和低血钾。结论我科制定了相应的预防措施并应用于临床实践。在19931997年所进行的这类手术共51例，无一例发生突然窒息。【关键词】舌癌；手术；窒息【中分类号】R739.86【文献标识码】A【文章编号】10031634（2000）04021202 Cl

2、inical studies on sudden asphyxia after combined management of radical neck dissection, glossectomy, mandibulectomy and repairing myocutaneous flapsLin Yi， Ou Zimin, Kuang Hai. (Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery Hospital of Stomatology, Guangxi Medical University, Nanning, 530021)【Abstract】Obj

3、ectiveThe author have studied 36 patients from 1989 to 1992 year who underwent combined management of glossectomy, mandibulectomy, radical neck dissection and repairing myocutaneous flap in order to find out the causes of sudden asphyxia, Of the 36 cases, 4 patients suffered asphyxia and four were d

4、ead. MethodsProcedures used in this study included:(1)comprehensive monitoring of the patients after surgery and (2) measuring the size of laryngopharynx and comparing the data with that form the normal subjects. ResultsThe results showd that sudden asphyxia was caused by extremely strictured laryng

5、opharynx and hypokalemia. Conclusion Based on this findings, appropriate preventive measures have been taken and put into clinical practice in our department. In the period of 1993 to 1997, such operations were performed on 51 patients, none of them suffered sudden asphyxia.【Key words】Tongue cancer;

6、 Operation； Asphyxia当今舌癌的治疗仍是以手术为主，化疗和放疗为辅。关于舌颌颈联合根治肌皮瓣修复术后患者突然窒息的病例，国内外均有报道1，2。这种窒息的特点是，发生突然，抢救困难，死亡率高。造成这类患者术后突然窒息的主要原因，国内外文献尚未见报道。作者从1989年开始，对此问题进行了研究，现报道如下。资料与方法4例突然窒息死亡的病例，最大年龄58岁，最小年龄42岁，3例男性，1例女性，2例1/2舌切除，2例2/3舌切除，3例保留下颌骨下缘，1例未保留（但下颌骨切除未过中线），3例单侧颈清扫，1例分期（45天后对侧功能性颈清扫）双侧颈清扫。2例胸大肌肌皮瓣修复，肌皮瓣大小为4c

7、m6cm和3cm5cm；2例斜方肌肌皮瓣修复，肌皮瓣大小为3.5cm5cm和4.5cm6cm。4例患者都是在全麻复苏清醒后拔管，无呼吸困难及其他异常，于术后1518小时送回病房。窒息分别发生在术后第2、3、4、5天各1例。窒息发生在凌晨1例，上午1例，晚上2例。4例病人窒息前均有想吐痰的主诉。对5例舌颌颈联合根治肌皮瓣修复术后的患者（其中1例为术后2个月，4例为术后1年），在第二次全麻手术插管时，经全麻诱导后，用麻醉咽喉镜暴露咽腔，用两脚规测量咽腔最狭窄处横断面直径，并与5例咽腔正常的病例所测结果进行对比。另外，对36例舌颌颈联合根治加肌皮瓣修复术后的患者连续1周每天进行电解质（K，Na，Cl

8、-,Ca2）检测。结果36例舌颌颈联合根治加肌皮瓣修复的患者，32例在术后第二天血钾开始略低于正常值，中位数为3.30mmol/L。术后第三天血钾继续降低，中位数2.90mmol/L。同时心电也提示有低血钾。术后第四天血钾最低，中位数2.40mmol/L，以后基本稳定在2.60mmol/L左右。正常咽腔为管状，口腔端较大，喉端较窄。咽腔周围的肌肉如茎突咽肌收缩可使咽腔横径加宽，还有附着在舌骨、软腭等部位的肌肉参与吞咽运动。5例咽腔正常的成人，咽腔光滑，组织有弹性，伸缩性好。最狭窄处横断面积为S1（1.9cm）2，S2（2.0cm）2，S3（2.0cm）2，S4（2.1cm）2，S5（2.1cm

9、）2，平均面积为S（2.02cm）2。5例舌颌颈联合根治加肌皮瓣修复的患者，在全麻下用麻醉咽喉镜很难暴露会厌和声门，其中咽腔最窄1例无法看见会厌和声门，最窄处只有半径为0.7cm的麻醉气管导管大小，咽腔壁有大量的瘢痕，弹性及伸缩性很差。最窄处横断面积为G1（0.7cm）2，G2（0.8cm）2，G3（0.9cm）2，G4（1.0cm）2，G5（0.9cm）2，平均为G（0.84cm）2，两组半径数，经SPSS/PC软件包处理，统计学上存在非常显著性差异（P0.0001）。讨论据钱传云报道3，非体外循环大手术，术后患者血钾开始降低，术后第二天低于正常值，这一结论否定了大手术患者，术后不缺钾的传统

10、观念。我们所观察到的结果与其结论一致。这类患者术后缺钾的主要原因有以下几点:创伤引起的应激反应过强；术后胰岛素和血糖升高；醛固酮升高；术中及术后补液成分和量不恰当；术后鼻饲，食物中缺钾。舌颌颈联合根治加肌皮瓣修复的病人，一方面由于手术时间长，麻醉使用呼吸机时间长，术后卧床时间长，加上麻醉插管使咽喉部损伤，因此，患者术后肺部和咽喉部分泌物较多且稠。另一方面，口底肌群、舌根、舌腭弓被切除，有时咽腭弓也因手术受到破坏。咽喉部组织因全麻插管损伤而充血、肿胀、疼痛以及口内伤口的疼痛，残舌与肌皮瓣缝合在一起，严重影响了舌的运动。还有手术有时必须切除较多骨组织和软组织，尤其是下颌骨、舌根和口底肌肉组织，因此

11、在缝合时有时无法避免造成咽腔狭窄和口、咽、舌肌功能的严重损害，特别是吞咽功能和舌根的反射运动功能的大大降低，这些因素都使得排痰变得非常困难。如果是全舌切除或这类病人作第二次手术时，则情况更严重。术后低血钾使病人肌肉收缩无力，排痰更困难，很容易造成呼吸道梗阻，导致病人突然窒息死亡。术后第一天发生的窒息，作者认为主要是咽腔部过于狭窄和口腔功能严重受损，以及较多的粘稠痰造成的；术后第二天以后发生的窒息除了咽部过于狭窄和较多的粘稠痰外，还伴有低血钾。造成这类病人咽腔狭窄的原因有两方面，一是手术医生没有考虑或没有重视咽腔的重要性；二是由于病变广泛，为了彻底切除肿瘤，因此损伤范围较广，在修复时有时难免造成

12、咽腔狭窄。在临床上我们还观察到，舌颌颈联合根治肌皮瓣修复的病人，如进行第二次全麻插管手术，其手术后发生窒息的可能性大大增加。其主要原因是：这类病人咽腔部因第一次手术后已变狭窄，因此，第二次全麻插管手术，无论手术是口内还是口外，是靠近咽喉还是不靠近咽喉，只要是插管，就会造成咽喉一定的损伤，使咽喉充血、水肿，导致咽腔更加狭窄，窒息更容易发生。本组病例中，有一例病人属这种情况。据国外报道4，颈淋巴清扫，尤其是双侧颈淋巴清扫，术后可发生抗利尿激素分泌紊乱综合征（SIADH），其特征是在尿素氮（BUN），肌酐和血糖正常的情况下，有低钠血症和血清渗透压降低，且伴有尿渗透压增高。如不及时纠正，可引起嗜睡、头

13、痛、惊厥、昏迷和致命的心率失常。本组病例未观察到低钠血症。根据该项研究的结论，我科制订了以下预防措施：在手术设计和缝合过程中尽量减少咽腔部的狭窄；术后患者半卧位，鼓励患者把痰咳到口腔中，然后用吸引器把痰吸出，咳痰时嘱患者家属轻拍起背部，以利咳痰；术后给患者喷喉，同时用一些稀释痰液的药物；术后注意消炎止痛；注意水电解质平衡，术后第二天开始补钾，并根据每天病人缺钾情况进行补钾，一般情况静脉补钾1.5g/天，持续1周；合理调配鼻饲餐，适当增加含钾食物；这类病人第二次全麻插管手术后和全舌切除的病人术后，还有缝合后咽腔最狭窄处半径小于1.0cm的患者，以及（不保留下颌骨下缘）下颌骨切除超过中线，舌根和口

14、底肌肉切除超过中线的患者，一律在麻醉拔管前预防性气管切开。在1993年至1997年间，我们共进行了这类手术51例，由于采取了以上措施，无1例病人发生术后窒息。19891992年窒息发生率与19931997年的窒息发生率相比较，经SPSS/PC软件包处理，统计学上存在非常显著性的差异（P0.001）。广西教育厅立项并资助科研项目作者单位：林毅(广西医科大学附属口腔医院530021南宁)欧子民(广西医科大学附属口腔医院530021南宁)邝海(广西医科大学附属口腔医院530021南宁)参考文献1余绍明，彭品祥，刘保林口腔颌面部术后急性痰液梗阻窒息：附4例报告 J实用口腔医学杂志，1990；6：103104。2临野则次，西野卓舌再建既往患者生术后气道闭塞症例 J临床麻醉，1987；11：65.3钱传云，况铣，莫治强围手术期血钾浓度变化的临