中医内科学关格

1、中医内科学关格第一页，共47页。概 述第二页，共47页。脾肾虚衰，气化不利，而致浊邪内蕴的一类病症。临床以小便不利与呕吐小便不利与呕吐并见为特点。多见于水肿、癃闭、淋证等的晚期，为内科重症。第三页，共47页。张仲景：小便不通与吐逆为主症称为关格。巢元方：大小便俱不通称为关格。张锐：上有吐逆，下有大小便不通称为关格。第四页，共47页。历史沿革第五页，共47页。指脉象灵枢终始篇：人迎四盛，且大且数，名曰溢阳，溢阳为外格。脉口四盛，且大且数者，名曰溢阴，溢阴为内关，内关不通，死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，名曰关格。第六页，共47页。指病理灵枢脉度篇：阴气太盛，则阳气弗能荣也，故曰关。阳气太盛，

2、则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱虚，不能相荣，阴阳俱虚，不能相荣，故曰关格。故曰关格。第七页，共47页。巢元方 关格则阴阳气否，结于腹内，腹胀，气不行于大小肠，故关格而大小便不通也。又风邪在三焦，三焦约者，则小肠痛内闭，大小便不通。 为后世通腹泄浊法的运用奠定了基础。第八页，共47页。孙思邈病机：中焦实热闭塞。 下焦热结。治疗：应 “开关格，通隔绝” ， 用大黄泄热汤， 首个应用大黄通腑邪浊治疗关格。第九页，共47页。 张锐 主证： 关格病上有吐逆，下有大小便 不通。 张景岳张景岳 病因：酒色伤肾，情欲伤精。 病机：真阴败竭，元海无根。第十页，共47页。清、何廉臣症候：头痛而晕，视力蒙胧，耳鸣耳

3、聋， 恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝 发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人 事，循衣摸床摄空。病机：溺毒入血，血毒上脑。第十一页，共47页。范 围第十二页，共47页。急性肾功能衰竭原因：肾前性：失血、休克、创伤等。肾 性：药物：氨基甙类、其他抗生素。 毒物：鱼胆、毒蕈、 感染：败血症、出血热等。肾后性：梗阻：前列腺肥大、肿瘤等。第十三页，共47页。慢性肾功能衰竭原发性：各种原发性肾小球疾病： IgA 病、膜性肾病等。继发性：糖尿病、高血压、 狼疮肾、紫癜肾、 肿瘤性肾损伤、药物性(抗菌素、化疗) 肾盂肾炎、尿路结石第十四页，共47页。病因病机第十五页，共47页。一病因水肿、淋证、癃闭、消渴、感冒、血

4、证、哮证、积聚、鼓胀、痹证等。第十六页，共47页。二病机脾肾亏虚，浊邪壅塞各种疾病各种疾病脾肾阳虚，气不化精，阳不化水，内生水浊脾肾阳虚，气不化精，阳不化水，内生水浊壅塞三焦，泛滥五脏壅塞三焦，泛滥五脏第十七页，共47页。二病机阳损及阴，浊邪泛滥肝肾阴虚肝肾阴虚，虚风内动浊邪内盛，蒙蔽心窍浊邪内盛，蒙蔽心窍痰浊化热，热入血分痰浊化热，热入血分痰浊壅肺痰浊壅肺浊邪上逆，恶心呕吐浊邪上逆，恶心呕吐气化不利，少尿无尿气化不利，少尿无尿壅塞三焦壅塞三焦泛滥五脏泛滥五脏第十八页，共47页。辨证论治第十九页，共47页。辨脾肾虚损的程度 较轻 较重病机：脾阳虚为主 脾肾阳虚症候：呕吐频繁 尿少尿闭 面白神疲

5、 面黑浮肿 乏力纳呆 形寒水肿预后：治疗效好 治疗效差第二十页，共47页。辨浊邪性质寒湿 湿热呕吐稀涎色白 呕吐秽浊色黄大便溏薄 大便干结苔白腻 苔黄腻呕吐纳呆，口中尿臭，小便短少，大便不通或溏薄呕吐纳呆，口中尿臭，小便短少，大便不通或溏薄第二十一页，共47页。 是否累及他脏肝风内动：手足抽搐内陷心包：神昏谵语痰浊壅肺：咳嗽气急 面白唇淡 腹泻不止 心悸心慌第二十二页，共47页。辅助检查肾功能：肌酐、尿素氮、尿酸、 Ccr 尿渗、24h尿蛋白血清电解质：钠、钾、氯、CO2-CP血常规：RBC、HbB超：双肾大小肝功：白蛋白其他：血压第二十三页，共47页。类证鉴别第二十四页，共47页。关格与癃闭

6、关格 癃闭必有呕吐 无呕吐多种病因所致 可导致关格尿量减少，尿无疼痛尿量减少，尿无疼痛第二十五页，共47页。关格与走哺 关格 走哺 病机：脾肾阳虚 实热壅滞肠道主症：呕吐伴小便不通 呕吐伴大便不通呕物：饮食痰涎 先饮食痰涎， 后胆汁粪便伴随症：多种多样 腹痛为主呕呕 吐吐 饮饮 食食 痰痰 涎涎第二十六页，共47页。治疗原则第二十七页，共47页。 攻补兼施，标本兼顾扶正：补益脾肾祛邪：降浊，即通利大便 化浊，即化痰祛湿第二十八页，共47页。内服外治内服：汤药、成药外治：灌肠、药浴、针灸、理疗等。第二十九页，共47页。 分型论治第三十页，共47页。本证 累及他脏脾肾亏虚，湿热内蕴脾肾阳虚，寒湿内

7、蕴肝肾阴虚，肝风内动脾肾阳虚，痰浊壅肺肾病及心，邪陷心包第三十一页，共47页。一脾肾亏虚，湿热内蕴主症：尿少，恶心呕吐。尿色黄赤。伴随症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，腰酸 膝软，头痛寐差。苔脉：苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。治法：健脾益肾，清热化浊。处方：无比山药丸合黄连温胆汤。加减：尿少加滋肾通关丸。第三十二页，共47页。脾肾阳虚，寒湿内盛主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清。伴随症：上述症+形寒，肢冷，便溏。苔脉：苔白滑，脉沉细。治法：温补脾肾，化湿降浊。处方：温脾汤合吴茱萸汤。加减：嗜睡，神昏加石菖蒲、郁金、远志。第三十三页，共47页。肝肾阴虚，肝风内动主症：同上。+手足抽搦，甚则抽搐。伴

8、随症：头痛头晕，目眩。 牙宣鼻衄(共症)苔脉：苔黄腻焦黑而干，脉弦细数。治法：滋补肝肾，平肝熄风。处方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤。加减：大便秘结，加生大黄。第三十四页，共47页。脾肾阳虚，痰浊壅肺主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清。 咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不能平卧。伴随症：形寒肢冷，汗出不止，肌肤甲错。苔脉：苔薄舌淡，脉沉细。治法：健脾渗湿，温化痰饮。处方：苓桂术甘汤加减。加减：兼风寒，合用小青龙汤。第三十五页，共47页。肾病及心，邪陷心包主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。 心悸胸闷，心前区痛。 嗜睡、神昏谵语。伴随症：形寒肢冷，肌肤甲错。苔脉：苔白腻，脉沉缓。治法：豁痰降浊，辛温开窍。处方：涤痰汤合

9、苏合香丸。加减：痰热壅盛改用安宫牛黄丸。第三十六页，共47页。症候分析关格主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。 肝风内动： 痰浊壅肺： 邪陷心包：伴随症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，腰酸膝软， 头痛头晕，寐差。 形寒，肢冷，便溏。 牙宣鼻衄，肌肤甲错。 各各型型主主症症手足抽搦，甚则抽搐。手足抽搦，甚则抽搐。咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不能平卧。咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不能平卧。心悸胸闷，心前区痛。心悸胸闷，心前区痛。嗜睡、神昏谵语。嗜睡、神昏谵语。第三十七页，共47页。其他治法灌肠：附子、黄芪、党参、太子参、 生大黄、 生龙牡、 六月雪、蒲公英、败酱草、 丹参、红花、当归、 第三十八页，共47页。其他

10、治法药浴：附子、大黄、党参、黄芪、泽泻、 茯苓、地骨皮。 桂枝50、地肤子200、当归100、大 黄粉100、苏打粉250第三十九页，共47页。转 归第四十页，共47页。肌酐走势图首先理解关格的肾功能状态一带病延年：第四十一页，共47页。一带病延年，长期治疗。二命门衰竭。 换一种生活方式： 血液净化：血液透析 腹膜透析第四十二页，共47页。预防与护理第四十三页，共47页。预防1 积极治疗原发病(水肿、淋证、癃闭、消渴等) 及各种病况(见范围)2 积极治疗导致肾损害疾病的普通疾病：感冒、 慢性咽喉炎、慢性胃肠炎、皮肤感染、哮喘等。3 避免滥用药物（某些中草药、补药），慎用肾 毒性药物(氨基甙类、止痛剂、化疗药物)。第四十四页，共47页。急性肾功能衰竭原因：肾前性：失血、休克、创伤等。肾 性：药物：氨基甙类、其他抗生素。 毒物：鱼胆 感染：败血症、出血热等。肾后性：梗阻：前列腺肥大、肿瘤等。第四十五页，共47页。慢性肾功能衰竭原发性：各