园林绿化企业三类人员安全生产考核合格证申请表

1、园林绿化企业三类人员安全生产考核合格证申请表姓 名性 别照片身份证号出生年月毕业院校职 务学历及所学专业职 称工作单位联系电话参加工作时 间安全管理工作时间岗位类别项目经理等 级安全培训考试合格证编 号安全培训考试合格证有效期主要管理业 绩个人安全管理能力自我鉴定申请人签名或签章 年 月 日 企业法定代表人对申请人安全管理能力的评 价 单 位（章） 年 月 日各省辖市城市园林绿化行政主管部门意见负责人（签字） 单 位（章） 年 月 日附件2园林绿化企业三类人员安全生产考核合格证延期申请表姓 名身份证号性 别证书编号人员类别证 书有效期单位名称接受企业年度安全生产教育培训情况（培训内容及学时）履

2、行安全生产职责情况（包括是否发生生产安全事故、受处罚和通报及不良行为记录等情况）所在企业意见 负责人（签字） 单 位（章） 年 月 日省辖市城市园林绿化行政主管部门意见负责人（签字） 单 位（章）年 月 日省住房和城乡建设厅意见单 位（章）年 月 日注：1人员类别：主要负责人、项目负责人、专职安全员；2本表各栏目情况均应如实认真填写；3照片为一寸彩色无冠近照。附件3园林绿化企业三类人员安全生产考核合格证书（延期）申请汇总表申请单位（盖章）： 申请日期： 年 月 日序号姓 名性别身份证号人员类别职务工作单位新申报/延期安全生产考核合格证书编号发证时间备注备注: 1本页不够可另加附页；2. 人员类

3、别：主要负责人、项目负责人、专职安全员；3新申报/延期：按所申请的情况填报新申请或延期。 附件4园林绿化安全生产许可证申请表申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：园林绿化安全生产许可证申请表企业名称：填报日期： 年月日河南省住房和城乡建设厅制填 表 说 明一、本表用于城市园林绿化企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第六部分由企业填写。第六部分填写企业在安全生产证书有效期内安全生产有关情况。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项

4、填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、企业在申请时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原件。 企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的园林绿化安全生产许可证申请表及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请园林绿化安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受城市园林绿化行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： （企业公章）（签名） 年 月 日 一、企业基本情况企业名称注册

5、地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数安全生产许可证证书编号证书有效期资质类别及等级主项资质增项资质资质证书编号二、企业主要负责人简况法定代表人姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经 理姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况序号姓 名级别专 业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书

6、编号证书有效期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓 名专 业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、企业安全生产情况遵守安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况受表彰情况生产安全事故情况受处罚情况七、安全生产许可证审批情况申报企业所属省辖市城市园林绿化行政主管部门意见安全生产许可证

7、颁发管理机关审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围园林绿化附件5园林绿化安全生产许可证延期申请表申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：园林绿化安全生产许可证延期申请表企业名称：填报日期： 年月日河南省住房和城乡建设厅制填 表 说 明一、本表用于城市园林绿化企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第六部分由企业填写。第六部分填写企

8、业在安全生产证书有效期内安全生产有关情况。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、企业在申请时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原件。 企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的园林绿化安全生产许可证延期申请表及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请园林绿化安全生产许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受城市园林绿化行政主管部门及其他

9、有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： （企业公章） （签名） 年 月 日 一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数安全生产许可证证书编号证书有效期资质类别及等级主项资质增项资质资质证书编号二、企业主要负责人简况法定代表人姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经 理姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考

10、核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况序号姓 名级别专 业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓 名专 业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓 名工 种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、企业安全生产情况遵守安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况受表彰情况生产安全事故情况受处罚情况七、安全生产许可证审批情况申报企业所属省辖市城市园林绿化行政主管部门意见安全生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围园林绿化附件6无需复核安全生产条件企业安全生产许可证延期汇总表市