肺血栓栓塞症.

1、 肺血栓塞栓塞症 中山大学附属第三医院 呼吸科 吴本权基本概念3流行病学和危险因素5病理生理6临床表现11诊断8鉴别诊断3治疗原则4一、基本概念1肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)2肺栓塞 (pulmonary embolism,P E ): 内源或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括PTE和脂肪、羊水、空气栓塞。 PTE为PE最常见类型，通常PE即是PTE.广泛栓塞导致：急性肺心病（肺高压右心扩大右心衰）肺梗死(PI)（肺组织缺血坏死,占15%） 3深静脉血栓形成 (DVT) : DVT和PTE为同一疾病不同部位不同阶段的表现

2、，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE的栓子来源于DVT。二、流行病学：发病率、病死率高。 1发病率： 西方：DVT1.0，PTE0.5。 美国新发病20万/年（DVT1/3,PTE2/3,死因第三） 法国VTE新发10万/年;英国6.5万/年；意大利6万/年。 2病死率：发病复杂隐匿PTE漏诊、误诊高。未治疗病死率25-30。三、危险因素 PTE同VTE包括：血液淤滞、内皮损伤和高凝：原发：遗传变异引起，以反复VTE为主要表现。继发：后天获得易发生VTE的多种病理生理异常如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄：作为独立的危险因素。表1 VTE的原发和继发危险因素 原发 继发抗凝

3、血酶缺乏 创伤/骨折 髋部（5075） 先天性异常纤维蛋白原血症 脊髓（50100）血栓调节因子异常 外科术后 疝修补（5）高同型半胱氨酸血症 腹部大手术（1530）抗心磷脂抗体综合征 冠状动脉搭桥（39）纤溶酶原激活物抑制因子过量 脑卒中（3060）肿瘤静脉化疗凝血酶原20210A基因变异 肾病综合征 肥胖 植入假体XII因子缺乏 中心静脉插管 制动/卧床V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 慢性静脉功能不全 真红纤维蛋白原不良血症 吸烟 长途航空或乘车蛋白S缺乏 妊娠/产褥期 口服避孕药蛋白C缺乏 血液粘度增高 巨球蛋白 血小板异常 Crohns disease 充血心衰（12%） 恶

4、性肿瘤 急性心梗（535%）病理和病理生理PTE血栓来源：上下腔静脉或右心室主要为下肢深静脉特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉（特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉（50509090）颈内静脉锁骨下静脉留管化疗上腔静脉径路增加盆腔静脉丛血栓较前增多PTE的部位：单部位或多部位，多部位或双侧常见。 右侧或下叶多见病理和病理生理PTE血流动力学及肺功能改变：1低血压或休克：机械阻塞、神经体液和低氧肺动脉高压右心衰右心扩大室间隔左移左心功能受损心排量下降2心绞痛：主A低压和右房压高冠脉灌注压下降心肌血流少、心内膜下心肌灌注少，PTE心肌耗氧增加3呼吸功能：低氧血症或代偿过度通气（肺死腔增多，R/Q

5、失调，心内右向左分流，支气管痉挛,PS少，通透性增高，肺泡萎陷，肺顺应性下降或肺体积小及肺不张，胸水）4 肺梗死：临床表现1 呼吸困难2 胸痛 3 咯血 占8490，活动后明显，有时憋闷需与劳力心绞痛鉴别，往往误诊，气短有时很快消失，也可再发。占70，呼吸有关，咳嗽加重，胸膜痛占66，为肺梗死表现，栓子大胸骨后可有剧烈挤压痛向肩胸部放射，酷似心绞痛约占4，可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血或心包炎有关，鉴别的还有主动脉夹层。发生率30，为肺梗死的症状，梗死24h内发生，量少鲜红，数日暗红，慢性栓塞性肺高压咯血来自支气管粘膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。（一）常见症状临床表现 90以上肺栓塞可有

6、呼吸困难。但典型的肺梗死胸膜疼痛、呼吸困难和咯血 “三联症”仅仅占28（一）常见症状临床表现4 烦躁惊恐濒死5 咳嗽6 晕厥7 腹痛与胸痛和缺氧有关。37，干咳或少量白痰，9有喘息13，主要因大块肺栓塞（50血管）引起脑缺血；也是慢性栓塞性肺高压的唯一或最早的症状，多有低血压、低氧和右心衰。可能和栓塞时膈肌受刺激或肠缺血有关。（一）常见症状临床表现（二）体格检查1呼吸系统体征： 呼吸急促、发绀最常见。一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移位至患侧，膈肌抬高，叩诊浊音，肺野有哮鸣音和干湿罗音（15），也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音和胸积液的体征。2深静脉血栓形成：90肺栓塞的栓子来自DVT，两下肢不对称

7、肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着（相差1cm有诊断意义），行走后疲劳或肿胀加重。约50无症状和体征。临床表现（二）体格检查3心血管系统体征：急慢性肺高压和右心衰（1）心率快、心律失常、 （早搏，房扑、房颤、室上速）（2）严重者BP下降或休克。（3）P2亢进或分裂（53）（4）心脏杂音：胸骨左缘二三肋间闻及喷射性杂音，三尖瓣返流在胸骨左缘四五肋间出现收缩期杂音。临床表现（二）体格检查3心血管系统体征：（5）颈静脉充盈、搏动增强（肺栓塞重要体征加之肝脏大、肝颈返流征和下肢水肿为右心衰体征）4其他：低热，少数可38诊断PTE表现多样、有时隐匿、缺乏特异性，确诊需要特殊检查。程序包括疑诊、确诊、求因。（

8、一）PTE疑诊：出现上述症状、体征， 有危险因素和不明呼吸困难、胸痛、晕厥和休克；非对称下肢肿胀疼痛。1动脉血气分析： PaO2PCO2P(A-a)O2 2ECG:窦速，V1-V4T波倒和ST异常、SQT, RBB电轴右偏，顺钟向转位等。3X线胸片：肺A阻塞征、肺高压征右心扩大征、肺组织继发改变。4 超声心动图： 对除外心梗、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞有价值。 如发现右心负荷过重,室壁运动减弱,且多普勒显示肺动脉高压,将提示或高度怀疑PE。有血流动力学改变的PE典型征象包括：右心室和（或）右心房扩大、室间隔左移和运动异常、肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快(3-3.5m/s)、下腔静

9、脉扩张吸气不萎陷。 最近有报道右心室局部室壁收缩运动异常被认为是诊断急性PE的特异征象。若发现右室右房有血栓结合临床表现可诊断。5D-二聚体：有排除诊断价值 ，500 u g/L可排除。诊断Figure 3.This color-flow Doppler ultrasound shows a vein with a no compressible filling defect (arrow) consistent with deep-vein thrombosis. (Courtesy, Michael W. Peterson, MD, and Virtual Hospital ) Compr

10、essible ultrasound诊断（二）PTE疑诊的进一步确诊：临床表现和初步检查提示PTE时，以下检查一项阳性即可诊断。1放射性核素肺通气/灌注扫描2螺旋CT和电子束CT3MRI4肺动脉造影1高度可能有意义：大于2肺段灌注缺损而通气好；2接近正常；3非诊断性异常直接征象:轨道征或远端不显影；间接征象：楔型影，条带影或盘状肺不张；中心肺动脉扩张远端血管消失楔形改变肺血减少溶栓前（正）溶栓前（侧）溶栓3周后（正）溶栓3周后（侧）溶栓9周后（正）溶栓9周后（侧）诊断（三）PTE的求因： 寻找DVT的证据：体检、静脉超声、核素或CT静脉造影(CTV）MRI静脉造影(MRV),肢体阻抗容积图（I

11、PG）. 易栓倾向检查：40岁易栓症相关检查，50岁复发性PTE或有突出VTE家族史考虑易栓症可能。原因不明的PTE作隐源性肿瘤的筛查鉴别诊断1冠心病（ECG,心肌酶,冠脉造影缺血）2肺炎3原发性肺动脉高压(与CTEPH鉴别)4主动脉夹层（BP高，疼痛剧烈，胸片CT和超声)5胸腔积液(结核、炎症、肿瘤和心衰)6其他晕厥（迷走反射.脑血管性和心律失常）7其他原因的休克（心源性、低血容量、过敏性、血容量重分布）Figure 1. Multiple segmental or greater perfusion defects shown at the right apex, the right ba

12、se anterior, and the right base posterior. (Courtesy, Michael W. Peterson, MD, and Virtual Hospital)右后斜右后斜 左后斜左后斜 PTE的临床分型一、急性肺血栓栓塞症1大面积PTE： 低血压和休克为主要表现(SP20mmHg活动后30mmHg；超声显示右室壁增厚符合慢性肺心病诊断标准。PTE的临床分型肺栓塞的治疗1一般处理和呼吸循环支持（1）严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图和血气，绝对卧床；大便通畅；避免用力；适当镇静止痛、镇咳。（2）吸氧（3）抗休克（4）液体负荷量180mmHg,dp1

13、10mmHg）;近期心肺复苏；plt100109/L;妊娠 ；细菌心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病。对致命性大面积PTE上述绝对禁忌症应为相对禁忌症。溶栓的禁忌症：肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗（3）抗凝治疗: 临床疑诊PTE即可肝素治疗：先测定APTT/PT/血常规排除禁忌症：活动性出血、凝血障碍、未控制严重高血压。对于确诊PTE则大部分禁忌症为相对禁忌症。1普通肝素：30005000IU或80IU/kg静注，继之18IU/(kg.h)持续静滴。开始24h内每46h测定APTT大于对照1.52.5倍。然后每天测一次。皮下注射；静注负荷量30005000IU后250IU/kg.q12

14、h复查 plt 当降低30以上停用。六 肺栓塞的治疗（3）抗凝治疗:2 2低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）：）： 根据体重不需监测根据体重不需监测APTT.APTT.肝素或低分子肝素应用至少肝素或低分子肝素应用至少5 5天，大面积天，大面积PTE/PTE/髂股静脉血栓肝素至少髂股静脉血栓肝素至少1010天以上。天以上。3 3华法林华法林: : 在肝素治疗后在肝素治疗后1 13 3天开始加服华法林，并与天开始加服华法林，并与肝素重叠肝素重叠4 45 5天天，连续，连续2 2天测定天测定INRINR达到达到2.52.5或或PTPT延长致正常的延长致正常的1.51.52.52.5倍时，可以单独服用华法林。疗程至少倍时，可以单独服用华法林。疗程至少3 36 6个月个月，复，复发性发性VTEVTE并肺心病或长期有危险因素可达并肺心病或长期有危险因素可达1212月甚至终生。月甚至终生。禁忌禁忌：妊娠前：妊娠前3 3月后最后月后最后6 6周禁忌用，育龄妇女注意避孕。周禁忌用，育龄妇女注意避孕。六 肺栓塞的治疗（4）肺动脉血栓摘除术:风险大死亡率高，仅适合积极内科治疗无效，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE或右溶栓禁忌症。（5