申请公共场所卫生许可证变更提交资料一览表

1、申请公共场所卫生许可证变更提交资料一览表申 请 单 位经 济 性 质单 位 负 责 人法人及法人代表单 位 地 址电 话经 营 类 别经 营 面 积一、公共场所经营者的单位名称、法定代表人或者负责人、地址中的路名路牌（非迁址）等许可事项发生改变的，应向原发证卫生行政部门提出变更申请，并提供以下资料：1、提交资料一览表；2、公共场所卫生许可证变更申请书；3、公共场所卫生许可证正、副本原件； 4、法定代表人或者负责人身份证复印件；5、工商营业执照或企业名称预先核准证明复印件； 6、房屋所有权或租赁证明复印件；7、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标注标明面积、尺寸、各功能间名称

2、、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；8、公共场所卫生管理制度；9、从业人员名单及健康证原件及复印件；10、公共场所卫生检测或者评价报告复印件；11、卫生行政部门要求提供的其他材料。使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。二、公共场所经营者变更经营项目、经营场所地址的，应当重新申请卫生许可证。提交资料同初申请。 本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法人代表（负责人）签字（章）注：1、请在所提供资料前的内打“”。 2、申请办理卫生许可证，原

3、则上应由法人代表或业主本人到场申请，如确实无法到场，申请人应持有法人代表或业主本人出具的委托书。 3、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 4、需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档。区卫生和计划生育局在受理申请之日起15日内作出卫生行政许可决定（检验、检测、检疫、鉴定、专家评审所需时间不计算在卫生行政许可期限内）；15日内不能作出卫生行政许可决定的，经批准，可以延长10日，并将延长期限的理由书面告知申请人。中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证变更申请书申请单位 (公章)申请日期 济南市天桥区卫生和计划生育局制填 写 说 明1、 本申请书

4、由申请者填写后交济南市天桥区行政审批中心卫计局窗口。2、 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “申请许可项目”填写原卫生许可证申请项目。4、 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。5、 所有提交资料均应逐页加盖申请单位印章，无印章法人或者单位负责人签字。本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。卫生许可证变更申请书变 更 前变 更 后原卫生许可证号新卫生许可证号单 位 名 称单 位 名 称经 营 地 址经 营 地 址法人代表/负责人

5、法人代表/负责人经 济 性 质经 济 性 质电话经 营 范 围经 营 范 围卫生知识培训合格人数卫生知识培训合格人数申请变更、注销理由：申请单位（公章）法定代表人（签字）：年 月 日所需提供材料：1、提交资料一览表；2、公共场所卫生许可证变更申请书；3、公共场所卫生许可证正、副本原件； 4、法定代表人或者负责人身份证复印件；5、工商营业执照或企业名称预先核准证明复印件； 6、房屋所有权或租赁证明复印件；7、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标注标明面积、尺寸、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；8、公共场所卫生管理制度；9、从业人员名单及健康证原件及复印件；10、公共场所卫生检测或者评价报告复印件；11、卫生行政部门要求提供的其他材料。* 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档注：请在所提供资料前的内打“”卫生设施：受理申请书日期： 年 月 日受理人签名：经办科室签收： 年 月 日现场验收意见：卫生监督员签名： 年 月 日许可审核意见签字： 年 月 日分管所领导意见签字： 年 月 日所领导意见签字： 年 月 日卫生行政部门意见局领导签字： 年 月 日审批许可项目 （公